1. Apa itu cairan kristaloid dan cairan koloid serta pembagian cairan koloid ?

Mempertahankan keseimbangan cairan yang tepat adalah bagian penting di dalam mengobati pasien. Untuk melakukan hal ini, kita selain mampu mengetahui jumlah cairan yang diberikan juga tipe cairan yang mana. Cairan intravena bisa dikelompokkan menjadi kristaloid, koloid, dan produk darah. Sering kali pasien diberikan keduanya, koloid dan kristaloid. Jika hilangnya cairan tidak dikoreksi dalam jumlah yang cukup ( undercorrected), maka pasien akan mengalami hipovolemia, yang akan menyebabkan gangguan ginjal dan komplikasi yang lainnya. Sebaliknya, seandainya diberi cairan dalam jumlah yang berlebihan (overcorrection), maka akan menyebabkan edema paru dan gagal jantung. Pada pasien yang mengalami sakit parah, yang paling baik untuk dilakukan adalah menggunakan kateter central venous pressure (CVP) saat memberikan cairan. Hal ini memungkinkan kita untuk mengukur tekanan vena sentral (atrium kanan) dan dengan demikian kita bisa menilai apakah cairan yang diberikan berlebihan atau tidak. Cairan kristaloid adalah cairan aqueous dengan berat molekul ion rendah dengan atau tanpa glukosa sedangkan cairan koloid juga mengandung substansi berat molekul tinggi seperti protein atau polimer glukosa yang besar. Cairan koloid mempertahankan tekanan onkotik koloid plasma dan biasanya berada dalam intravaskular sedangkan cairan kristaloid cepat mengimbangi dengan dan berdistribusi di seluruh kompartemen cairan ekstraseluler. Cairan Kristaloid Kristaloid adalah zat yang membentuk cairan sesungguhnya (true solution) dan bisa lewat dengan bebas melalui membran semipermeabel. Cairan ini mengandung air dan elektrolit serta bisa tetap berada dalam kompartmen intravaskuler untuk waktu yang lebih singkat dibandingkan dengan koloid. Jadi diperlukan kristaloid dalam jumlah dua sampai tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan koloid untuk mencapai respon hemodinamik yang ekuivalen. Masuknya cairan kristaloid ke intravaskuler hanya sementara; setelah itu tekanan osmotik koloid menurun dan karena cairan terakumulasi di dalam ruangan interstisial, maka bisa

terjadi edema paru. Walaupun demikian, larutan kristaloid harganya murah, mudah digunakan, dan tidak memiliki efek samping. Kristaloid sangat berguna untuk mempertahankan keseimbangan cairan sebagai contoh, saat post operasi jika pasien tidak bisa minum dengan baik maka diberikan cairan kristaloid bersama dengan koloid untuk menggantikan volume intravaskuler dengan cepat setelah kehilangan darah secara tiba-tiba. Tipe kristaloid yang diberikan sebagai cairan pemeliharaan (maintenance) perlu disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan harus dipikirkan pula kebutuhan cairan harian, insensible loss, dan mengukur hilangnya cairan serta elektrolit. Berikut adalah contoh-contoh cairan kristaloid: Normal saline Normal saline adalah isotonik dan iso-osmotik tapi mengandung lebih klorida daripada cairan ekstraseluler. Bila digunakan dalam volume yang besar bisa menyebabkan hiperkloremia ringan. Normal saline (saline 0,9%) adalah larutan saline yang paling sering digunakan. Larutan ini mengandung air dan 154 mmol/l ion sodium dan klorida. Cairan ini berguna untuk mempertahankan keperluan harian air dan garam untuk menggantikan hilangnya cairan dari gastrointestinal akibat nasogastric suction, muntah, atau fistula enterokutaneus. Larutan saline juga bisa diperoleh dengan menambahkan potasium NaCl 0,9%, KCl 0,15%) atau glukosa (dextrose-saline). Normal saline biasanya tidak sesuai untuk digunakan pada periode post operasi awal karena akan menyebabkan retensi air dan garam karena respon metabolik terhadap stres. Walaupun demikian, jika terjadi kehilangan garam sebagai contoh, dari saluran gastrointestinal normal saline bisa digunakan untuk kompensasi kehilangan cairan ini. Sebagai aturan yang baku adalah kehilangan volume gastrointestinal bisa digantikan normal saline dalam jumlah yang sama. Walaupun demikian, yang perlu diingat adalah menggantikan hilangnya potasium. Cairan dextrose Cairan dextrose yang paling sering digunakan adalah dextrose 5%, yang mengandung air dan 837 kJ/l energi dalam bentuk glukose. Dextrose atau dextrose-saline (yang juga mengandung 30 mmol/l sodium klorida) dan baik untuk digunakan pada awal periode post operasi karena tidak menyebabkan retensi garam dan kelebihan air serta

