STATUS PASIEN

Nama Umur Agama Bangsa Pekerjaan Pendidikan Nama Suami Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk RS Pukul

: Maulida : 20 tahun : Islam : Indonesia : pegawai swasta : SMA : M. Risma Nst : Pegawai swasta : SMA : Jln. Selambu I Amplas : 16 Juli 2013 : 14.00 WIB

Ny. M,20 Thn, G1P0A0, Selambu, Islam, Pegawai Swasta, Tn M, Islam, Pegawai Swasta datang ke RS Haji Medan pada tanggal 16 Juli 2013 pukul 14.00 wib dengan : KU Telaah : Rencana mau operasi

: Pasien baru dari poli obgyn dengan diagnosa:PG+KDR+LK+

ATERM+AH+CPD, rencana mau operasi SC tanggal 17 Juli 2013. riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), BAK(+)N, BAB(+)N

RPT RPO HPHT TTP ANC

: (-) : (-) : 04 - 10 - 2012 : 11 - 07 - 2013 : bidan 1x 1. Hamil ini

Riwayat persalinan :

Status Present : Sens TD HR RR T : Composmentis : 120 / 90 mmHg : 82 x / i : 20 x / i : 36,5 oC Anemis ikterik ::-

Syanosis : Dypsnoe : oedem :-

Status Obstetri : Abdomen : Membesar asimetris : 3 Jari bpx : kiri : kepala : (+) : (-) : 140 x / i : cervix tertutup TFU Teregang Terbawah Gerak His DJJ VT

Dx : PG+KDR+LK+ATERM+AH+CPD Therapy : IVFD RL 20 gtt/i

Lapor Supervisor : dr. Muslich P, Sp.OG Advice : - besok SC tgl 17/07/13 - Oka sudah dijadwalkan - SIO sudah diteken Hasil laboratorium tgl 16 /07/13 Hematologi Darah putih Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit 13,5 4,5 14.300 39,1 221.000 g/dl 10*5/l /l % /l

Index eritrosit MCV MCH MCHC 86,9 29,9 34,5 fL pg %

Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N. Stab N. Seg Limfosit Monosit LED 1 0 0 81 11 7 47 % % % % % % mm/jam

KIMIA KLINIK Glukosa darah Glukosa Darah Sewaktu 129 mg/dl

Hasil Laporan Operasi tgl 17 /07/13 Laporan SC a/i CPD Lahir bayi Laki-Laki, BB 3100 gr, PB 50 cm, A/S 8/9 anus (+)

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik.

Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel pada luka oprasi yang lama mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum sesuai masa kehamilan, identifikasi SBR. Plica vesicouterina digunting secara konkaf disisihkan kebawah arah blast secukupnya. kekiri dan kekanan dan

Dilakukan insisi konkaf pada SBR sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan.

Selaput Ketuban dipecahkan, kesan meconium dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 3100 gr, PB 50 cm, A/S 8/9, anus (+)

Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap..

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.

Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan benang vycril,dinding uterus dijahit lapis demi lapis secara kontinyu overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan.

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat gut lalu dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut secara simple hecting.

Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara continous dengan vycril.

Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.KU ibu post SC : baik

Instruksi Pasca Operasi Awasi vital sign ,kontraksi,dan tanda tanda pendarahan. Cek Darah Rutin 2 jam post SC, jika Hb <8 , Transfusi sesuai kebutuhan. Ivfd RL +oxitocin 10 5 5 IU 30 gtt/i Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Keterolac 1 amp / 8 jam Inj. Ditranex 1 amp / 8 jam Tramal Supp I / 8jam

Terapi

Follow Up Tgl 18/07/2013 Pkl. 05.00 WIB Status present : S : KU O : Sens TD HR RR T : Nyeri Luka Operasi : Composmentis : 140 / 80 mmHg : 82 x/i : 24 x/i : 37,8 oC Anemia ikterik sianosis Dypsnoe Oedem :::::-

Status Lokalisata : Abdomen TFU ASI L/O P/V Lochia BAK BAB Flatus A Th / : Soepel peristaltic (+) N : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat : (+) : Tertutup perban, kesan kering : (-) : (+) rubra : (+) Via kateter , 200 cc/6 jam warna kuning jernih : (-) : (+) : Post sc a/i CPD + NH1 : IVFD RL 30gtt/i Inj. Cefotaxin 1 gr/8jam Inj. Gentamycin 1 Amp/8 jam Obat oral : antasida syr Asam mefenamat Grahabion Lapor supervisor Advis : dr.Muslich P, Sp OG : pemberian terapi injeksi di lanjutkan 3x1 3x1 2x1

Follow up Tgl 19/07/2013 Pukul 05.00 WIB Status Present S : KU O : Sens TD HR RR T :: Composmentic : 130 /80 mm tig : 76x / i : 20 x /i : 36,3 oC Anemis ikterik syanosis Dypsnoe Oedem ::::::

Status Lokalisata : Abdomen TFU : soepel peristaltic (+) N : 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) kuat

Asi L/O P/V Lochia BAK BAB Flatus Dx Th /

: (+) : Tertutup perban, kesan kering : (-) : (+) rubra : (+) Via kateter : (-) : (+) : Post SC a/i CPD + NH2 : IVFD RL 30gtt/i Inj. Cefotaxin 1 gr/8jam Inj. Gentamycin 1 Amp/8 jam

R/

: aff infus & kateter Mobilisasi

Therapy oral : antasida syr Asam mefenamat Grahabion Diet : MB

3x1 3x1 2x1

Lapor supervisior : dr. Muslich P, Sp.OG

Follow up Tgl 20/07/2013 Pukul 05.00 WIB Status Present S : KU O : Sens TD HR RR T : : (-) : Composmentis : 120 /90 mmHg : 88 x / i : 20 x /i : 36,6 oC Anemis ikterik syanosis Dypsnoe Oedem :::::-

Status Lokalisata : Abdomen TFU Kontraksi : Soepel peristaltik (+) N : 2 jari bawah pusat : (+) kuat

Asi P/V Lochia L/O BAK BAB Flatus A Th /

: (+) : (-) : (+),rubra : Tertutup perban, kesan kering : (+) N : (-) : (+) : Post SC a/i CPD + NH3 : antasida syr Asam mefenamat Grahabion 3x1 3x1 2x1

R/

: GV kering , Rencana PBJ Kontrol di Poli 3 hari lagi : dr.Muslich P, Sp.OG Acc

Lapor supervisior