TONSILITIS, TONSILEKTOMI DAN ADENOIDEKTOMI

Oleh : dr. Putu Wirya Masna SpTHT PENDAHULUAN Masalah-masalah kesehatan karena gangguan dari tonsil adenoid merupakan salah satu masalah yang paling sering dijumpai dalam masyarakat. Keluhan-keluhan sakit tenggorok, infeksi traktus respiratorius bagian atas dan penyakit-penyakit telinga yang disebabkannya, paling sering ditemukan pada anak-anak. Meskipun insiden tonsilektomi dan adenoidektomi belakangan ini cenderung makin menurun, di Amerika Serikat jenis operasi ini masih merupakan jenis operasi yang paling banyak dilakukan, dimana pada dekade 70-an dilakukan lebih dari 1 juta operasi, dan sekarang angka tersebut sudah jauh menurun menjadi sekitar 250.000 operasi pertahunnya. ANATOMI Adenoid Disebut juga tonsila faringealis, merupakan masa kelenjar limfoid. Ujung terletak pada dinding belakang Nasofaring. Nasofaring berfungsi sebagai tempat lewatnya udara pernafasan dan sekresi sinonasal yang berasal dari rongga hidung menuju orofaring; sebagai resonator box dalam pembentukan suara dan sebagaiarea drainase untuk tuba Eustachii-telinga tengah-mastoid komplek. Adenoid dibentuk dari bulan ke 3 sampai bulan ke 7 dari embryogenesis, telah ada waktu lahir. Pembesaran pada masa permulaan dan pertengahan masa anak-anak terjadi sebagai respon terhadap berbagai macam paparan antigenik, seperti virus, bakteri, allergen,

makanan dan faktor lingkungan lainnya. Kebanyakan adenoid mengalami represi selama masa pubertas atau permulaan masa dewasa. Hubungan anatomi antara nasofaring dan adenoid mempunyai implikasi terhadap penyakit pada tuba Eustachii, komplek telinga tengah dan hidung serta sinus-sinus para nasalis. Obstruksi fungsional dan mekanikal dari tuba eustacheus dengan peradangan adenoid memegang peranan penting didalam perkembangan penyakit-penyakit pada telinga tengah. Pada anak-anak yang lebih muda, pembesaran adenoid dan reinfeksi kronis merupakan penyebab yang signifikan terhadap sinusitis yang kronis dan berulangulang. Adenoid mendapat aliran darah dari cabang-cabang faringeal A.Carotis external,beberapa cabang kecil dari A.Maxilaris interna dan A.Facialis. Persarafan berasal dari N.Glossopharyngeus dan N.Vagus refered pain dari adenoid (juga tonsil) juga dirasakan pada telinga dan tenggorokan. Anatomi makro dan mikroskopis dari anoid merefleksikan banyak fungsinya dan secara signifikan berbeda dari tonsil. Pada adenoid ditemukan invaginasi oleh lipatan-lipatan dalam denga beberapa pembentukan crypti, berbeda jauh dengan system extesif crypti yang dijmpai pada tonsil. Adenoid mempunyai 3 type epithelium permukaan: pseudostritified colunar, stratified squamous dan transitional. Infeksi kronis atau pembesaran adenoid cenderung memperbanyak epithelium squamous yang spesialis (aktif dalam proses pembetukan antigen) dan makin menurunya proporsi epithelium (aktif dalam pembentukan mucocelularis) Bendungan sekresi sinonasal yang mengikuti obstruksi hidung akan menyebabkan naiknya paparan ke stimulasi antigen dan akan menyebabkan terjadinya peradangan chronis dari anoid yang kehilangan fungsinya. Tonsil Disebut juga tonsila palatina, sepasang, bentuknya ovoid dan terletak pada dinding lateral orofaring. Meskipun umumnya terletak di orofaring, pembentukan yang eksesif akan menyebabkan masuknya tonsil ke nasofaring yang akan menyebabkan obstruksi hidung.Lebih senang pertumbuhannya yang eksesif akan masuk ke hipofaring yang akan

menyebkan and awake yang mengganggu pernafasan. Karena lokasi anatomisnya yang dianggap jarang mengganggu tuba eustacheus, middle ear complex dan sinus, tetapi karena gangguan tonsil dan adenoid terus terjadi secara bersamaan, keadaan ini akan menyebabkan gangguan pula pada organ-organ tubuh. Hiperplsia tonsil dapat menyebabkan gangguan pada lidah, gangguan bicara dan gangguan pertumbuhan orofacial. Sama jaga dengan adenoid, hubungan antara volume orofaring,besarnya tonsil dan etiologi obstruksi saluran nafas bagian atas penyebabnya multifactorialm, tetapi masih ada hubunganya dengan hyperplasia tonsil dan secara anatomi mengecilnya orofaring. Permukaan dalam tonsil melekat pada fascia yang menutupi M.Constritor superior. Batas adenoid adalah N.Palatoglossus (pilar anterior) dan batas posteriornya adalah M.Palatopharyngeus (pilar posterior). Tonsil mungkin membesar kearah inferior dan menjadi satu dengan jaringan tonsila laringeus pada dasar lidah. Tonsil diberi suplai darah oleh A.Ascending pharyngeal, A.Ascending palatina dan cabang-cabang dari A.Inguinalis dan A.Facyalis dan semua cabang-cabang itu merupakan cabang dari A.Carotis external. A.Carotis interna terletak sekitar 2cm posterolateral dari permukaan dalam tonsil sehingga operasi tonsil dengan cara deseksi hal ini harus diperhatikan dengan benar agar tidak terjadi kecelkaan yang fatal kalau arteri itu sampai terkena. Aliran limfe dari tonsil terutama mengalir ke jaringan limfe cervical superior yang dalam dan kelenjar-kelenjar jubular. Karena itulah peradangan pada tonsil bisa menjalar menjadi cervical adenitis / abses pada muka. Persarafanya berasal dari N.Glossopharyngeus dan beberapa cabang N.Palatum melalui ganglion spheno palatina. Struktur histologis dari tosil sangat tergatung dari fungsinya sebagai salah satu organ immunologis. Tonsil dan adenoid tidak mempunyai saluran limfatik yang afferent, tetapi 10-30 masa deputi crypti yang berhubungan dengan parenchym tonsil oleh epithelium squamosa yang spesial memproses antigen, berfungsi sebagai system immune yang mengakses aliran antigen baik yang melalui udara maupun melalui makanan. Epithelium dari crypti mempunyai peranan yang karena kompleks yang terdiri dari sel-sel spesial menghasilkan antigen dan mikropores yang menghasilkan antigen untuk sel-sel limfoid yang aktif secara immunologis yang menutupi efithelium tonsil. Empat zona atau

