Case report session

VERTIGO

Oleh: NATASHA ASTAR ( 07120190 )

Pembimbing: Dr. Hj. MEITI FRIDA, Sp.S

BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS DR M DJAMIL PADANG 2013

BAB II ILUSTRASI KASUS Seorang pasien wanita usia 44 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP.Dr M. Jamil Padang sejak tanggal 20 Mei 2013 dengan : Keluhan Utama : Pusng berputar Riwayat Penyakit Sekarang Pusing berputar sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit yang terjadi tibatiba saat pasien sedang tidur. Ini merupakan serangan pusing berputar yang kedelapan pada pasien. Serangan pertama pada tahun 1996 diikuti tahun 1997, 1998, 2004, 2008, 2010 dan terakhir tahun 2012. Sekarang serang paling berat dan pertama kali dirawat. Pusing berputar disertai mual dan muntah hebat. Muntah hanya berkurang setelah diberikan obat injeksi di IGD. Muntah berisi apa yang dimakan dan diminum. Pusing bertambah waktu miring ke kanan dan berkurang apabila miring ke kiri dan menutup mata. Sebelum ini pasien mengaku sebelum serangan, pasien merasa stress dengan masalah keluarga. Penglihatan ganda, penglihatan kabur, telinga berdenging, dan/atau pingsan tidak ada. Rawat jalan ke spesialis saraf tiap serangan pusing berputar sebelumnya dan diberikan obat antimuntah. Keluhan berkurang setelah minum obat yang diberikan. Riwayat Penyakit Dahulu: - Riwayat migren sejak 10 tahun yang lalu, berobat ke spesialis saraf dan diberikan obat analgetik. 1

- Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi dan minum obat captopril tapi tidak rutin. Riwayat Penyakit Keluarga: Kedua orang tua pasien mempunyai penyakit jantung Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang dosen yang mempunyai 5 orang anak Jarang olahraga. : sedang : E4M6V5 : 36,8 oC : sedang Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Tekanan Darah : 65 x/menit : 24 x/ menit :160/100mmHg

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum Kesadaran Suhu Status gizi Status Internus: Kepala Mata THT Leher Thoraks Paru Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Palpasi Perkusi : : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung dalam batas normal 2 Inspeksi : Inspeksi : Gerakan simetris kiri dan kanan : Fremitus kiri = kanan : Sonor : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) : rambut hitam tidak mudah rontok : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH20

Kelenjar getah bening : tak membesar

Auskultasi Abdomen Palpasi Perkusi Auskultasi Corpus vertebrae : Inspeksi

: Irama teratur, bising tidak ada : Tidak membuncit : Supel, Hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal : tidak ada kelainan, deviasi (-) : corpus vertebrae tidak ada kelainan, nyeri

: - Inspeksi - Palpasi tekan (-)

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis: 1. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk Laseque ::: Tidak ada : Isokor, diameter 3mm/ 3mm, Refleks Cahaya +/+ : subjektif +/+, objektif +/+ : tajam penglihatan N/N, lapang penglihatan N/N N. III (Occulomotorius) : Refleks cahaya langsung +/+, bulat, isokor, diameter 3 mm, sentral, refleks akomodasi +/+ N. IV (Trochlearis) : Gerakan bola mata ke lateral bawah +/+, diplopia (-/-), sikap bulbus bebas ke segala arah 3 Kernig :Brudzinsky I : Brudzinsky II : -

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Muntah proyektil Pupil 3. Nervi Kranialis N. I (Olfaktorius) N. II (Optikus) Sakit kepala progresif : Tidak ada

N. V (Trigeminus)

: membuka mulut +, menggerakkan rahang ke kiri ke kanan +, menggigit +, mengunyah + sensorik : supraorbital +/+ N, infraorbital +/+ N, mandibuler +/+ N , refleks cornea +/+

N. VI (Abducens) N. VII (Facialis)

: Gerakan mata ke lateral +/+ : raut muka simetris, menutup mata +/+, menggerakkan dahi +/+, bersiul +/+, sekresi air mata +/+ N

N. VIII (Vestibularis)

: Rinne test tidak dilakukan, Weber test tidak dilakukan Schwabach test tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) N. X (Vagus) N. XI (Asesoris) N. XII (Hipoglossus) 4. Koseimbangan dan koordinasi Cara berjalan Romberg test Stepping test Tandem Test Dix-Hallpike Test tumit lutut Test Finger to nose 4. Motorik : baik

: Tidak dilakukan : Suara +, menelan +, artikulasi baik : Menoleh ke kanan +, menoleh ke kiri + : Kedudukan lidah tak ada deviasi

: keseimbangan terganggu : keseimbangan terganggu : keseimbangan terganggu : tidak dilakukan : tidak terganggu : tidak terganggu

Rebound phenomen : tidak dilakukan Test supinasi pronasi : tidak terganggu Test Finger to finger : tidak terganggu Ekstremitas superior dan inferior

Dekstra Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi 5. Sensorik Sensibilitas halus dan kasar + normal kiri dan kanan 6. Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat 8. Refleks fisiologis Reflek APR Refleks KPR 9. Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim 10. Fungsi luhur Reaksi emosi baik, fungsi bicara : baik Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Ureum Kreatinin Natrium Kalium : 14,4 gr/dl : 44% : 11200 /mm3 : 224.000/ mm3 : 13 mg/dl : 0,8 mg/dl : 140mmol/L : 4.3mmol/L 5 Klorida : -/: -/: -/Gordon Schaffer Hoffman Trommer : ++/++ : ++/++ : normal : normal : normal : : : aktif 555 555 eutonus eutrofi

Sinistra aktif 555 555 eutonus eutrofi

: -/: -/: -/-

: 107mmol/L

Diagnosa: Diagnosa klinik Diagnosa topik Diagnosa etiologi Diagnosa Sekunder Pemeriksaan Anjuran : Benign Paroxismal Positional Vertigo : Apparatus Vestibular : Idiopatik : Hipertensi Stage II :

Pemeriksaan Darah: GDS, Kolesterol Total, LDL, HDL, asam urat) :

Penatalaksanaan 1. Umum 2. Khusus 3. Edukasi -

Tirah Baring IVFD RL 0,9 % 12 jam / Kolf Diet MB RG II Ondansentron 2x1 amp (IV) Ranitidin 2x50mg (IV) Merislon 3x12mg (PO) Sinral 1x5mg (PO) Minum obat teratur Kurangi makan makanan yang tinggi garam Lakukan latihan reposisi 3 kali sehari pada pagi hari, siang dan Malam Hindari stres