Hemiparese sinistra tipe spastik + parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral

By: Ferda Puspalina, S. Ked 70.2008.048

Pembimbing: dr. Budiman J. Sp.S

Status Penderita
IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Ny. Z : 67 tahun : Perempuan : Jl. K. H. Azhari, kel. 5 Ulu, Palembang MRS Tanggal : 21 Juni 2013

 ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSUD Palembang BARI karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba. 1 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang menjemur pakaian tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai penurunan keasadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada.

Gangguan rasa pada sisi yang lemah tidak ada. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiran secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar dan sesak napas.

Riwayat hipertensi ada sejak satu tahun yang lau, namun tidak terkontrol. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal Penyakit seperti ini dialami penderita untuk pertama kalinya

Tinjauan Literatur

Joint National Committee 7 (2003), hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih,

PEMERIKSAAN FISIK (21 Juni 2013)

Status internus
Kesadaran:E4M6V5 TD: 190/110 mmHg; N: 84 x/m; RR: 22 x/m; T: 36,8C Jantung: S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Hepar&Lien: tidak teraba membesar

Cont,,
Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Ekspresi Muka Kontak Psikis
: Kooperatif : Ada : Wajar : Ada

Status Neurologikus
Kepala
Bentuk: Brachiocephali Ukuran: Normocephali Simetris

Leher
Sikap: Lurus Torticolis: Tidak ada Kaku kuduk: Tidak ada Deformitas: Tidak ada Tumor: Tidak ada P. Darah: Tidak ada pelebaran

Syaraf-syaraf Otak
N. Olfaktorius
Penciuman Anosmia Hyposmia Paraosmia N. Opticus Visus Anopsia Hemianopsia Fundus oculi

Kanan
Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kanan 6/60 Tidak ada Tidak ada Tidak diperiksa

Kiri
Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri 6/60 Tidak ada Tidak ada Tidak diperiksa

Cont,,
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjuge Gerakan bola mata Tidak ada simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ke segala arah Kiri Tidak ada simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ke segala arah

Cont,,
Pupil Bentuk Diameter Iso/Anisokor Midriasis/Miosis Refleks cahaya Tidak ada Bulat 3 mm Isokor Tidak ada Bulat 3 mm

Langsung
Konsensuil Akomodasi Argyl robertson

Ada
Ada Ada Tidak ada

Ada
Ada Ada Tidak ada

Cont,,
N.Trigeminus
Kanan Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea Sensorik Dahi Pipi Dagu Normal Normal Normal Normal Normal Normal Baik Kuat Tidak ada Baik Kuat Kiri

Cont,,
N.Facialis
Kanan Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk muka Istirahat Bicara/bersiul Asimetris Asimetris Tidak ada kelainan Simetris Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada Kiri

Asimetris Datar

Cont,,
N. Cochlearis
Kanan Suara bisikan Detik arloji Test Weber Test Rinne Terdengar Terdengar Kiri Terdengar Terdengar

Tidak dilakukan penilaian Tidak dilakukan penilaian

Cont,,
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan Arcus pharynx Uvula Gg. Menelan Suara bicara Simetris Ditengah Tidak ada Tidak ada kelainan Kiri

Denyut jantung

Reguler

Cont,,
N. Accessorius
Kanan Mengangkat bahu Memutar kepala Kuat Kiri Belum bisa dinilai

Tidak ada hambatan

Cont,,
N. Hypoglossus

Kiri Menjulurkan lidah Fasikulasi Deviasi ke kiri Tidak ada

Kanan

Atrofi papil lidah Dysatria

Tidak ada Ada

Fungsi Motorik
Lengan Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Kanan Cukup 5 Normal Kiri Kurang 1 Meningkat

Biceps
Triceps Periost radius Periost ulna

Normal
Normal Normal Normal

Meningkat
Meningkat Meningkat Meningkat

Refleks patologis
Hoffman Trommer Trofik Tidak ada Eutrofi Tidak ada

Cont,,
Tungkai Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kanan Cukup 5 Normal Kiri Kurang 1 Meningkat

Paha Kaki Refleks fisiologis KPR APR

Normal Normal

Meningkat Meningkat

Cont,,
Refleks patologis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel bechtereyev Refleks kulit perut

Tidak ada kelainan

 Fungsi Sensorik Tidak ada Kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ada

Gerakan Abnormal : Tidak Ada

Fungsi Vegetatif : Tidak Ada Kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada Kelainan

