Pengobatan yang optimal dari pasien yang telah menderita stroke iskemik akut memerlukan penilaian cepat dan

intervensi awal. Pendekatan santai ke manajemen stroke akut kadangkadang diambil di masa lalu harus diganti dengan pendekatan yang memperlakukan stroke keadaan darurat medis yang benar. Trombolisis dengan aktivator jaringan plasminogen telah diberi label untuk pengobatan stroke iskemik akut, tetapi harus diberikan dalam waktu tiga jam dari onset stroke. Namun, terapi fibrinolitik dapat diberikan secara aman hanya sebagian kecil dari pasien dengan stroke akut, dan lebih luas berlaku terapi yang diperlukan. Bukti terbaru tidak mendukung penggunaan rutin heparin pada pasien dengan stroke akut, dan penggunaan awal aspirin hanya menawarkan manfaat sederhana. Terapi saraf dirancang untuk mengganggu peristiwa sitotoksik diprakarsai oleh iskemia sedang menjalani uji klinis yang harus diselesaikan dalam tahun depan. Saat ini, jaringan hanya plasminogen activator telah diberi label untuk pengobatan stroke akut, namun agen-agen lain di cakrawala, dan banyak yang dapat dilakukan penuh dukungan untuk meningkatkan hasil neurologis. Karena kerentanan unik neuron untuk iskemia, menit menghitung. Dengan demikian, rumah sakit yang menyediakan perawatan untuk pasien dengan stroke akut harus mengatur protokol klinis dan jalur untuk pelaksanaan yang efektif dari terapi.

Stroke terus memiliki dampak yang menghancurkan pada kesehatan masyarakat, dan tetap menjadi penyebab utama kematian dan kecacatan di Amerika Serikat. Setidaknya 700.000 kasus stroke baru terjadi setiap tahun. 1 Sekitar 85 persen dari stroke iskemik di alam. 2 Meskipun angka kejadian stroke iskemik telah menurun selama 20 tahun terakhir, rata-rata umur penduduk telah meningkat, mengakibatkan peningkatan terus-menerus dalam jumlah absolut stroke. Proyeksi terbaru menunjukkan bahwa pada tahun 2050, lebih dari 1 juta stroke akan terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Pada bagian kedua dari artikel dua bagian kami, kami meninjau kemajuan terbaru dalam pengelolaan stroke iskemik akut ( Tabel 1 ). Kemajuan dalam pencegahan stroke dipertimbangkan dalam bagian pertama dari artikel kami. 3
TABEL 1

Perkembangan dalam Pengobatan Akut Stroke

Pendekatan sistematis untuk manajemen stroke (yaitu, unit stroke, clinical pathway) meningkatkan hasil. Inisiasi dini aspirin setelah stroke iskemik akut menawarkan manfaat jangka panjang sederhana. Aktivator jaringan plasminogen, jika diberikan dalam waktu tiga jam dari onset stroke iskemik, meningkatkan neurologis hasil. *
*-Ini adalah intervensi pertama label untuk digunakan ini oleh US Food and Drug Administration.

Kematian saraf dalam Stroke

Neuron mati dalam beberapa menit kekurangan oksigen. Dengan demikian, beberapa kematian neuronal terjadi di daerah tidak ada aliran darah dalam beberapa menit dari onset stroke. Sekitar daerah seperti nekrosis ada daerah hypoperfused, jaringan elektrik diam yang nyaris tidak menerima cukup aliran darah untuk menjaga neuron hidup. Daerah ini jaringan disebut "penumbra iskemik." Tujuan utama dari manajemen stroke akut adalah resusitasi dari penumbra iskemik. Jika reperfusi dari penumbra terjadi secepatnya, neuron sembuh dan pasien membaik, dengan tidak ada reperfusi, sebuah gesekan waktu terkait mengkonversi sakit neuron untuk frank infark. Karena kematian tergantung waktu neuron di penumbra iskemik, penekanan harus ditempatkan pada intervensi sedini mungkin. Dengan tersedianya intervensi baru, menit menghitung, dan pendekatan

santai ke stroke akut sering diambil di masa lalu harus diganti dengan pendekatan yang memperlakukan stroke benar darurat. Untuk memfasilitasi pengobatan sedini mungkin, masyarakat (terutama orang yang beresiko tinggi untuk stroke) harus dididik untuk memanggil "911" ketika gejala stroke pertama kali muncul. 4

