SISTEM IMUN Jumlah leukosit darah pada saat masa kehamilan mengalami peningkatan yang progresif sekitar 6000/mm3

menjadi 9000-11.000/mm3.(89,102) Kenaikan ini jelas mencerminkan peningkatan pula pada sel polimorfonuklear.(88,89,102). Kebanyakan pada wanita hamil munculnya bentuk-bentuk granulosit yang belum matang (mielosit dan metamielosit).(88) tingkat sel yang belum matang tersebut akan mengalami penurunan pada bulan ke 2 terakhir pada masa kehamilan.(88) limfosit, eosinofil dan basofil mengalami penurunan selama kehamilan sedangkan monosit tidak mengalami perubahan pada masa kehamilan. (88,89,102) selama persalinan jumlah leukosit yang awal masa kehamilan sudah meningkat mengalami peningkatan menjadi sekitar 13.000/mm3(89) dan meningkat lagi hingga 15.000/mm3 pada hari pertama setelah melahirkan, sedangkan jumlah tersebut akan mengalami penuruan pada masa nifas yaitu menjadi rata-rata 9250/mm3 pada hari keenam setelah melahirkan.(110) Fungsi leukosit polimorfonuklear terganggu selama kehamilan, contonya oleh depresi netrofil chemotaxis dan adherence (115). Hal ini dapat menjelaskan selama kehamilan terjadi peningkatan kajidian infeksi dan penuruna nkesadaran pada beberapa wanita hamil dengan gejala penyerta seperti penyakit autoimmun (misalkan Rhematoid artrhitis), namun pada masa kehamilan tidak berhubungan adanya penekanan produksi autoantibody (116). Meskipun konsentrasi serum imunoglobulin A, G, dan M tidak berubah selama kehamilan, 92 titer antibodi humorol mengalami penuruna pada virus tertentu ( herpes simplex, measles, influenza A). (116)

SISTEM GASTROINTESTINAL
Anatomi, tekanan barrier, dan pyrosis Selama kehamilan Perut berpindah keatas menuju sisi kiri diafragma, dan porosnya terputar vertikel sekitar 45 derajat ke kanan dari posisi normal, perubahan posisi perut yang berpindah pada segmen intraabdominal yaitu esofagus kedalam dada pada kebanykan wanita hamil. Hal ini menyebabkan penurunan tonus esofagus area bertekanan tinggi (LEHPZ), yang biasanya mencegah refluks isi lambung, penurunan tonus tersebut biasanya menyertai peningkatan tekanan intra gastrik (IGP) 8.(120) progestin juga dapat menyebabkan relaksasi dari LEHPZ.(121) IGP mengalami peningkatan selama trimester terakhir kehamilan. Jadi heartburn (Pyrosis) sering terjadi pada ibu hamil akibat dari penurunan tekanan barier

(LEHPZ dikurang IGP). Insiden pyrosis meningkat pada usia kehamilan dari 22 % pada trimester pertama, 39% pada trimester kedua dan 72% pada trimester ketiga. (122) hal ini sesuai dengan paritas dan berbanding terbalik dengan usia ibu, dan tidak dipengaruhi ras, indeks massa tubuh sebelum kehamilan, atau kenaikan berat badan selama kehamilan.

MOTILITAS GASTROINTESTINAL DAN SEKRESI Proses pengosongan lambung dari bahan cair dan padat tidak berubah setiap saat selama kehamilan (tabel 2-7), hal imi telah dibuktikan dalam studi yang mengukur penyerapan orally administered paracetamol dan dalam studi yang dinilai pengosongan makanan dengan uji radiografi dan ultrasonografi (125) dan dye-dilusi techniques (127), epigastrium impedance (128) dan tomografi potensial juga diterapkan (129). Pengukuran dalam studi yang menunjukkan pengosongan lambung tertunda selama tremister pertama (130) mungkin telah dipengaruhi oleh prosedur pembedahan akibat kehamilan. Pristaltik esofagus dan waktu transit di usus melambat selama kehamilan. (126,132,133), efek pada motilitas dikaitkan dengan penghambatan aktifitas kontraktil gastrointestinal oleh progesteron, namun, ini mungkin juga merupakan aksi yang menghasilkan efek negatif dari progesteron pada konsentrasi plasma motilin, yang mnurun selama kehamilan (126). Studi sekresi asam lambung selama kehamilan menunjukkan hasil yang bertentangan. Awal kerja menunjukkan bahwa sekresi asam lambung basal baik dan maksimal jatuh pada pertengahan kehamilan mencapai usia kehamilan 20-30 minggu (134). Namun, van thiel et al (135) bahwa tidak adanya perbedaan dalam sekresi asam lambung ibu hamil pada tiap trimester kehamilan, dan pada minggu 1-4 postpartum, meskipun plasma secara signifikan mengurangi tingkat gastrin selama trimester pertama jika dibandingkan pada waktu postpartum. Sebuah studi menunjukkan bahwa dari 11 wanita hamil yang mempunyai gejala

