BED SIDE TEACHING

ULKUS KORNEA

Oleh: Aironi Irsyahma 0518011033

Preceptor : dr. Helmi Muchtar, Sp.M

SMF ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2013
1

SMF MATA RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG STATUS PASIEN I. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RSUDAM : Ny W. : 56 tahun : Perempuan : PNS : Jl. Ridwan Rais, Kedamaian : 3-1-2013/ 11:19 WIB

II. Anamnesa Keluhan utama Keluhan tambahan : Mata kiri tidak dapat melihat dan perih : Mata kiri merah, bengkak, berair dan belekan

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan mata kiri tidak dapat melihat dan perih. Keluhan tersebut disertai dengan mata yang tampak merah, membengkak dan berair. Pasien menyatakan sekitar 3 hari yang lalu mata kiri terasa seperti kemasukan debu, kemudian pasien mengucek-ngucek matanya, hingga keesokan harinya pasien merasakan mata kirinya sakit dan terjadi penurunan tajam penglihatan. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis mata dan mendapatkan obat tetes mata, kemudian disarankan untuk dirawat di RSAM. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku mengalami mata merah semenjak tiga bulan lalu, namun pasien masih dapat melihat dan tidak sesakit seperti sekarang. Pasien pernah dioperasi katarak pada kedua matanya. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini.

III. Pemeriksaan Fisik a. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan : Tampak sakit sedang : Composmentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit

b. Status Generalis Kepala Bentuk Mata Hidung Telinga Mulut : Normocephalic : Status Oftalmologis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Thoraks Jantung Paru : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Abdomen Hepar Lien : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak ada kelainan

Ekstremitas

c. Status Oftalmologis

OCULAR DEXTRA > 3/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan eksoftalmus( -), endoftalmus (-), kedudukaan normal Tumbuh teratur Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tenang Tenang Tenang Anikterik Jernih Sedang Gambaran kripta baik Bulat, sentral, RC + Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal per palpasi Normal
BULBUS OCULI SUPERSILIA PARESE/PARALISE PALPEBRA SUPERIOR PALPEBRA INFERIOR CONJUNCTIVA PALPEBRA CONJUNCTIVA FORNICES CONJUNCTIVA BULBI SCLERA CORNEA CAMERA OCULI ANTERIOR IRIS PUPIL LENSA FUNDUS REFLEK CORPUS VITREUM TENSION OCULI SISTEM CANALIS LACRIMALIS VISUS KOREKSI SKIASKOPI SENSUS COLORIS

OCULAR SINISTRA 1/ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan eksoftalmus( -), endoftalmus (-), kedudukaan normal Tumbuh teratur Tidak ada Oedem, Hiperemis Oedem, Hiperemis Hiperemis Hiperemis Mix injection, kemosis Anikterik Ulkus, nyeri Hipopion Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sulit dinilai Air mata mengalir

IV. Resume Pasien perempuan, usia 56 tahun, datang dengan keluhan mata kiri tidak dapat melihat dan perih. Keluhan tersebut disertai dengan mata yang tampak merah, membengkak dan berair. Pasien menyatakan sekitar 3 hari yang lalu mata kiri terasa seperti kemasukan debu, kemudian pasien mengucek-ngucek matanya, hingga keesokan harinya pasien merasakan mata kirinya sakit dan terjadi penurunan tajam penglihatan. Pasien mengaku mengalami mata merah semenjak tiga bulan lalu, namun pasien masih dapat melihat dan tidak sesakit seperti sekarang. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis mata dan mendapatkan obat tetes mata, kemudian disarankan untuk dirawat di RSAM. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Status present Status generalis Status oftalmologis OCULI SINISTRA VISUS PALPEBRA SUPERIOR PALPEBRA INFERIOR KONJUNGTIVA KORNEA CAMERA OCULI ANTERIOR PUPIL LENSA 1/ Oedem+, Hiperemis + Oedem+, Hiperemis + Mix injection, kemosis Ulkus, nyeri Hipopion Sulit dinilai Sulit dinilai : Dalam batas normal : Dalam batas normal

V. Pemeriksaan Anjuran Kultur bakteri, jamur, dan resistensi test Pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan KOH dan gram Slit lamp

VI. Diagnosa Banding Ulkus Kornea Ocular Sinistra Endoftalmitis Ocular Sinistra Keratitis Ocular Sinistra Glaukoma akut Ocular Sinistra

VII. Diagnosa Kerja Ulkus Kornea + Endoftalmitis Ocular Sinistra

VIII. Penatalaksanaan Medikamentosa Antibiotik Sistemik Antibiotik Topikal Analgetik Antiinflamsi Kortikosteroid Glukon KSR Air mata buatan : Ciprofloxacin 2 x 750 mg : Gentamisin 0,3% ED gtt 1 / jam : Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 : Metyl Prednison 2 x 4 mg : 2 x 250 mg : 2 x 600 mg : Cenfresh 4dd gtt I

IX. Prognosa Quo ad Vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP 10 Januari 2012 S O Nyeri pada mata kiri berkurang Mata kiri dapat melihat gerakan berbayang

KU : tampak sakit sedang Kes : composmentis TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit T : 36,3 oC

Oft

Dextra > 3/60 Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Jernih Jernih Jernih

Ocular Visus Palpebra Konjungtiva Cornea Sklera Lensa

Sinistra 1/300 Edema berkurang mix injection, ulkus, nyeri anikterik Sulit dinilai

Dx

Ulkus Kornea + Endoftalmitis Ocular Sinistra

Medikamentosa Antibiotik Sistemik Antibiotik Topikal Analgetik Antiinflamsi Glukon KSR Kortikosteroid Air mata buatan : Ciprofloxacin 2 x 750 mg : Gentamisin 0,3% ED gtt 1 / jam : Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1 : 2 x 250 mg : 2 x 600 mg : Metyl Prednison 2 x 4 mg : Cenfresh 4dd gtt I

Ocular dekstra

Ocular sinistra