Pengobatan tambahan
Peningkatan Tekanan Darah. Kecuali tekanan darah sistolik melebihi 220 smm Hg atau tekanan diastolik melebihi 120 mm Hg (berkelanjutan pengukuran berulang), tekanan darah tinggi tidak harus diperlakukan dalam hari pertama setelah stroke iskemik. The iskemik penumbra kehilangan autoregulasi, dan perfusi secara langsung terkait dengan rata tekanan arteri. Peningkatan akut pada tekanan darah sering bersifat sementara, dan penurunan spontan yang umum. Pengobatan hipertensi terlalu bersemangat setelah stroke iskemik akut dapat mengkonversi penumbra iskemik menjadi infark. Dua pengecualian untuk rekomendasi ini umumnya adalah sebagai berikut: (1) setelah penggunaan aktivator jaringan plasminogen (t-PA), tekanan darah harus dijaga dibawah 185/110 mm Hg, dan (2) di hadapan infark miokard, jantung kegagalan atau diseksi aorta, tekanan darah tinggi harus ditangani secara agresif. Jika terapi antihipertensi diperlukan, agen yang memiliki onset yang cepat dan respon diprediksi harus digunakan ( Tabel 2 ). 5
TABEL 2

Pengobatan antihipertensi pada pasien dengan akut Stroke *

Pemegang hak cipta tidak memberikan hak untuk mereproduksi item ini di media elektronik. Untuk item yang hilang, melihat versi cetak asli dari publikasi ini.

Demam. Pada pasien dengan stroke akut, demam tidak jarang. Apapun penyebabnya, demam harus ditekan pada pasien ini. Dalam model eksperimental iskemia otak serta dalam studi klinis, 6 bahkan peningkatan ringan suhu tubuh secara konsisten memperburuk hasil neurologis dari penghinaan iskemik. Hiperglikemia. Dalam pengaturan stroke akut, hiperglikemia dapat merusak ke penumbra iskemik dengan mengizinkan metabolisme anaerobik dengan penciptaan asidosis laktat lokal. Ini belum menunjukkan bahwa kontrol glukosa meningkatkan hasil stroke pada manusia, namun didasarkan pada studi observasional dan eksperimental, konsensus umum adalah bahwa kadar glukosa harus dijaga di bawah 150 mg per dL (8,3 mmol per L). Akut Unit Stroke. Berdasarkan meta-analisis dari uji acak, unit stroke akut tampaknya terkait dengan hasil jangka panjang lebih baik dan angka kematian lebih rendah dari perawatan rumah sakit biasa. 7Mengakui 1.000 pasien stroke untuk unit stroke khusus akan mencegah sekitar 20 kematian selama satu tahun. 7 Namun, banyak studi tentang hal ini dilakukan di Eropa beberapa tahun yang lalu, dengan tetap rumah sakit rata-rata beberapa minggu, dan penerapan temuan untuk praktek saat ini di Amerika Serikat adalah belum ditentukan. Apakah atau tidak unit stroke yang ditunjuk tersedia, pendekatan yang terorganisasi, sistematis untuk manajemen stroke (menggunakan jalur klinis dan algoritma, dan pemantauan indeks kualitas) kemungkinan akan meningkatkan hasil. Rumah sakit memberikan perawatan kepada pasien dengan stroke akut harus mempertimbangkan mengorganisir tim stroke untuk memfasilitasi pendekatan yang lebih sistematis.