dispepsia ringan tidak menunjukkan perubahan kadar plasma gastrin pada trimester pertama dan ketiga juga pada wanita setelah menjalani pasca persalinan 4-6 bulan (126) juga tidak ada perbedaan dalam tingkat keasaman lambung (diukur dengan menggunakan teknik radiotelemetry) terlihat pada wanita hamil trimester ketiga yang dibandingkan dengan wanita tidak hamil.(136) Hal ini memungkinkan bahwa perbedaan kadar plasma gastrin dan sekresi asam lambung selama kehamilan sangat kecil mungkin tidak ada sama sekali. Penyakit ulcus peptikum sangat jarang terjadi pada wanita hamil dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, tapi ini mungkin benar untuk alasan yang terkait dengan perubahan keasaman lambung seperti, 1. Peningkatan plasma histamin, 2. Penurunan kekebalan/ inflamasi respon terhadap h.pylory kolonisasi, 3. Menghindari paparan faktor ulcerogenic seperti merokok,alkohol, dan obat NSAID selama kehamilan. (137) Beberapa peniliti melaporkan hasil aspirasi isi lambung pada pasien hamil yang sedang mengalami operasi elektif (138,142) dan juga yang menjalani operasi sectio saesare (145,148) diantara pasien yang tidak menerima pengobatan pra operasi akan mengubah volume lambung atau PH lambung sekitar 80% dari individu-individu dalam setiap kelompok (hamil dan tidak hamil) memiliki PH lambung 2,5 atau kurang, sekitar 50% memiliki volume lambung lebih dari 25 ml atau lebih, dan 40% sampai 50% memiliki PH yang rendah dan volume lambung yang kurang dari 25 ml. Sebuah penelitian juga menunjukkan kehamilan rata2 15 minggu menunjukkan hasil yang sama.

FUNGSI GASTRIK SELAMA PERSALINAN Pengosongan lambung diperlambat selama persalinan, seperti yang ditunjukkan tes pengosongan makanan oleh pencitraan sonografi (149,125,127) dan tingkat penyerapan paracetamol oral (150), pengukuran langsung menunjukkan bahwa rata-rata volume lambung meningkat (143), namun volume lambung postpartum tidak berbeda pada saat masa nifas yang mengkonsumsi air dalam masa persalinan dibandingkan dengan beberapa wanita yang mengkonsumsi minuman isotonik yang terdiri dari karbohidrat dan campuran elektrolit (15) sekeresi asam lambung dapat menurun selama persalinan, karena hanya 25% saat persalinan memiliki PH 2,5 atau kurang (152)

EFEK ANALGESIA DALAM FUNGSI GASTRIK SELAMA PERSALINAN Bila dibandingkan pada proses kehamilan wanita yang tidak menerima dan yang menerima analgesia opioid IM selama persalinan menunjukkan adanya gangguan pada proses pengosongan lambung, opioid IM juga mengurangi bunyi dari LEHPZ.(154) Epidural analgesia menggunakan lokal anestetik tidak menunda pengosongan lambung selama persalinan, (153) hasil yang konsisten dengan hasil dari studi pada pasien pasca operasi dan relawan hamil. Epidural fentanyl, diberikan di bolus dengan dosis 100 Hg secara signifikan menunda proses pengosongan lambung selama persalinan (157) dan sesudah bedah sesar, walaupun 50 Hg bolus mungkin tidak memiliki efek, dosis 25 g dari intrahecal fenthanil juga menghambat pengosongan lambung selama persalinan (159). Sebuah infus Epidural fenthanyl (2,5 Hg/ml dengan 0.0625 % bupivacaine), tanpa bolus fentanyl, tidak mengubah pengosongan lambung selama persalinan (160). 4 mg dosis dari epidural morphine diberikan untuk relawan yang hamil juga telah terbukti dapat menghambat pengosongan lambung dan untuk memiliki efek yang lebih besar dari dosis yang sama diberikan IM.

