PRESENTASI KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI USIA 55 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F25.0) DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh : Della Undadewi Sanjaya G9911112124

Pembimbing : dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Status Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : Tn. M : 55 tahun : Laki-laki : Boyolali : Islam : STM : Tidak bekerja : Duda : 30 Januari 2013 : 30 Januari 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Jiwa Surakarta pada tanggal 30 Januari 2013. A. Keluhan Utama : Mengamuk B. Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Autoanamnesis Pasien mengaku berumur 40 tahun dan pernah bersekolah di TNI. Pasien menceritakan bahwa ia tinggal di rumah dengan ayah dan ibu. Pasien mempunyai dua adik yang tidak tinggal serumah dengannya. Pasien mengaku telah menikah dan mempunyai enam anak yang tidak tinggal serumah dengannya. Sehari-hari ia bekerja di kebun. Pasien mengaku bahwa pasien dibawa ke rumah sakit dengan diantar oleh keluarga atas permintaan sendiri. Pasien tidak merasa sakit tetapi hanya ingin tidur di Rumah Sakit karena ia merasa hal tersebut sudah biasa ia lakukan.

Pasien mengaku bahwa dirinya adalah juru kunci makam dan telah berkenalan dengan kuntilanak. Pasien merasa kuntilanak tersebut mendatangi dirinya pada saat itu. Pasien juga pernah bertemu dengan Nyi Roro Kidul yang memakai selendang panjang. Pasien mengaku pernah mendengar bisikan suara Nyi Roro Kidul yang menyuruhnya untuk mengarungi laut. Pasien juga mengaku bahwa dirinya adalah salah satu tokoh pewayangan yang mempunyai ilmu dan kekuatan Baladewa. Pasien berkata telah membunuh naga menggunakan keris. Pasien mengaku banyak musuh di sekitarnya yang sedang membicarakannya. Pasien merasa marah dan ingin memukul musuhmusuh tersebut.

2. Alloanamnesis Didapatkan dari Ny.S, selaku ibu pasien, usia 72 tahun, tidak bekerja, pendidikan terakhir SD, tinggal bersama pasien, dan mempunyai hubungan baik dengan pasien. Ny.S menceritakan bahwa pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta karena pasien mengamuk. Sekitar tujuh jam sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah dan berkata kasar pada ayah dan ibu pasien, serta orangorang yang lewat di depan rumahnya. Pasien juga hendak memukuli orang-orang yang lewat di depan rumahnya tetapi dicegah oleh ibu pasien. Pasien juga berbicara nglantur. Pasien mengatakan bahwa ingin diantar ke RSJ karena ingin menginap di RSJ. Ny.S menceritakan bahwa sekitar setengah tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien berkenalan dengan seorang wanita. Mereka bertemu di jalan ketika akan ke tempat pemakaman. Kemudian pasien bercerita kepada ibunya bahwa ia menyukai wanita tersebut. Sejak saat itu pasien sering pergi dengan pamit untuk ke pemakaman, yang menurut ibu pasien akan menemui wanita tersebut dan kadang-kadang tidak pulang beberapa hari. Pernah sekali waktu wanita tersebut

mendatangi rumah pasien dan bertemu dengan ibu pasien. Wanita itu berkata ingin menemui pasien tetapi pada saat itu pasien tidak ada di rumahnya. Ny.S menilai wanita tersebut terkena gangguan jiwa karena sikap dan perkataannya berbeda dengan orang pada umumnya. Pasien sebelum marah-marah bercerita kepada ibunya bahwa ia sedang bertengkar dengan wanita yang disukainya. Wanita tersebut kecewa karena pasien tidak memiliki banyak uang. Karena hal tersebut, pasien menjadi marah-marah dan berkata kasar. Ny.S menceritakan bahwa kurang lebih 20 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di RSJ karena pasien mengamuk dan memukul ayahnya dengan piring. Menurut ibunya, pasien sering marah-marah dan berkata kasar setelah usahanya bangkrut, sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang sayur. Pasien sejak saat itu beberapa kali dibawa ke RSJ dengan keluhan yang sama. Terakhir dibawa ke RSJ sekitar 1 tahun yang lalu. Sepulang dari RSJ pasien tidak kontrol rutin dan berhenti minum obat beberapa bulan yang lalu. Ny.S menceritakan bahwa pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan orangtua, dua adiknya telah berkeluarga dan tinggal di rumah masing-masing. Ny.S mengatakan bahwa pasien sebelum sakit dikenal sebagai seorang yang baik dan halus perkataannya. Hubungan pasien dengan orangtuanya baik, pasien sering bercerita pada ibunya. Pasien sehari-hari kadang-kadang membantu ayahnya berkerja di kebun. Menurut cerita Ny.S, pasien adalah seorang duda dan mempunyai empat orang anak yang masing-masing telah berkeluarga. Dulu pasien bercerai dengan istrinya setelah pasien mengalami gangguan jiwa dan dibawa ke RSJ. Menurut ibu pasien, hubungan pasien dengan anaknya kurang begitu baik, anaknya jarang menjenguk ayahnya di rumah.

