NON PSIKOTIK

PRESENTASI CASE BASED DISCUSSION UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat :Ny. H :26 tahun :Perempuan : Jombor Kidul RT 03/01 Jombor Jumo, Temanggung : Jawa : Islam :SLTP :Swasta : Menikah : 14 September 2012 : 5-34-84

Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Tanggal periksa RS No. CM

Alloanamnesis
Didapat data dari: Nama Usia Jenis Kelamin Alamat

:Tn. A : 39 tahun : Laki-laki : Jombor Kidul RT 03/01 Jombor Jumo, Temanggung Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : Sarjana Ekonomi Pekerjaan : Swasta Status Pernikahan : Menikah Hubungan dengan Pasien : Suami

Keluhan Utama

Pasien merasa sulit tidur

RPS
Sejak 2 bulan yang lalu pasien sering merasa sulit tidur dan nafsu makan berkurang, pasien mengaku sulit tidur dan nafsu makan berkurang sejak berhenti bekerja 5 bulan yang lalu. Selama 3 tahun terakhir pasien bekerja sebagai penyanyi di suatu even organizer. Pasien berhenti bekerja karena mengalami suatu kejadian yang dianggap memalukan bagi pasien yang tidak bisa diceritakan oleh pasien sehingga suami melarang pasien untuk kembali bekerja sebagai penyanyi.

RPS (contd)
Kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu (Juli tahun 2012) pasien sulit tidur.Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang serta cepat lelah bila beraktivitas, merasa tidak berguna. Sehingga pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Selain itu, pasien juga mengeluh sering emosi jika melihat rumah kotor dan tidak rapi. Pasien sering berulang-ulang membersihkan rumahnya. Pasien merasa terganggu dengan semua keluhan yang dirasakan 2 bulan terakhir ini. Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat di Poli Psikiatri RSJS Magelang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Psikiatri Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Medis umum Hipertensi, kejang, dan trauma kepala disangkal. NAPZA dan merokok
NAPZA Merokok : disangkal : disangkal

Riwayat kehamilan dan persalinan Riwayat masa anakanak awal (0-3 tahun)

Saat mengandung pasien, Ibu pasien tidak memiliki penyakit kehamilan. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada kelainan saat ibu mengandung pasien. Pasien lahir cukup bulan dan proses kelahiran dibantu oleh dukun beranak.

Pertumbuhan pasien pada anak anak awal mengikuti pola pertumbuhan dan perkembangan normal. Pasien mulai berbicara / mengeluarkan kata-kata lancar pada usia 15 bulan dan pasien mulai berjalan pada usia 1 tahun.

Riwayat masa anakanak tengah (3-11 tahun) Riwayat masa anakanak akhir (11-18 tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun.Prestasi sekolah cukup. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah ada masalah serius selama sekolah.Pasien memiliki banyak teman selama disekolah.

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Saat SMP dan SMA prestasi pasien cukup, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan anak remaja di lingkungan rumahnya cukup baik. Pasien mengalami menarche pada saat usia 13 tahun.

Riwayat keagamaan

Pasien beragama islam,tidak mengikuti sekte atau aliran kepercayaan tertentu.

Riwayat pendidikan

Pasien lulusan SMA. Prestasi pasien saat sekolah biasa saja, pasien tidak pernah tinggal kelas dan aktif dalam kegiatan organisasi di sekolah.

Riwayat pekerjaan

Setelah SMA pasien sehari hari hanya membantu pekerjaan rumah ibunya. Terkadang pasien bekerja sambilan sebagai penyanyi jika mendapat undangan menyanyi disuatu acara. Pada saat pasien berusia 21 tahun pasien mendapatkan pekerjaan tetap sebagai penyanyi di suatu event organizer. Namun sejak 5 bulan yang lalu pasien berhenti bekerja.

Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah sebanyak 1 kali. Pasien menikah pada usia 19 tahun. Pasien menikah dengan seorang laki-laki yang bekerja sebagai pegawai swasta.

Riwayat aktivitas sosial

Pasien tidak mengikuti kegiatan aktivitas social di ligkungan tempat tinggalnya.

Riwayat hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum baik yang pidana maupun yang perdata.