compartment yang penting pada pembentukan antigen yang telah diperbaiki sebagai berikut, Epitelium squamosa yang spesialis, ekstra follicular area ( T Cell ), mantle zone dari lymphoid follicle dan grminal center dari lymphid follicle ( B Cells ). MICROBIOLOGI DAN IMUNOLOGI Microbiologi dan Imunologi dari tonsil dan adenoid adalah sama sehingga akan kita bicarakan bersamaan. MICROBIOLOGI Satu-satunya bakteri yang paling sering menjadi penyebab terjadinya tonsilitis akut adalah Group A hemolytic Streptococcus ( GABHS ) selain juga ditemukan banyak microorganisme lainnya, baik yang aerob maupun yang anaerob. BACTERIA AND VIRUSES COMMONLY CULTURED FROM THE TONSILS AND ADENOIDS. BACTERIA AEROBIC : Group A hemolytic streptococci Group B, C, G streptococcus Haemophilus influenzae ( type b and non typeable ) Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Neisseria spicies Micobacteria species

ANAEROBIC : Bacteroides species Peptococcus spesies

VIRUSES IMUNOLOGI :

Peptostreptococcus species Actinomyces species Epstein Barr Adeno virus Influenzae A and B Herpes Simplex Respiratory syncytial Para influenzae

Tonsil dan adenoid merupakan organ yang unik karena mereka terlibat dalam pembentukan imunitas lokal dan sistem pertahanan imunitas tubuh. Infeksi bakterial yang kronis pada tonsil dan adenoid akan menyebabkan terjadinya antibody lokal, perubahan dari rasio sel B dan sel T dan menurut beberapa penelitian, akan kembali ke keadaan normal setelah dilakukan Tosilo-adenoidektomi. Karena punya andil dalam pembentukan antibody lokal dan antibody untuk tubuh, tonsil dan adenoid baru boleh dihilangkan kalau ada indikasi yang jelas. KLASIFIKASI KLINIS DARI ADENOID DAN TONSIL : 1. Infeksi / inflamasi : Adenoid : - Adenoid akuta - Adenoid akuta yang berulang - Adenoid kronis yang persisten Tonsil : Tonsilitis akuta Tonsilitis akuta yang berulang Tonsilitis kronik yang persisten

2. Obstruksi nasofaringealis orofaringealis kombinasi benigna maligna

3. Neoplasia

GRADASI PEMBESARAN TONSIL Berdasarkan pada ratio dari tonsil dibandingkan dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil. To TI T II T III T IV : Tonsil masuk di dalam fossa : < 25 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring : >25 % <50 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring : > 50% <75 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring : > 75 % volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring

KOMPLIKASI TONSILITIS 1. Komplikasi sekitar tonsil peritonsilitis peritonsilar abses abses parafaringeal parotitis

2. Komplikasi jauh dari tonsil arthritis myositis nefritis miokarditis retinitis ensefalitis

INDIKASI UNTUK ADENOIDEKTOMI 1. Obstruksi 2. Infeksi Adenoiditis kronis / berulang Otitis media kronis yang berulang dengan efusi Otitis media kronis Adenoid hyperplasia dengan obstruksi hidung kronis atau nafas melalui mulut Sleep apnea dan atau gangguan tidur Kegagalan bernafas normal Cor pulmonal Kelainan menelan Kelainan bicara Kelainan orofasial / dental yang menyebabkan aliran udara menjadi sempit

3. Neoplasma Kecurigaan neoplasma, benigna atau maligna.

INDIKASI UNTUK TONSILEKTOMI 1. Obstruksi Hiperplasia tonsil dengan obstruksi Sleep apnea atau gangguan tidur Kegagalan untuk bernafas Cor pulmonale Gangguan menelan Gangguan bicara Kelainan dental yang menyebabkan

2. Infeksi Tonsilitis kronis atau sering berulang Tonsilitis dengan : - Abses Peri axilar - Abses kelenjar limfe leher - Obstuksi akut jalan nafas - Penyakit gangguan klep jantung - Tonsilitis yang persisten dengan : - Sakit tengorokan yang persisten - Kelenjar limfe cervical yang nyeri tekan - Halitosis 3. Tonsilolithiasis 4. Careir streptococcus yang tidak respnsif terhadap terapi 5. Otitis Media Chronis yang berulang 6. Neoplasia utau suspek neoplasia benigna / maligna

PENUTUP Untuk indikasi tonsilektomi berdasarkan kekambuhannya, kita mengikuti..... yaitu kalau observasi dilakukan hanya setahun, minimum kekambuhan 7 kali; jika observasi dilakukan 2 tahun, sebelumnya minimal 5 kali kekambuhan dan kalau observasi dilakukan berturut-turut 3 tahun, maka mimimal kekambuhan 3 kali dalam setahunnya.