C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien pernah mondok sebelumnya di RSJD Surakarta sebanyak sepuluh kali sejak 20 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, yaitu mengamuk. 2. Riwayat Gangguan Medis a. Riwayat hipertensi sering kontrol ke Puskesmas b. Riwayat diabetes mellitus c. Riwayat trauma kepala d. Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak 5 tahun yang lalu dan

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat a. b. Riwayat konsumsi alkohol Riwayat merokok tahun yang lalu, 1 bungkus per hari c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : tidak ada : tidak ada : (+) sejak sekitar 30

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien memiliki dua adik perampuan. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tua pasien. Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak sebayanya. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang prestasinya biasa saja. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien mengaku setelah lulus SMP pasien melanjutkan sekolah ke STM.

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai pedagang sayur, kemudian usahanya bangkrut. b. Riwayat Perkawinan Pasien adalah seorang duda dan mempunyai empat orang anak dan delapan orang cucu c. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai STM. d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. e. Riwayat Psikososial Pasien menyukai lawan jenis. f. Riwayat Kemiliteran dan hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. g. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama ayah dan ibu pasien.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan: : laki-laki : perempuan : laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal : pasien : tinggal serumah : bercerai

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki, 55 tahun. Pasien berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik, menggunakan kaos dan celana panjang. 2. Psikomotor Pasien tampak normoaktif 3. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab semua pertanyaan yang diajukan. b. Kesadaran 1) Kuantitatif 2) Kualitatif c. Pembicaraan Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang jelas. : composmentis, E4V5M6 : berubah

d. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian e. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : (+) : senang : meningkat : serasi

Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara-suara Nyi Roro Kidul

Halusinasi visual

Pasien melihat Nyi Roro Kidul yang memakai selendang panjang dan kuntilanak 2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-) 4. Derealisasi f. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir 3. Isi pikir : non realistik : asosiasi longgar : waham (+) : : (-)

Waham magic mistik

Pasien mengaku bahwa dirinya adalah juru kunci makam dan telah berkenalan dengan kuntilanak Waham kebesaran :

Pasien mengaku bahwa dirinya adalah salah satu tokoh pewayangan yang mempunyai ilmu dan kekuatan Baladewa. Pasien berkata telah membunuh naga menggunakan keris. Waham curiga :

Pasien mengaku banyak musuh di sekitarnya yang sedang membicarakannya. Pasien merasa marah dan ingin memukul musuh-musuh tersebut.

g. Kesadaran dan Kognisi 1) Orientasi a) Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat b) Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit jiwa. c) Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari. 2) Daya ingat a) Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar b) Jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan kapan tepatnya dibawa. c) Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat makan siang. d) Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan enam angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien. 3) Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi Perhatian : tidak mudah dialihkan : tidak mudah dialihkan

4) Kemampuan abstrak Pasien dapat menyebutkan persamaan fungsi benda yang ditanyakan pemeriksa terhadapnya. 5) Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri. 6) Tilikan Tilikan: derajat I 7) Taraf dapat dipercaya Secara keseluruhan informasi yang diutarakan pasien kurang dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesan Utama 2. Vital Sign : composmentis :

a. Tekanan darah : 144/92 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi B. Status Neurologi 1.Fungsi kesadaran 2.Fungsi luhur 3.Fungsi kognitif 4.Fungsi sensorik N N N N : baik Tonus otot N N N N Reflek patologis : GCS E4V5M6 : baik : baik : baik : 90 kali/menit : 36oC : 20 kali/menit