FUNGSI GASTRIC SELAMA MASA NIFAS

Pengosongan lambung tertunda selama periode postpartum awal yaitu 16 jam, tapi diliuar 18 jam postpartum hal ini sebanding dengan wanita hamil liaht tabel (2-7), volume lambung dan PH sama seperti wanita puasa yang lebih dari 18 jam postpartum dan pada individu yang telah hamil dan tanpa asupan oral sebelum operasi elektif.

HATI DAN KANDUNG EMPEDU

Ukuran hati, morfologi dan aliran darah tidak berubah selama kehamilan walaupun hati berpindah keatas posterior dan sebelah kanan selama kehamilan. Serum bilirubin, alanine aminotrans ferase (ALT,SGPT), Aspartate aminotransferase (AST,SGOT) dan lactic dehydrogenase meningkat ke batas atas dari kisaran normal selama kehamilan.(166-167) Aktivitas fosfatase alkalin keseluruhan meningkat 2x lipat ke 4x lipat, kebanyakan produksi dari plasenta hanya meningkat kecil dari sumber hati.(166) Pengeluaran sulfobromopbthalien ke dalam empedu berkurang, sedangkan hati ekstraksi dan retensi senyawa ini meningkat.

Volume puasa dan sisa kantong empedu meningkat tajam selama trimester kedua dan ketiga, dan tingkat pengosongan kandung empedu menjadi lambat. Empedu cenderung berkonsentrasi sehingga kehamilan merupakan faktor predisposisi pembentukan batu empedu.

GINJAL
Ginjal membesar selama kehamilan dan kembali kedalam bentuk semula 6 bulan pascapersalinan. Ureter dan pelvis ginjal melebar pada akhir trimester pertama sebagai akibat dari perubahan hormonal (terutama pada progesteron) dan kemajuan kehamilan, efek dari obstruksi rahim. Aliran plasma ginjal meningkat sekitar 75% sampai 85% selama kehamilan, walaupun mengalami penurunan sedikit sebagai pendekatan. Karena glomerulus filtrasi rate (GFR) meningkat sekitar 50%, fraksi filtrasi menurun. Kreatinin clearance meningkat diawal kehamilan, maksimal pada akhir trimester pertama, mengalami penurunan, dan kembali seperti semula 8-12 minggu pascapersalinan (170), hasil peningkatan GFR dalam konsentrasi darah dari metabolit nitrogen. Konsentrasi urea darah nitrogen menurun 8-9 mg/dl pada akhir trimester pertama dan menetap pada level tersebut sampai seperti semula (171), konsentrasi serum kreatinin jatuh progresif 0,5 sampai 0,6 mg/dl pada akhir kehamilan (171), konsentrasi urea serum menurun selama awal trimester 2 sampai 3 mg/dl, setelah kembali seperti awal (172), rearbsorbsi tubular dari bagian ureter mengalami kenaikan selama trimester ke 3.

Kehamilan membebankan perubahan dalam kapasitas glukosa resorptive dari tubulus proksimal sehingga Semua wanita hamil menunjukkan ketinggian ekskresi glukosa atas tingkat tidak hamil yang normal. Pada wanita hamil yang memiliki toleransi glukosa normal untuk beban ekskresi glukosa meningkat dari ekskresi yang normal atau ketika tidak hamil, kira-kira setengah menunjukkan penggandaan ekskresi glukosa, sebagian besar sisanya memiliki Meningkatkan dari 3 sampai 10 kali saat hamil, dan sebagian kecil kurang dari 10% mengeluarkan sebanyak 20 kali normal.(173) hamil pola ekskresi glukosa dibangun kembali dalam pengiriman seminggu.