memberikan sejumlah energi bagi pasien (walaupun hanya sekitar 10% dari rata-rata kebutuhan harian per liter). Hati-hati jika hendak mengganti cairan yang mengandung banyak sodium. Larutan Hartmann (sodium laktat) Larutan sodium laktat memiliki keuntungan karena mengandung klorida dalam jumlah yang lebih sedikit dan mengandung 29 mmol/liter ion bikarbonat, yang ada dalam bentuk larutan sebagai laktat dan selanjutnya dikonversi di hati menjadi bikarbonat. Larutan ini juga mengandung 5 mmol/l potasium dan juga memiliki profil elektrolit yang serupa dengan plasma. Beberapa dokter lebih suka menggunakan larutan ini daripada normal saline (0,9% saline) karena lebih fisiologis. Cairan Koloid Koloid merupakan zat yang tidak larut menjadi larutan sempurna (true solution) dan tidak melewati membran semi permeabel. Larutan koloid cenderung bisa berada dalam kompartmen intravaskuler lebih lama daripada kristaloid, dan oleh karena itu diperlukan volume yang lebih sedikit. Koloid juga meningkatkan tekanan koloid osmotik (atau onkotik), menyebabkan air keluar dari ruangan interstisial ke dalam kompartmen intravaskuler. Walaupun demikian, jika permeabilitas kapiler meningkat, koloid bisa melewati membran kapiler dan meningkatkan tekanan onkotik interstisial, sehingga menyebabkan edema. Hal ini mungkin terjadi jika koloid diberikan dalam jumlah yang berlebihan. Edema paling berbahaya jika terjadi dalam paru, karena edema paru bisa mengganggu pertukaran gas. Koloid paling berguna jika kompartmen intravaskuler perlu diisi dengan cepat sebagai contoh, pada keadaan hipovolemia setelah trauma besar. Larutan koloid berguna pada pasien perdarahan hebat saat darah belum bisa disediakan. Larutan ini lebih mahal dibandingkan dengan kristaloid, dan kadang-kadang bisa menyebabkan reaksi alergi dan mengganggu cross matching darah. Koloid dapat dibagi menjadi ekspander plasma dan substitut plasma. Meskipun semua larutan koloid akan mengekspansikan ruang intravaskuler, koloid yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar daripada plasma akan menarik pula cairan ke dalam ruang intravaskuler dan ini dikenal dengan ekspander plasma sebab