Farmakologis Intervensi

Lebih dari dua lusin agen dan intervensi yang sedang menjalani uji klinis untuk digunakan dalam pengobatan stroke iskemik akut. Satu-satunya intervensi tertentu divalidasi oleh uji klinis yang memadai dan diberi label untuk penggunaan ini oleh US Food and Drug Administration (FDA) adalah t-PA (diberikan dalam waktu tiga jam dari onset stroke). Namun, hasil uji klinis yang sedang berlangsung dapat segera memperluas pilihan terapi yang tersedia. Tissue plasminogen Activator. Hasil Institut Nasional Gangguan Neurologis dan Stroke (NINDS, bagian dari Institut Kesehatan Nasional [NIH]) trial t-PA yang diterbitkan pada bulan Desember 1995. 8 FDA diberikan label persetujuan untuk t-PA pada bulan Juni 1996. Penelitian NINDS menunjukkan bahwa penggunaan t-PA dalam waktu tiga jam dari onset stroke iskemik secara substansial meningkatkan hasil fungsional jangka panjang dibandingkan dengan plasebo, bahkan ketika sekitar 6 persen kejadian perdarahan intraserebral pada penerima t-PA dianggap. Berdasarkan uji coba ini, untuk setiap 100 pasien yang diberi t-PA, 12 lebih banyak pengalaman pemulihan neurologis lengkap dibandingkan dengan plasebo( Tabel 3 ). 8 Risiko perdarahan intraserebral meningkat secara signifikan pada pasien yang diobati dengan t-PA ketika perubahan infark awal hadir dalam yang dihitung tomografi (CT) scan dan pada pasien dengan Skala Stroke NIH tinggi pada awal. 9 The European Cooperative Study Stroke Akut (ECASS) 10 percobaan acak dari t-PA menggunakan batas waktu enam jam untuk pengobatan dan dosis yang sedikit lebih tinggi t-PA tidak menunjukkan manfaat secara keseluruhan, terutama karena tingginya tingkat pendarahan otak. Dengan demikian, saat ini, waktu maksimum tiga jam dari onset stroke pengobatan harus diperhatikan dengan ketat. Sebuah uji coba tindak lanjut dari peneliti Eropa (ECASS II) diuji dosis yang lebih rendah dari t-PA (0,9 mg per kg) dalam tiga sampai enam jam jendela dan mengeluarkan pasien dengan perubahan CT awal infark yang melibatkan sepertiga atau lebih dari belahan otak. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada manfaat yang signifikan untuk pasien yang diobati dengan t-PA, meskipun kejadian perdarahan intraserebral t-PA terkait adalah serupa dengan yang ditemukan dalam sidang NINDS. 11 Poin-poin berikut patut penekanan: 1. Terapi dengan t-PA untuk stroke iskemik akut yang efektif dan manfaat secara keseluruhan, tetapi membawa risiko. Sekitar satu dari 15 penerima menderita pendarahan otak yang serius, bahkan jika t-PA digunakan sesuai dengan pedoman yang ketat. 2. T-PA dosis diberikan intravena lebih dari satu jam, tidak ada arteriografi diperlukan. 3. T-PA dosis harus diberikan dalam waktu tiga jam dari onset stroke. 4. Ketika pasien terbangun dari tidur dengan defisit neurologis, onset stroke harus dianggap waktu yang tidur dimulai. 5. Kadang-kadang sulit untuk memastikan dari waktu yang tepat onset stroke pada evaluasi awal, jika waktu onset tidak pasti, t-PA tidak harus diberikan. 6. CT scan harus mendokumentasikan adanya perdarahan intrakranial sebelum pengobatan. (Beberapa pihak juga menyarankan bahwa t-PA tidak akan diberikan jika CT scan menunjukkan bukti infark awal.) 7. Pasien dengan stroke iskemik berat memiliki risiko lebih tinggi t-PA terkait perdarahan otak, tetapi mereka juga memiliki sebagian besar keuntungan. 9
TABEL 3

Hasil utama dari NINDS t-PA Percobaan

Hasil Hasil yang menguntungkan pada tiga bulan Kematian pada tiga bulan Perdarahan intraserebral gejala pada 36 jam

t-PA (%) 41 17 6

Placebo (%) 29 21 1

Perbedaan (%) Nilai P +12 0,008 -4 NS +5

NINDS = Institut Nasional Gangguan Neurologis dan Stroke, t-PA = aktivator plasminogen jaringan, NS = tidak signifikan. Informasi dari National Institute of Neurological Gangguan dan Stroke Kelompok Studi rt-PA Stroke.

Kontroversi substansial telah dikelilingi rekomendasi untuk penggunaan klinis luas t-PA, meskipun FDA pelabelan. 12 , 13 Meskipun banyak ahli stroke yang Amerika menganjurkan penggunaan t-PA sesuai dengan pedoman yang ketat, pihak yang paling Eropa percaya bahwa penggunaan klinis umum dini. 14Mereka menentang penggunaan umum t-PA dicatat bahwa hanya uji klinis tunggal, yang dilakukan di pusat-pusat penelitian stroke khusus, telah menunjukkan manfaat secara keseluruhan, sedangkan uji coba lain agen trombolitik secara konsisten menunjukkan tidak ada manfaat atau bahkan membahayakan. 14pendukung t-PA kontra bahwa agen tertentu (yaitu, t-PA bukan streptokinase), dosis dan maksimum tiga jam waktu-untuk-pengobatan menjelaskan perbedaan dari percobaan negatif. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa penggunaan t-PA di rumah sakit komunitas adalah layak dan aman selama American Heart Association (AHA) pedoman dan protokol NINDS diikuti ( Gambar 1 ). 15 Penggunaan t-PA untuk stroke iskemik akut menurut pedoman yang ketat telah disahkan oleh Dewan Stroke AHA dan American Academy of Neurology.