5.Fungsi motorik Kontraksi otot +5 +5 +5 +5

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

6.Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien adalah seorang laki-laki, 55 tahun. Pasien berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik, dan kooperatif saat wawancara. Pasien dibawa ke RSJ karena pasien mengamuk. Pasien marah-marah dan berkata kasar pada ayah dan ibu pasien, serta orang-orang yang lewat di depan rumahnya. Pasien juga hendak memukuli orang-orang yang lewat di depan

10

rumahnya dan berbicara nglantur. Pasien mengatakan bahwa ingin diantar ke RSJ karena ingin menginap di RSJ. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah juru kunci makam dan telah berkenalan dengan kuntilanak. Pasien juga pernah bertemu dengan Nyi Roro Kidul yang memakai selendang panjang dan pernah mendengar bisikan suara Nyi Roro Kidul yang menyuruhnya untuk mengarungi laut. Pasien juga mengaku bahwa dirinya adalah salah satu tokoh pewayangan yang mempunyai ilmu dan kekuatan Baladewa dan telah membunuh naga menggunakan keris. Pasien mengaku banyak musuh di sekitarnya yang sedang membicarakannya. Pasien merasa marah dan ingin memukul musuhmusuh tersebut. Ny.S menceritakan bahwa sekitar setengah tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien berkenalan dengan seorang wanita dan menyukainya. Pasien sebelum marah-marah bercerita kepada ibunya bahwa ia sedang bertengkar dengan wanita yang disukainya. Wanita tersebut kecewa karena pasien tidak memiliki banyak uang. Ny.S menceritakan bahwa kurang lebih 20 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di RSJ karena pasien mengamuk setelah usahanya bangkrut, sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang sayur. Pasien sejak saat itu beberapa kali dibawa ke RSJ dengan keluhan yang sama. Dari status mental didapatkan pasien tampak normoaktif dan kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif composmentis E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang jelas. Didapatkan mood senang, afek tumpul dan tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik, pasien mendengar suara-suara Nyi Roro Kidul, dan halusinasi visual, pasien melihat Nyi Roro Kidul yang memakai selendang panjang dan kuntilanak Bentuk pikir non realistik, arus asosiasi longgar, isi pikir waham magic mistik, pasien mengaku bahwa dirinya adalah juru kunci makam dan telah berkenalan dengan kuntilanak; waham kebesaran , pasien mengaku

bahwa dirinya adalah salah satu tokoh pewayangan yang mempunyai ilmu

11

dan kekuatan Baladewa dan telah membunuh naga menggunakan keris; dan waham curiga, pasien mengaku banyak musuh di sekitarnya yang sedang membicarakannya sehingga merasa marah dan ingin memukul musuh-musuh tersebut. Orientasi orang, tempat, dan waktu baik, daya ingat baik, daya konsentrasi dan perhatian tidak mudah dialihkan, tilikan derajat I. Pada pemeriksaan fisik terdapat hipertensi stage I, pemeriksaan neurologi tidak ada kelainan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. 1. Diagnosis Aksis I Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi stage I dan pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif. Pada pemeriksaan status mental didapatkan pada pasien yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood senang, afek meningkat dan terjadi keserasian. Terdapat halusinasi auditorik dan visual. Bentuk pikir non

realistik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir waham magic mistik, waham kebesaran, dan waham curiga. Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, maka pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizoafektif tipe manic (F25.0) karena ditemukan kriteria dari skizoafektif tipe manik, yaitu afek meningkat dan dalam episode yang sama ada gejala skizofrenia yang khas, yaitu terdapatnya halusinasi auditorik dan visual, waham magic mistik, waham kebesaran, dan waham curiga. Terdapat gangguan bermakna pada fungsi sosial.

12

2. Diagnosis Aksis II Tidak ada diagnosis 3. Diagnosis Aksis III Hipertensi Stage I 4. Diagnosis Aksis IV Masalah dengan wanita yang disukainya 5. Diagnosis Aksis V Skala GAF saat ini : 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitan sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F25.0 skizoafektif tipe manik : Tidak ada diagnosis : Hipertensi Stage I : Masalah dengan wanita yang disukainya : GAF 60-51

Diagnosis Banding: F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Medikamentosa Risperidon 2x2 mg B. Non Medikamentosa 1. Terhadap pasien. a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol. c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

13

d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap. e. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan. 2. Terhadap keluarga : a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.

XI. PROGNOSIS 1. Qua ad vitam 2. Qua ad sanam 3. Qua ad fungsionam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14