Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN KEGIATAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Alamat
No. Tlp/Hp
Status

:
:
:
: Orang Tua / Wali Siswa *

Telah memberikan izin kepada


Nama
Alamat
No. Tlp/Hp
Jenis kelamin
Sekolah
Kelas

:
: ...
:
: Laki-laki / perempuan *
:
:

Dengan ini bersedia Mengikuti Kegiatan Latihan Gabungan PBB & UB serta mematuhi segala ketentuan
yang telah dibuat dan ditetapkan oleh Panitia pada tanggal 17 Maret 2013 dan telah mendapat izin dari
PEMDA setempat.
Mengetahui,
Kepala sekolah
SMA/SMK/*

Orang tua/wali siswa

(..)

(..)

( Ket : * Coret yang tidak perlu )