Pasien saat ini tinggal bersama suami dan dua anaknya. Anak pertama berjenis kelamin perempuan yang saat ini berusia 6 tahun. Anak kedua berjenis kelamin laki-laki yang berusia 5 bulan. Biaya hidup pasien Situasi hidup ditanggung oleh suami dan dibantu oleh pendapatan pasien sendiri. sekarang

Riwayat psikoseksual

Pasien berperilaku dan berpenampilan sebagai perempuan. Tidak ada penyimpangan seksual. Pasien mulai tertarik dengan lawan jenis saat duduk dibangku SMP.

Riwayat keluarga
Riwayat Mimpi dan Fantasi

Psikiatri : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini dan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Medis umum : Disangkal NAPZA dan merokok : Penggunaan NAPZA dan merokok disangkal.

Cita-cita ingin menjadi penyanyi terkenal

Genogram

Grafik Perjalanan Penyakit

Status mental

Fungsi Peran
5 Bulan 2 Bulan

14/09/2012

Gambaran Umum
Penampilan Tampak seorang perempuan sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik, berambut hitam memakai baju dan celana kain panjang.

Tingkah Laku
Normal

Sikap Kooperatif
Kontak Psikis

Ada, wajar, dapat dipertahankan

Mood dan Afek

Mood
Disforik

Afek
Appropriate

Emosi lain
Kecemasan

Bicara

Kualitas

Kuantitas

Normal

Normal

Halusinasi (-)

Derealisasi (-)

Gangguan Persepsi

Ilusi (-)

Depersonalisasi (-)

Proses pikir
Bentuk pikir: realistik Arus pikir:
Kualitatif: koheren Kuantitatif: normal

Isi pikir: Tidak ada gangguan

Sensorium dan Kognisi

Kesadaran: jernih Orientasi
Waktu: baik Tempat: baik Orang: baik Situasional: baik

Daya ingat
Segera: cukup Jangka pendek: cukup Jangka panjang: cukup

Konsentrasi: baik Perhatian: Mudah ditarik, mudah dicantum Kemampuan baca tulis: tidak dilakukan pemeriksaan Kemampuan visuospasial: tidak dilakukan pemeriksaan Pikiran abstrak: tidak dilakukan pemeriksaan

 Pengendalian impuls: cukup Reliabilitas:

Autoanamnesis: bisa dipercaya Alloanamnesis: bisa dipercaya

Tilikan: True insight

Status Internus
Keadaan umum: kesan gizi cukup Kesadaran: composmentis Tanda vital:
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 100 x/menit Respirasi: 20x/menit

Kepala: Normocephali, tidak ditemukan bekas luka Mata: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+ Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar Paru: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-) Abdomen: Datar, bising usus(+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas: Tonus dan pergerakan normal, edema(-)

Status Neurologis
GCS : E4V5M6=15 Kaku kuduk: (-) N.cranialis: tidak ada kelainan Pemeriksaan motorik: Kekuatan Gerakan Tonus Trofi Pemeriksaan Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis superior 5/5 bebas/bebas N/N eu/eu +/+ +/+ -/inferior 5/5 bebas/bebas N/N eu/eu +/+ +/+ -/-

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan Foto Toraks : tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis banding
F32.10 Gangguan Depresif Sedang, Tanpa Gejala Somatik F41.2Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Diagnosis Multiaksial
AXIS I AXIS II : : F32.10 Gangguan Depresif Sedang, Tanpa Gejala Somatik F60.5 Gangguan Kepribadian Anankastik Tidak ada (none) Masalah Pekerjaan : Berhenti bekerja GAF admission: 60-51 (mutakhir)

AXIS III : AXIS IV : AXIS V :

Terapi
Farmakoterapi
Anti anxietas : Diazepam 2 x 2 mg (tiap malam) Anti depresan : Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi)

Non Farmakoterapi
Rawat jalan Edukasi pasien dan keluarga

Prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis ke arah baik: Onset lambat Faktor pencetus jelas Riw. pekerjaan, sosial, premorbid baik Menikah Sistem pendukung baik Gejala positif menonjol Non-genetik Usia 15-25 tahun Tidak ada kekambuhan Ya : Tidak = 6 : 3 dubia ad bonam

Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak

Lampiran