Gait dan Keseimbangan : Belum Bisa Dinilai

LABORATORIUM
Hb 11,9 g/dl 12-14

Leukosit
Trombosit Hematokrit Diff Count Kolesterol Ureum Creatinin Na K BSS

8.700
227.000 34 0/2/3/73/20/3 174 49 1,05 138 2,90 118

/ul
/ul %

5000-10000
150.000-400.000 37 43 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/dl

<200 20-40 0,6-1,1 135-155 3,6-6,5 < 180

Mmol/dl
mg/dl

URINE : tidak diperiksa FAECES : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBRO SPINALIS : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS : tidak diperiksa

DIAGNOSIS

DK

Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N. VII dan N. XII sinistra tipe sentral

DT
DE

Kapsula interna

Thrombosis Cerebri

PENATALAKSANAAN
Perawatan Bed rest Diet bubur
Medikamentosa IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj.Citicolin 2x500 mg/iv Inj.ranitidin 2 x 50 mg Amlodipin 1x10 mg tablet NeurodeX 1 x 1 tab

Follow up CLICK HERE!!!

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

DISKUSI

Diagnosis Banding Topik

1. Lesi di subkorteks hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:

cerebri dextra, gejalanya:

Defisit sinistra) Afasia motorik murni Tidak ada afasia motorik murni motorik (hemiparese Hemiparese sinistra tipe spastik

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium dextra dapat disingkirkan.

2. Lesi di korteks hemisferium cerebri

dextra , gejalanya: Defisit motorik (hemiparese sinistra) Gejala iritatif Parese n. VII dan/atau n. XII Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese sinistra tipe spastik Tidak ada kejang Parese n. VII dan n. XII sinistra sentral Kelemahan lengan dan tungkai kiri tsama berat

Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh

Tidak ada kelainan

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dextra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium dextra,gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica Parese nervus VII Parese nervus XII Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese sinistra tipe spastik Parese n.VII sinistra sentral Parese n.XII sinistra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna belum dapat disingkirkan

Diagnosis Banding Etiologi

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Didahului sakit kepala, mual dan

Muntah - Riwayat hipertensi

- Terjadi saat istirahat - Didahului sakit kepala, tapi tanpa

disertai muntah dan mual - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan

gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

- - Tidak ada kehilangan

kesadaran
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas

- Terjadi saat istirahat

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri,
gejalanya: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat

Pada penderita ditemukan

gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat istirahat

(berbaring)
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan

Diagnosis Topik : Kapsula interna

Diagnosis Etiologi : Thrombosis cerebri

 Skor Stroke Siriraj: SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) (3 x 0) 12 : 0 + 0 + 0 + 12 0 12 :0 Kesimpulan : Non hemorragic cerebri

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI

 DEFINISI:

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.

 Epidemiologi Penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian 10% di dunia. Di indonesia, 500.000rb penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total

KLASIFIKASI
Manifestasi Klinik Kausal
TIA RIND SIE Complete Trombotik Emboli

FAKTOR RESIKO
FR. Tidak dapat dimodifikasi
Umur Jenis kelamin Ras/etnis Riwayat keluarga

FR. Dapat dimodifikasi

Hipertensi DM Obesitas Hiperkolesterelemia Merokok, alkohol, penyalahgunaan obat

DIAGNOSIS
PENEMUAN KLINIS

PEM. TAMBAHAN

SISTEM SKOR (SIRIRAJ & GAJAH MADA)

Sistem skoring gajah mada

Siriraj stroke skor

Patofisiologi

PENATALAKSANAAN
Hiperakut: O2, Cairan kristaloid, pem. CTscan, EKG, foto toraks,lab.

Akut: Breathing, Brain, Blood, Bowel, Bladder Pasca akut Obat-obatan dan rehabilitasi

Komplikasi
1. komplikasi dini 2. Komplikasi jangka panjang

Prognosis

75% penderita stroke tidak dapat bekerja kembali. 30-50% penderita stoke mengalami depresi post-stroke Emosi yang labil dapat terjadi sebanyak 20% pada penderita stroke. Prognosis lebih buruk pada pasien dengan kegagalan jantung kongestif dan penyakit jantung koroner.

Pencegahan
Pencegahan primordial (sebelum ada faktor
risiko)

Pencegahan primer (setelah ada faktor risiko)

Pencegahan sekunder Pencegahan tertier

Daftar pustaka
Chusid, JG 1993. Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional, cetakan ke empat, Gajah Mada University Press, Yogyakarta. Feigin, V, 2006. Stroke , Bhuana Ilmu Populer Jakarta. Snell, RS. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6 : alih bahasa Lilianan Sugiharto. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Indonesia. Feigin, V. 2006. Stroke panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke. Jakarta: PT. Bhuana ilmu populer.

 Terima kasih