mengekspansikan volume plasma lebih daripada volume yang diberikan. Koloid isoonkotik mengekspansikan volume plasma sebesar volume yang diinfuskan dan ini dikenal dengan substitut plasma. Sifat-sifat ekspander atau substitut plasma yang ideal adalah seperti berikut: 1. Larutan stabil dan mudah disimpan untuk waktu yang lama. 2. Koloid bebas dari zat-zat pirogen, antigen dan toksik. 3. Tekanan osmotik koloid (TOK) yang adekuat dicapai dengan waktu paruh beberapa jam. TOK hendaknya dipertahankan di atas 2,7kPa (20mmHg) yaitu 70% TOK rata-rata normal 3,7 kPa (28mmHg). TOK 2,7 kPa (20mmHg) dihasilkan oleh protein serum total 50g/L. 4. Metabolisme dan ekskresi koloid tidak menimbulkan efek yang tak diinginkan pada resipien. 5. Infus tidak mengakibatkan koagulopati, hemolisis, aglutinasi sel darah merah atau gangguan cocok silang. 6. Mengganti kehilangan volume darah dengan cepat. 7. Mengembalikan keseimbangan hemodinamik. 8. Menormalkan aliran sirkulasi mikro. 9. Merperbaiki hemoreologi. 10. Memperbaiki penyediaan O2 dan fungsi organ. Koloid juga dibagi menjadi koloid non sintetik dan koloid sintetik. Koloid non sintetik adalah darah dan albumin sedangkan koloid sintetik adalah gelatin, dekstran dan kanji hidroksietil. Berikut adalah contoh-contoh cairan koloid: Darah Darah merupakan cairan pengganti yang baik bila terjadi perdarahan hebat. Darah meningkatkan kandungan hemoglobin kompartemen intravaskular, yang disertai dengan peningkatan pengiriman oksigen ke jaringan. Darah menghasilkan tekanan onkotik akibat molekul protein dan bila dibandingkan dengan kristaloid lebih kecil kemungkinan untuk menimbulkan oedema interstisial. Kerugiannya adalah: cocok silang memerlukan waktu dan mungkin menimbulkan kesalahan yang fatal akibat salah beri darah. Lagi pula darah mempunyai masa simpan yang pendek dan dapat

menyebarkan infeksi viral, bakterial dan parasitik. Selain itu, produk darah lebih mahal daripada koloid sintetik. Albumin Albumin merupakan koloid yang sering dipakai sebagai pembanding koloid lainnya dalam sifat volemiknya. Bila albumin serum manusia diberikan, biasanya dalam kadar 5%, yang mempunyai tekanan osmotik koloid sekitar 19 mmHg. Jadi cairan ini sangat mirip dengan plasma. Albumin juga tersedia dalam preparat hiperonkotik. Albumin unik karena sifat-sifat monodispersi dengan BM 69000, muatan negatif multipel dan tidak mengalami glikosilasi. Faktor-faktor ini dan kadar albumin plasma yang tinggi memainkan peranan yang penting dalam retensi vaskuler protein tersebut. Dextran Dextran merupakan polisakarida yang ada dalam bentuk gabungan dengan saline normal atau dextrose 5%. Ada dua tipe dextran yang ada yaitu dextran 40, di mana polisakarida ini memiliki berat molekul 40000, dan dextran 70, dengan berat molekul rata-rata 70000. Kedua larutan ini bersifat hipertonik dan memiliki efek osmotik yang sangat kuat, bahkan bisa menarik air dari kompartmen ekstravaskuler ke kompartmen intravaskuler. Dextran 40 dieksresi dengan cepat oleh ginjal dan oleh karena itu memiliki waktu paruh yang lebih pendek dibandingkan dengan dextran 70. Keduanya mempengaruhi cross matching darah, sehingga pengambilan darah harus dilakukan sebelum memberikan infus dextran. Jika dextran telah diberikan melalui infus, jangan lupa untuk memberitahu hematologist sehingga eritrosit bisa dicuci ( washed) sebelum dilakukan cross matching. Gelatine Gelatine yang paling sering digunakan adalah Haemaccel dan Gelofusine, yang memiliki berat molekul 35000 dan 30000 secara berturut-turut. Cairan ini bersifat isotonik, namun karena dieksresi melalui ginjal, maka waktu paruhnya dalam sirkulasi hanya dua sampai dengan tiga jam. Larutan ini juga bisa menyebabkan reaksi alergi. Hydoxyethyl starches (hetastarch) Hetastarch yang paling banyak tersedia adalah Elohes 6% dan Hespan serta memiliki berat molekul 200000 dan 450000 secara berturut-turut. Larutan ini lebih mahal

dibandingkan dekstran dan gelatin namun lebih murah dibandingkan denagn produk darah. Larutan ini bisa menempati kompartmen intravaskuler lebih lama jika volume infus yang diberikan berlebihan serta memiliki waktu paruh sekitar enam jam. Larutan ini bisa memperbaiki status hemodinamik selama 24 jam atau lebih lama.

