Pengkajian I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. Alamat 7.

Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik 10. Rencana terapi B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan e. A g a m a f. Alamat 2. Ibu a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan e. Agama f. Alamat : Ny. F : 27 tahun : Sarjana (S1) : Islam : Jl. Banjarsari Gang Nirwanasari 1 no 24H, Tembalang : Tn. A : 29 tahun : Sarjana (S1) : Islam : Jl. Banjarsari Gang Nirwanasari 1 no 24H, Tembalang : An. A : 2 tahun 5 bulan : Laki-laki : Ialam : PAUD : Jl. Banjarsari Gang Nirwanasari 1 no 24H Tembalang : 18 Juni 2013 : 18 Juni 2013 : DHF :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : PNS

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Guru TK

C. Identitas Saudara Kandung No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit Klien mengalami demam tinggi sejak satu hari yang lalu disertai mual. III. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun) 1. Prenatal care a. Pemeriksaan kehamilan b. Keluhan selama hamil c. Riwayat d. Kenaikan BB selama hamil e. Golongan darah ibu f. Golongan darah ayah 2. Natal a. Tempat melahirkan b. Lama dan jenis persalinan c. Penolong persalinan e. Komplikasi waktu lahir 3. Post natal a. BBL b. PBL : 3300 gram : 50 cm : RSUP Dr. Kariadi, Semarang : melahirkan normal : dokter : tidak ada komplikasi : 1 kali : ngidam, mual :tidak ada terapi obat. : 14 Kg :A :O

d. Cara untuk memudahkan persalinan : obat perangsang

c. Lahir langsung mennagis kuat, gerak aktif 4. Untuk semua usia a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, diare b. Kecelakaan yang dialami B. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit anggota keluarga : nenek klien menderita hipertensi. ibu klien mengalami anemia. 3 bulan yang lalu, tantenya yang dekat rumahnya menderita demam berdarah. : tidak pernah

 Genogram

IV. Riwayat Immunisasi NO 1. 2. 3. 4. 5. Jenis immunisasi BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis Waktu pemberian 5 bulan Reaksi setelah pemberian Terjadi pembengkakan kecil merah

di tempat penyuntikan 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan Anak demam, anak sering menangis 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 Tidak ada reaksi setelah bulan 9 bulan Umur 1 bulan penyuntikan. Anak demam dan terjadi kemerahan pada area penyuntikan Tidak ada reaksi penyuntikan setelah

V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. 2. 3. Usia anak saat 1. Berguling 2. Duduk : 4 bulan : 6 bulan Berat badan : 12,5 kg Tinggi badan : 92 cm Waktu tumbuh gigi: 6 bulan

B. Perkembangan Tiap tahap

3. Merangkap : 8 bulan 4. Berdiri 5. berjalan VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui 2. Cara pemberian 3. Lama pemberian B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : ibu bekerja pada pagi hari 2. Jumlah pemberian : 2 botol/hari 3. Cara pemberian : dengan dot C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia 0 4 bulan 4 6 bulan 6-8 bulan 8-10 bulan 10-12 bulan 12-18 bulan VII. Riwayat Psikososial Apakah anak tinggal di : rumah sendiri Lingkungan berada di : setengah kota Apakah rumah dekat : TK Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis Pengasuh anak : Orang tua, nenek VIII. Riwayat Spiritual Support sistem dalam keluarga : keluarga mensupport anak Kegiatan keagamaan : keluarga taat pada agama IX. Reaksi Hospitalisasi Jenis Nutrisi ASI Makanan semicair seperti bubur biskuit atau bubur beras satu rasa. Bubur, pisang Nasi lembek dengan sayur bening Makan nasi dengan beberapa makanan pilihan seperti tahu Makan nasi, sayur brokoli, daging cincang. : saat lahir : setiap kali menangis : 2 tahun : 12 bulan : 13 bulan : 12 bulan