Komunitas Penggunaan Rumah Sakit t-PA dan Insiden ICH

GAMBAR 1. Risiko perdarahan intraserebral (ICH) oleh penyimpangan dari Institut Nasional Gangguan Neurologis dan Stroke (NINDS) protokol pada pasien yang diobati dengan aktivator jaringan plasminogen (t-PA) di rumah sakit komunitas. Informasi dari Tanne D, Kasner SE, Mansbach H, Binder JR, Verro P, Scott PA, et al. Perdarahan intraserebral setelah intravena t-PA untuk hiperakut stroke iskemik dalam praktek klinis: tingkat dan prediktor. Cerebrovasc Dis 1998; 8 (suppl 4): 48.

Intravena t-PA tidak sulit untuk mengelola, tetapi membutuhkan kepatuhan yang ketat untuk kriteria (Tabel 4 ), 16 darurat CT scan kemampuan dengan berpengalaman interpretasi, dan awal 24 jam pemantauan pasien di unit perawatan intensif. Meskipun t-PA mahal (sekitar $ 2.000 per pengobatan atau dosis), analisis efektivitas biaya hasil sidang t-PA NINDS menunjukkan tabungan jangka panjang substansial karena lebih sedikit pasien yang menerima t-PA memerlukan perawatan kronis. Mengingat window time tiga jam (yang menghilangkan hampir semua pasien yang terbangun dengan stroke), hanya sebagian kecil dari pasien dengan stroke iskemik akut yang memenuhi syarat untuk pengobatan t-PA.Pendidikan masyarakat ("dial 911 untuk stroke") dan pelurusan evaluasi darurat pasien stroke dapat meningkatkan fraksi pasien dengan stroke akut yang berhak menerima tPA. Dokter mempertimbangkan penggunaan t-PA pada pasien dengan stroke iskemik akut didesak untuk meninjau pedoman AHA dan berpegang teguh pada NINDS t-PA protokol pedoman. 16

TABEL 4

Kriteria Trombolisis Pasien dengan Stroke Iskemik Akut Menggunakan Tissue plasminogen Penggerak
Kriteria inklusi Usia lebih dari 18 tahun Diagnosis klinis stroke iskemik, dengan timbulnya gejala dalam waktu tiga jam dari mulai pengobatan Noncontrast CT scan dengan tidak ada bukti perdarahan Kriteria eksklusi Sejarah Stroke atau trauma kepala di tiga bulan sebelumnya Sejarah perdarahan intrakranial yang dapat meningkatkan risiko perdarahan berulang Operasi besar atau trauma serius lainnya dalam 14 hari sebelumnya Perdarahan gastrointestinal atau genitourinari dalam 21 hari sebelumnya Tusukan arteri sebelumnya tujuh hari Hamil atau menyusui pasien Temuan Klinis Cepat meningkatkan gejala stroke Penyitaan saat onset stroke Gejala sugestif dari perdarahan subarachnoid, bahkan jika CT scan normal Tekanan sistolik lebih besar dari 185 Persistent mm Hg atau tekanan diastolik lebih besar dari 110 mm Hg, atau pasien yang membutuhkan terapi agresif untuk mengontrol tekanan darah Presentasi klinis yang konsisten dengan infark miokard akut atau infark postmyocardial perikarditis memerlukan evaluasi kardiologi sebelum pengobatan Hasil pencitraan CT scan dengan bukti perdarahan CT scan dengan bukti hypodensity dan / atau penipisan dari sulci otak pada lebih dari sepertiga dari wilayah arteri serebral Temuan Laboratorium Kadar glukosa kurang dari 50 mg per dL (2,8 mmol per L) atau lebih besar dari 400 mg per dL (22,2 mmol per L) Jumlah trombosit kurang dari 100.000 per mm (100 10 per L) Pasien mengambil warfarin dan memiliki normal International Normalized Ratio Pasien telah menerima heparin dalam waktu 48 jam, dan waktu tromboplastin parsial ditinggikan
3 9

CT = computed tomography. Informasi dari Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, et al. Pedoman untuk

Streptokinase. Berdasarkan uji klinis untuk saat ini, intravena streptokinase belum manfaat secara keseluruhan pada pasien dengan stroke akut, tetapi tidak pasti apakah perbedaan dari hasil t-PA mencerminkan waktu lama window dalam ujicoba tersebut (yaitu sampai enam jam setelah onset stroke), dosis yang diuji atau agen tertentu. 14 Intra-arterial streptokinase, urokinase dan prourokinase sedang diuji dalam uji klinis berlangsung. Menunggu data lebih lanjut, agen ini sebaiknya tidak digunakan di luar protokol penelitian. Ancrod adalah agen fibrinogenolytic yang telah terbukti relatif aman dan mungkin berkhasiat, dengan hasil uji coba klinis besar segera tersedia. Aspirin. Nilai aspirin pada stroke iskemik akut baru-baru ini telah dinilai dalam dua percobaan besar yang melibatkan hampir 40.000 peserta. 17 , 18 Dalam uji coba ini, aspirin (160 sampai 300 mg per hari) dimulai, rata-rata, antara 12 dan 24 jam setelah stroke . onset 17 , 18 Berdasarkan hasil pada enam bulan,