Komposisi Cairan Kristaloid Dan Koloid Na+ K+ ClCa2+ HCO3(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Kristaloid Normal saline (NaCl 0,9%) NaCl 0,45% NaCl 0,9%, KCl 0,15% Dextrose-saline (NaCl 0,18%, Dextrose 4%) NaCl 0.18%, dextrose 4%, KCl 0.15% Dextrose 5% Dextrose 5%, KCl 0.15% Hartmann's solution Ringer's solution Koloid Gelatine: Gelofusine Haemaccel Hetastarch: Elohes Hespan Dextran: Dextran 40 (dalam 0.9% saline) Dextran 40 (dalam 5% dextrose) Dextran 70 (dalam 0.9% saline) Dextran 70 (dalam 5% dextrose) Natural: Human plasma protein Sumber: 1. Morgan GE, Michael MS, eds. Clinical Anesthesiology. Fourth Edition, Lange Medical Book, 2006 p662-707. 2. Ronald D. Miller. Millers Anesthesia. Sixth Edition.2005 p1763-1798. 3. Shukri Shami.1997. Understanding Fluid Balance: Types of Intravenous Fluids. Available at : http://student.bmj.com/back_issues/0497/data/0497ed1.htm Accessed: 23 June 2008. 154 77 150 30 30 131 147 20 20 20 5 4 154 77 150 30 50 20 111 156 2 2,2 29 Energi (kJ/l) 669 669 837 837 -

154 145 154 154 154 154 157

0,4 5,1 2

125 145 154 154 154 154 118

0,4 6,25 -

837 837

2. Keuntungan dan kerugian penggunaan cairan koloid dan kristaloid. Larutan Koloid Keuntungan Volume infus yang diperlukan adalah kecil,efisien dan menetap lebih lama. Meningkatkan pemanjangan pada volume plasma. Edema cerebral lebih kecil. Meningkatkan pelepasan oksigen sistemik. Jarang menyebabkan sembab perifer. Reaksi-reaksi jarang. Harganya murah Aliran urin lebih besar. Mengganti cairan interstitial. Tidak menyebabkan koagulopati. Reaksi-reaksi tidak ada. Kerugian Lebih mahal Koagulopati (dextran>HES) Edema paru (tahap pembocoran kapiler) GFR menurun Osmotic diuresis (dextran dengan berat molekul rendah)

Kristaloid

Perbaikan hemodinamik transien Edema peripheral (dilusi protein) Edema paru (dilusi protein ditambah pulmonary arterial occlusion pressure yang tinggi).

Sumber: 1. Robert K.Stoetling , Paul G. Barash eds. Clinical Anesthesia, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,p186.