6. bicara pertama kali

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap - Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena anak demam sejak 1 hari yang lalu - Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya - Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas dan khawatir X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi 1. Selera makan Sebelum Sakit Anak mau makan tanpa paksaan Saat Sakit Nafsu makan anak berkurang, anak makan dengan paksaan, kadang anak mual saat makan 2. Menu makan 3. Frekuensi makan 4. Makanan pantangan 5. Pembatasan pola makan 6. Cara makan 7. Ritual saat makan Nasi, sayur, telor/daging/daging Anak makan 3x sehari Makanan pedas Makanan bergula Disuapi oleh orang tua Nasi, sayur, daging Anak hanya makan beberapa sendok Makanan pedas, makanan asam Makanan bergula Disuapi bermain Berdoa sebelum dan sesudah Berdoa sebelum dan sesudah makan B. Cairan Kondisi 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan C. Eliminasi (BAB&BAK) BAB Frekuensi Warna Bau Bentuk Sebelum 1 hari sekali Kuning kecoklatan Khas feses Lunak Sesudah 2 hari sekali Hitam Menyengat Runcing, keras Sebelum Sakit Air putih, susu formula 6x 1400 ml/24 jam Saat Sakit Air putih, susu formula, makan orang tua sambil

BAK Frekuensi Warna D. Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur Sebelum Sakit malam (8-9,5 jam), siang 3 jam Saat Sakit Malam efektif 5 jam, siang tidak tidur Tidur hingga pagi hari, bangun Sering terbangun dan mengigau, hanya ketika ingin BAK Didongengi orang tua gelisah Dongeng dan tidur bersama orang tua E. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara 3. Gosok gigi - Frekuensi - Cara 2x sehari, gosok gigi sendiri 2x sehari, gosok gigi dibantu dibantu orang tua. orang tua. 3 hari sekali, bersamaan dengan Selama sakit belum pernah cuci mandi rambut. Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum 6 kali/hari Kuning Sesudah 2 kali/hari Kuning pekat

Mandi dengan bantuan orang Mandi hanya 1x sehari dengan tua, 2 x sehari, menggunakan cara dibasuh ke seluruh tubuh air, sabun, dan gayung menggunakan waslap.

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi Kegiatan sehari-hari Bermain Sebelum Sakit Saat Sakit bersama teman- Hanya diam dipangkuan ibunya. Selain itu, anak menjadi kurang aktif dan sering menangis.

temannya, berlari ceria

G. Rekreasi Kondisi 1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang Sebelum Sakit Anak ceria mengikuti Paud. Saat Sakit Selama 2 hari belakangan anak tidak masuk sekolah. Biasanya anak menonton tv Anak hanya duduk dipangkuan bersama orang tua, bermain, dan ibunya. aktif 3. Kegiatan hari libur Anak seringkali diajak jalan- Mereka menghabiskan waktu di jalan oleh orang tuanya untuk rumah. menghabiskan bersama H. Kebutuhan aman dan nyaman Setelah demam, anak merasakan ketidaknyamanan ditandai dengan anak rewel dan susah untuk tidur. I. Kebutuhan dicintai dan mencintai Klien mendapatkan kasih sayang dari orang tuannya dan orang-orang terdekat klien. Klien merupakan anak pertama dari orang tuanya, sehingga kebutuhan dicintai klien terpenuhi. J. Kebutuhan aktualisasi diri Aktualisasi diri klien dengan bermain bersama teman-teman terganggu akibat sakit. K. Kebutuhan harga diri Kebutuhan harga diri anak tidak terganggu, anak masih merasa dilindungi orang tuanya. L. Stres dan koping Anak terlihat rewel dan selama 2 hari ini koping anak dengan bermain terhambat. Orang tua anak terlihat cemas dengan keadaan anaknya. M. Kebutuhan informasi dan komunikasi Informasi : Kebutuhan informasi anak mengenai penyakit dan kesehatannya belum dapat diberikan, akibat anak belum mengerti terhadap informasi tersebut. Informasi orang tua, ibu klien belum mengetahui proses penyakit dan penyebab anaknya demam. Ibunya mengatakan, anak diberi obat penurun demam sebelum dibawa ke rumah sakit. Verbal :Komunikasi verbal anak sesuai tahap perkembangannya, anak sudah dapat mengungkapkan kata-kata dengan jelas. akhir pekan