mereka yang menerima aspirin awal memiliki penurunan signifikan secara statistik pada kemungkinan kematian atau cacat berat, tetapi besarnya penurunan itu kecil: kematian atau cacat berkurang sekitar satu kasus per 100 pasien yang diobati dengan aspirin dini dibandingkan dengan aspirin tertunda. Karena aspirin atau agen antiplatelet lainnya sering digunakan jangka panjang untuk pencegahan stroke sekunder, masuk akal untuk mulai terapi aspirin awal (setelah CT scan telah dikecualikan perdarahan) untuk menangkap manfaat ini sederhana, dengan tidak adanya kontraindikasi. Heparin. Uji klinis terbaru telah menilai risiko dan manfaat dari heparin, heparinoids dan heparin berat molekul rendah pada pasien dengan stroke iskemik akut. Dalam Percobaan Stroke Internasional, 17peserta secara acak menerima heparin subkutan dengan dosis 5.000 U dua kali sehari, 12.500 U dua kali sehari, atau tidak ada. Sedikit stroke iskemik berulang terjadi pada mereka yang diberi heparin, namun peningkatan ini diimbangi dengan peningkatan stroke hemoragik, karena tidak ada keuntungan bersih.Kritik menunjukkan bahwa heparin intravena dosis yang disesuaikan mungkin meminimalkan toksisitas hemoragik, tapi kenyataan tetap heparin yang belum terbukti meningkatkan hasil neurologis dalam uji klinis yang memadai. Dalam Percobaan yang disponsori NINDS dari ORG 10172 pada perawatan stroke akut, 19 administrasi dari heparinoid dalam waktu 12 jam dari stroke iskemik akut menunjukkan tidak ada manfaat yang jelas, dengan peningkatan risiko perdarahan sistem saraf non-tengah. Sebuah uji coba dari heparin berat molekul rendah pada stroke iskemik akut juga menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil pada tiga bulan setelah stroke dibandingkan dengan plasebo, tetapi perbedaan mendukung heparin berat molekul rendah muncul setelah enam bulan. 20 Sebuah uji coba besar agen ini baru saja selesai dalam upaya untuk mengkonfirmasi manfaat ini mengejutkan, hasil menunjukkan tidak ada manfaat pada pasien yang diobati dengan heparin berat molekul rendah dan kelebihan perdarahan intraserebral pada kelompok perlakuan. 21 Agen sitoprotektif. Agen ini meningkatkan toleransi neuron untuk iskemia dan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam model eksperimental. Tidak ada, bagaimanapun, telah terbukti bermanfaat dalam uji klinis yang memadai sampai saat ini. Percobaan besar pengujian citicoline, clomethiazole dan glisin antagonis harus diselesaikan segera. Agen ini tampaknya lebih aman daripada terapi fibrinolitik dan mungkin memiliki jendela waktu lebih lama untuk keberhasilan.

Komentar Akhir
Pengelolaan stroke iskemik akut telah memasuki era baru urgensi dan aktivisme, diantar oleh ketersediaan t-PA dan meningkatkan apresiasi terhadap pentingnya perawatan suportif ( Tabel 5 ).Pasien berisiko tinggi untuk stroke harus diajarkan untuk merespon gejala awal, dan rumah sakit harus mengatur protokol klinis dan jalur untuk pelaksanaan yang efektif dari terapi stroke.
TABEL 5

Manajemen Awal Stroke Akut

Tentukan apakah stroke iskemik atau hemoragik oleh computed tomography Pertimbangkan pemberian t-PA jika kurang dari tiga jam dari onset stroke Manajemen umum: Tekanan darah (menghindari hipotensi!)

Yakinkan oksigenasi yang adekuat Administrasi glukosa intravena Ambil disfagia / aspirasi pencegahan Pertimbangkan profilaksis untuk trombosis vena jika pasien tidak mampu berjalan Menekan demam, jika ada Menilai mekanisme stroke (misalnya, fibrilasi atrium, hipertensi) Pertimbangkan terapi aspirin jika stroke iskemik dan tidak ada kontraindikasi (tidak dalam waktu 24 jam dari t-PA)
t-PA = aktivator plasminogen jaringan.