3. Adjuvan Untuk Blok Spinal dan Epidural pada Transmisi a. Klonidine dan Dexmedetomide Klonidine dan Dexmedetomide adalah 2 adrenergik reseptor agonis dengan ciri analgesic-sparing. Premedikasi klonidine secara pemberian oral akan memperpanjang onset dan memperpanjang durasi dari blok neuroaxial. Namun, penggunaan adjuvan dari 2 agonis meningkatkan insiden efek samping kardiovaskular. Sebagai tambahan, 2 agonis berinteraksi dengan obat lain yang berefek sentral untuk menambah sedasi dan anxiolysis. Dexmedetomidine bisa secara signifikan menurunkan kebutuhan analgesia postoperatif setelah operasi dengan anestesia umum. b. Epinephrine Dengan penambahan obat ini, dapat meningkatkan intensitas dan durasi dari aksi anestetik lokal. Obat ini dikombinasi dengan anestetik lokal mengurangkan input sensorik ke sistem saraf sentral dengan aksi pada tempat yang berbeda dengan aksi dari anestetik lokal. Kerja Epinephrine sebagai adjuvan pada anestesi neuroaksial adalah melalui kerja vasokonstriktor yang difasilitasi reseptor reseptor adrenergik seperti reseptor 1 dan 2. Vasokonstriksi akan menyebabkan berkurangnya klirens anestetik lokal dari ruang subarachnoid dan subdural, sehingga memperpanjang masa kerjanya. Selain itu, efek dari kerja agonis 2 Epinephrine pada medula spinalis menimbulkan efek anestesia dan analgesia langsung. c. Proponolol dan Esmolol Penggunaan obat -adrenergic reseptor antagonis bisa mencegah manifestasi kardiovaskular akut dan manifestasi somatik lain pada kecemasan tanpa menyebabkan sedasi. Premedikasi dengan proponolol telah membuktikan efektivitasnya yang sama dengan diazepam untuk mengurangi kecemasan akut, sementara menurunkan waktu untuk penyembuhan. Pada saat pembedahan arthroskopik yang dilakukan di bawah anestesia umum, short-acting -blocker esmolol menyiapkan efek yang mirip dengan respon kardiovaskular terhadap stimuli

noxius seperti alfentanil. Walaupun, -blocker memodifikasi respon kardiovaskular terhadap nyeri, obat ini tidak memberikan efek analgesia terhadap pasien yang bangun. Namun, obat ini bisa mencegah gangguan kardiovaskular yang serious pada pasien dengan hipertensi. d. Opioid Opioid seperti fentanil, sufentanil dan morfin sangat umum digunakan dengan anestetik lokal. Dikatakan obat ini bekerja dengan mensupresi input sensoris pada rexed laminae II dan V pada kornu dorsalis dari medula spinalis. Opioid bila ditambahkan dalam anestesia epidural maupun spinal menimbulkan efek sinergis dengan anestetik lokal. Sinergi ini terutama dalam hal analgesia. Dengan pemberian opioid, dihasilkan analgesia yang baik dengan kebutuhan anestetik lokal yang lebih rendah dan efek samping yang lebih sedikit. Penggunaan kombinasi opioid dengan anestetik lokal pada penggunaan epidural telah digunakan secara luas pada obstetri dan managemen postoperatif. e. Calcium Channel Antagonis Walaupun antagonis kalsium tidak digunakan secara rutin untuk monitoring anestesia care, obat ini bisa digunakan untuk kontrol akut dari episode hipertensi dan juga bermanfaat untuk mengobati iskemik miokard akut. Obat ini bisa digunakan secara intravena dan pemberian sublingual juga mempunyai absorpsi yang cepat. Sumber : 1. David L. Brown,. Regional Anesthesia and Analgesia, W.B. Saunders Company,1996, p 181-182. 2. Morgan GE, Michael MS, eds. Clinical Anesthesiology. Fourth Edition, Lange Medical Book, 2006,p 276-288.