XI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum klien Baik B. Tanda-tanda vital =Suhu =Nadi = Respirasi C. Antropometri = Tinggi Badan = Berat Badan = Lingkar kepala = Lingkar dada = Lingkar perut = Skin fold D. Sistem pernapasan = Hidung : simetris = Dada Bentuk dada normal Gerakan dada : simetris Suara napas : VF E. Sistem Cardio Vaskuler = Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak = Ukuran jantung : Normal = Suara jantung : S1 = Capillary Refilling Time F. Sistem Pencernaan , S2 detik , membesar , Bising aorta , IC/apex , Murmur , gallop , arteri carotis : kuat/lemah = Apakah ada Clubbing finger : , barrel , pigeon chest , terdapat retraksi , Ronchi , Wheezing , otot Bantu pernapasan , Stridor , Rales Perbandingan ukuran AP dengan transversal , pernapasan cuping hidung , tumor , secret , polip , epistaksis = Leher : pembesaran kelenjar : : : : : : : : : , Lemah , Sakit berat

= Tekanan darah :

= Lingkar lengan atas :

= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab = Mulut : Stomatitis , palato skizis =Gaster : kembung =Anus : lecet G. 1. Mata - Kelopak mata - Lapang pandang 2. Hidung - Penciuman 3. Telinga - Keadaan daun telinga - Fungsi pendengaran : H. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental : Oreintasi Bahasa b. Kesadaran : Eyes c. Bicara ekspresif 2. Fungsi cranial a. N I b. N II : Visus d. N V : Sensorik e. N VII : Sensorik f. N VIII : Pendengaran g. N IX : h. N X : Gerakan uvula i. N XI : Sternocledomastoideus j. N XII : Gerakan lidah , Motorik , perih dihidung , bulu mata , nyeri , lien , haemoroid Sistem indra = Abdomen : Hati : teraba

, kering , Jml gigi

, pecah-pecah

, labio skizis /sulit

, Kemampuan menelan : baik , faeces

,gerakan peristaltic , ginjal

, alis

- Visus (gunakan Snellen chard)

, trauma

, mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman , kanal auditoris : bersih , serumen

, daya ingat , Verbal , Resiptive

, perhatian & perhitungan , dengan GCS

, lapang pandang , pupil : isoskor , motorik , keseimbangan , rangsang muntah/menelan , trapesius , anisokor , Motorik , otonom

c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata

3. Fungsi motorik : Massa otot 4. Fungsi sensorik : Suhu 6. Refleks : Bisep , trisep , Nyeri 5. Fungsi cerebellum : Koordinasi

, tonus otot , getaran , patella

, kekuatan otot , posisi , diskriminasi , keseimbangan , babinski , Brudzinki I /II

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk I. Sistem Muskulo Skeletal 1. Kepala : Bentuk kepala 2. Vertebrae : Scoliosis 3. Pelvis : Gaya jalan 4. Lutut : Bengkak 5. Kaki : bengkak 6. Tangan : bengkak J. Sistem Integumen = Rambut : Warna = Kulit : Warna tai lalat = Kuku : Warna K. Sistem Endokrin = Kelenjar thyroid : = Ekskresi urine berlebihan = Suhu tubuh yang tidak seimbang = Riwayat bekas air seni dikelilingi semut L. Sistem Perkemihan = Oedema palpebra = Keadaan kandung kemih = Nocturia M. Sistem Reproduksi 1. Wanita - Payu dara : Putting 2. Laki-laki - Keadaan glans penis : uretra - