STATUS PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS: 12/12/2421 IDENTITAS/BIODATA Nama : An. A

Tanggal Lahir : 16 Juni 2012 Umur : 11 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Ayah Agama : Tn.D : Islam

Suku Bangsa : Betawi Alamat : Pondok labu No. 15 RT. 03 RW. 07 , Jakarta Selatan.

Tanggal Masuk : 24 Mei 2013, Pukul 09.30 WIB

ANAMNESIS Alloanamnesis Keluhan Utama : BAB cair sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas

Riwayat Penyakit Sekarang : 4 hari sebelum datang ke Puskesmas orangtua pasien mengatakan pasien diberi susu formula untuk pertama kali, 3 hari kemudian anak demam tinggi sampai 38,20C setelah minum susu formula kemudian mencret-mencret sebanyak 3-4 kali/hari warna kuning, ampas (+), bau amis, lendir (+), busa (-), sekali BAB gelas, muntah sekali. Anak terlihat rewel. Riwayat Penyakit Dahulu : Anak pertama kali sakit seperti ini, Riwayat demam disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Hipertensi dan Diabetes disangkal kejang

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Riwayat kehamilan : ANC di bidan 7 kali Selama kehamilan Hamil : Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan (tidak ditanyakan). : 38 minggu

Riwayat Persalinan : Lahir di Bidan BBL : 3000 gram PB : 49 cm

RIWAYAT MAKANAN Asi diberikan selama 11 bulan 2 minggu - 4 bulan : ASI 4 bulan - 6 bulan : ASI, bubur saring, bubur susu, biskuit

6 bulan 10 bulan : ASI, bubur saring, bubur susu, biskuit, buah 11 bulan : Susu formula, bubur saring, bubur susu, biskuit, buah, nasi tim

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

PERKEMBANGAN & KEPANDAIAN Motorik kasar : Membalik badan umur 3 bulan, duduk umur 8 bulan, berdiri umur 9 bulan Motorik halus : Memegang mainan umur 3,5 bulan Bicara : Menoleh ke arah suara umur dan meniru kata-kata umur 4 bulan lebih, bicara pama mama umur 8 bulan Sosial : Menatap muka orang yang melihat pasien dan dapat senyum umur 1 bulan kurang, daag-daag tangan tangan umur 8 bulan Kesan : pertumbuhan anak sesuai umur

RIWAYAT IMUNISASI BCG DPT Polio : umur 1 bulan, dilengan kanan, skar ditemukan : 1 (umur 2 bulan ), 2 (umur 4 bulan), 3 (umur 6 bulan) : 1 (baru lahir), 2 (umur 1 bulan), 3 (umur 4 bulan), 4 (umur 6 bulan) Hep. B Campak : 1 (baru lahir), 2 (umur 1 bulan), 3 ( umur 2 bulan) : 9 bulan

Kesan : imunisasi lengkap

SOSIAL EKONOMI & LINGKUNGAN Tidak ditanyakan ANAMNESA SISTEM Kardiovaskuler & system saraf pusat : Riw. sianosis (-) Respirasi Sesak napas (-), asma (-), batuk dan pilek (-) Sektor gastrointestinal Diare (+), kembung (+), muntah (+) Duktus urinarius Ngompol (+), hematuri (-) Reproduksi Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda- tanda Vital : Tampak sakit sedang : Composmentis : - S : 38,2 C - N : 120x/menit - P : 28x/menit - TD : Antropometri : - TB : cm - BB : 13 Kg

STATUS GENERALIS 1. Kulit Warna coklat, Ikterik (-), tugor kurang 2. Kepala Bentuk Ubunubun : Mata : Deformitas (-) : cekung

Lingkar kepala : cm (normal) : Pupil sentral-bulat-isokor 2mm/2mm Konjunctiva anemis (-), Sklera ikterik (-), mata cekung (+) Hidung Telinga Mulut Faring Gigi 3. Leher Tidak terlihat & teraba pembesaran kelenjar getah bening : Septum nasi ditengah, Sekret -/: Membran timpani intak +/+, serumen -/: Mukosa kering, tidak pecah, tidak sianosis : T1/T1 tidak hiperemis,tonsil : TI-T1 : Karies dentis (-).

4. Toraks Jantung : BJ I terdengar bersamaan dg denyut carotis di apex, BJ II terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum, BJ III & BJ IV (-), murmur (-), gallop (-) Paru : Simetris (+), retraksi dinding dada (-), wizing (-/-), ronki (-/-)

5. Abdomen Supel, bising usus (), turgor cukup, hipertimpani. hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-). 6. Anogenital 7. Ekstremitas : Tungkai Kanan Gerakan Tonus Trofi Clonus Refleks fisiologi Refleks patologis M. sign Sensibilitas + + + + + + + + Bebas Dbn Eutrofi + Kiri Bebas Dbn Eutrofi + + + Kanan bebas dbn eutrofi Lengan Kiri bebas dbn eutrofi

8. Kelenjar Limfe : Tidak membesar 9. Otot : Eutrofi

10. Tulang : Tulang belakang normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) 11. Sendi : Bengkak (-), kemerahan (-)

RESUME Sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas orangtua mengatakan pasien mencret-mencret setelah minum susu formula, 3 - 4 kali, bau amis, lendir (+), busa (-), warna kuning, demam (+).

DIAGNOSA Diare dehidrasi ringan-sedang

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Zink tab 20 mg 1x1 selama 10 hari Oralit diberikan 650 cc/kg dalam 3 jam pertama, jumlah (cc) oralit 800-1000 Dietik Berikan susu LLM Berikan makan yang lembek misalnya bubur Jangan diberikan biskuit yang mengandung susu Cara pemberian susu dan makanan sedikit-sedikit tapi sering untuk menghindari muntah. Penatalaksanaan pada ibu Pemberian makanan tetap diberikan Namun, selain pada bayi yang masih minum ASI, makanan tidak boleh diberikan selama periode 4 jam rehidrasi kecuali jika setelah 4 jam pertama, maka anak harus diberikan makanan setiap 3-4 jam sekali.

PROGNOSIS Sanationam Fungtionam Vitam : ad bonam : ad bonam : ad bonam