10

4. Reseptor Mu, Kappa dan Delta Semua opioid endogen berasal dari tiga prohormon yaitu proenkephalin, prodynorphin dan pro-opiomelanocortin (POMC). Tiap prekursor ini dikode oleh gene yang berbeda. Tiga famili peptida ini berbeda dari segi distribusi, selektivitas reseptor dan peran neurokimia tapi mempunyai ciri yang sama. Contohnya, semua mulainya dari urutan pentapeptide yaitu (Leu)- atau (Meu)-enkephalin. Proenkephalin termasuk urutan pentapeptide untuk (Met)- dan (Leu)-enkephalin, dan sel yang mensintesis proenkephalin tersebar luas pada otak, medula spinalis dan perifer khususnya medula adrenal. Pro-opimelanocortin adalah precursor -endorphin, hormon adrenokortikotropik (ACTH) dan melanocyte-stimulating hormone (MSH). Peptida dynorphin mulai dengan urutan (Leu)-enkephalin dan tersebar luas di otak, medula spinalis dan perifer. Opiod endogen berikatan dengan sejumlah reseptor opioid untuk menimbulkan efeknya. Kalsifikasi Martin tentang reseptor opioid ke dalam 3 kelompok berdasarkan ikatan dari ligan morfin eksogen, ketocyclazocine dan SKF10,047 pada reseptor mu (), kappa () dan sigma () masing-masing. Reseptor opioid lain yang telah diidentifikasi sejak waktu itu adalah reseptor delta ( ) berikatan dengan enkephalin dan reseptor epsilon () berikatan dengan endorphin. Ada juga eviden yang menyatakan terdapat dua , dua dan tiga reseptor subtipe. Reseptor opioid spesifik bertanggungjawab terhadap efek opioid yang berbeda dan opioid sintesis mungkin mempunyai selektivitas yang tinggi terhadap reseptor atau subtipe, penting untuk diperhatikan bahwa sangat sedikit opioid endogen mempunyai selektivitas yang baik terhadap reseptor tunggal. Pada tingkat sel, opioid endogen dan eksogen membentuk efeknya dengan mengubah cara komunikasi interneuron. Ikatan reseptor memulai fungsi fisiologik yang menyebabkan hiperpolarisasi sel dan inhibisi pelepasan neurotransmitter, efek yang dimediasi oleh second messenger. Semua reseptor opioid berikatan dengan G-protein, yang meregulasi aktivitas adenylate siklase di antara fungsi lain. Interaksi G-protein berefek pada saluran ion; konduksi ion berbeda bisa terlibat pada tipe reseptor opioid yang berbeda.

11

Klasifikasi Tentatif Subtipe Reseptor Opioid dan Kerjanya Reseptor Analgesia Peripheral Respirasi Gastrointestinal Endokrin Rigiditas Sekresi otot lambung, GI transit supraspinal dan peripheral, antidiare Pelepasan prolactin Depresi respirasi GI transit spinal dan supraspinal Pelepasan ADH Lain-lain Gatal, retensi urine (dan/atau ), spasme biliar (mungkin >1 tipe reseptor) Turnover asetilkholin, katalepsi Terutama efek kardiovaskular Agonis Morfin, Metenkephalin, -endorfin, Fentanil

1 2

Supraspinal Spinal Supraspinal (synergism dengan spinal) Peripheral Spinal ? Supraspinal Peripheral

1 2 3

Sedasi (Farmakologi tidak diketahui)

Morfin, Nalbuphine, Butorphanol, Dynorphin, Oxycodone

?Depresi respirasi

GI transit spinal, Antidiare-spinal dan supraspinal

?Pelepasan hormon pertumbuhan

?Retensi urine (dan/atau ) Turnover dopamine Kontriksi pupil, nausea dan muntah

Leuenkephalin, -endorfin

1 2 Tidak diketahui (tipe reseptor tidak diidentifikasi)

Spinal Supraspinal Supraspinal

Sumber: 1. Robert K.Stoetling , Paul G. Barash eds. Clinical Anesthesia, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,p 354- 355

12

2. Morgan GE, Michael MS, eds. Clinical Anesthesiology. Fourth Edition, Lange Medical Book, 2006,p 192

13

5. Reseptor 2 (2 - agonists) Reseptor 2 secara primer berlokasi di terminal saraf presinaps. Aktivasi adrenoceptor ini menghambat aktivitas dari adenylate siklase. Ini mengurangi kemasukan ion kalsium ke dalam terminal neuron yang kemudian membatasi eksositosis vesikel simpanan yang mengandung norepinephrine. Jadi, reseptor 2 membentuk suatu feedback negatif yang menghambat pelepasan norepinephrine dari neuron. Sebagai tambahan, vaskular otot polos yang mengandung reseptor 2 postsinaptik yang membentuk vasokontriksi. Lebih penting, stimulasi pada reseptor 2 postsinaptik pada sistem saraf pusat menyebabkan sedasi dan mengurangi aliran simpatetik, yang menjurus pada vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah. Metildopa yaitu obat prototipikal merupakan analog dari levodopa. Metildopa masuk ke jalur sintesis norepinephrine dan ia diubah menjadi metilnorepinephrine dan -metilepinephrine. Transmitter palsu ini mengaktivasi adrenoceptors, terutama reseptor sentral. Sebagai akibatnya, norepinephrine dilepaskan dan tonus simpatis berkurang. Suatu penurunan pada resistensi vaskular peripheral bertanggungjawab terhadap penurunan tekanan darah arteri (efek puncak antara 4 jam). Aliran darah ginjal dipertahankan atau ditingkatkan. Oleh karena, metildopa tergantung pada metabolit untuk untuk menjadi efektif, ia telah diganti dengan obat yang mempunyai aktivitas 2 langsung, walaupun ia masih direkomendasikan untuk pengobatan tekanan darah tinggi pada kehamilan. Klonidin adalah 2-agonis yang sekarang digunakan untuk antihipertensi (menguransi resistensi vaskular sistemik) dan efek negatif khronotropik. Baru-baru ini diketahui bahwa, obat ini dan 2-agonis yang lain mempunyai efek sedatif. Studi investigational, telah mempelajari efek pemberian anestetik klonidin oral (3-5 g/kg), intramuskular (2 g/kg), intravena (1-3 g/kg), transdermal (0,1-0,3 mg yang dilepaskan perhari), intrathekal (75-150 g) dan epidural (1-2 g/kg). Secara umum, klonidin dapat mengurangi kebutuhan anestesia dan analgetik (menurunkan MAC) serta bisa menyebabkan sedasi dan anxiolysis. Pada saat anestesia umum, klonidin dikatakan menambah stabilisasi sirkulasi intraoperatif dengan menurunkan kadar 14

katekolamin. Pada saat anestesia regional, termasuk blok saraf perifer, klonidin memperpanjang durasi dari blok tersebut. Efek langsung pada medula spinalis dimediasi oleh reseptor 2-postsinaptik di antara kornu dorsalis. Selain itu, obat ini bisa mengurangi kedinginaan postoperasi, menghambat rigiditas otot karena opioid, bertanggungjawab terhadap simptom withdrawal dari opioid, dan mengobati sebagian sindrom nyeri kronik. Efek samping termasuk bradikardi, hipotensi, depresi respirasi dan mulut kering. Klonidin tersedia dalam bentuk oral, transdermal dan parenteral. Belakangan ini, hanya dibenarkan untuk penggunaan epidural dan intrathekal sebagai ajuvan pada analgesia/anesthesia regional. Namun, obat ini digunakan secara luas di Europah secara bolus intravena dengan dosis 50 g untuk mengontrol tekanan darah dan denyut jantung. Obat ini mempunyai onset yang lambat. Dexmedetomidine merupakan derivat novel lipofilik -methylol dengan afinitas yang tinggi terhadap reseptor 2 dibanding klonidin. Obat ini mempunyai efek sedatif, analgetik dan simpatolitik yang menumpulkan kebanyakan respon kardiovaskular yang terlihat saat periode perioperatif. Jika digunakan pada saat operasi, obat ini mengurangkan kebutuhan anestetik intravena dan volatil. Jika digunakan postoperatif, obat ini dapat mengurangi kebutuhan analgetik dan sedatif. Pasien tertinggal dalam keadaan tersedasi jika tidak diganggu tapi bangun jika distimulasi. Mirip dengan metildopa dan klonidin, dexmedetomidine merupakan simpatolitik karena aliran simpatetik dikurangi. Pemberian secara cepat bisa meningkatkan tekanan darah, tapi hipotensi dan bradikardi bisa terjadi saat sedang dalam terapi. Pemakaian jangka panjang obat-obat ini, terutama klonidin dan dexmedetomidine akan menyebabkan supersensitisasi dan upregulation of reseptors. Dengan penghentian tiba-tiba salah satu obat, suatu sindroma withdrawal akut yang bermanifestasi sebagai krisis hipertensi bisa terjadi. Oleh karena, afinitas dexmedetomidine lebih tinggi terhadap reseptor 2 berbanding klonidin, sindrom ini hanya bermanifestasi setelah 48 jam penggunaan dexmedetomidine setelah obat dihentikan. Sumber: 1. Morgan GE, Michael MS, eds. Clinical Anesthesiology. Fourth Edition, Lange Medical Book, 2006,p 242-248. 15

6. Apakah ada reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) di medula spinalis? Pada modulasi sentral (fasilitasi) sekurang-kurangnya terdapat 3 mekanisme yang bertanggungjawab untuk sentisisasi sentral di medulla spinalis: 1. Wind-up dan sensitisasi second order neurons. Neuron Wide dynamic range (WDR) meningkatkan frekuensi pelepasan dengan pengulangan stimuli yang sama dan menunjukkan pelepasan yang memanjang, walaupun setelah input fiber C aferen dihentikan. 2. Expansi lapangan reseptor. Neuron kornu dorsalis meningkatkan lapangan reseptor supaya neuron berdekatan menjadi responsif terhadap stimuli (noxious atau tidak) yang mana sebelumnya tidak responsif. 3. Hipereksibilitas refleks-refleks fleksi. Peningkatan refleks fleksi diperhatikan secara ipsilateral dan kontralateral. Mediator neurokimia yang mensensitisasi sentral adalah Substansi P, Calcitonin gene-related peptide, vasoactive intestinal peptide (VIP), cholecystokinin (CCK), angiotensin, galanin dan asam amino L- glutamate dan L-aspartate eksitasi. Substansi-substansi ini memicu perubahan pada eksitabilitas membran dengan cara berinteraksi dengan membran reseptor yang terikat protein G pada neuron, aktivasi second messenger intraseluler, yang berubah memfosforilasi protein. Glutamat dan aspartat memainkan peran yang penting dalam wind-up lewat aktivasi mekanisme reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan reseptor nonNMDA. Asam amino ini dipercayai bertanggungjawab untuk induksi dan rumatan sensitisasi sentral. Aktivasi reseptor NMDA meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler pada neuron spinal dan mengaktivasi fosfolipase C (PLC). Peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler mengaktivasi fosfolipase A2 (PLA2), mengkatalisasi konversi phosphatidylcholine (PC) kepada asam arachidonic (AA) dan menginduksi pembentukan prostaglandin. Fosfolipase C mengkatalisasi hidrolisis phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate (PIP2) untuk membentuk inositol triphosphate (IP3) dan diacylglycerol (DAG), yang berfungsi sebagai second messenger; DAG, seterusnya mengaktivasi protein kinase C (PKC).

16

Aktivasi reseptor NMDA juga menginduksi nitric oxide synthetase, yang selanjutnya membentuk nitric oxide. Kedua prostaglandin dan nitric oxide memfasilitasi pelepasan asam amino eksitasi pada medula spinalis. Demikian, COX inhibitor seperti ASA dan NSAID juga mempunyai peran analgesik yang penting pada medula spinalis. Dengan ini, dapat disimpulkan bahwa reseptor NMDA terdapat di medula spinalis. Sumber: 1. Morgan GE, Michael MS, eds. Clinical Anesthesiology. Fourth Edition, Lange Medical Book, 2006,p 359-411

17

18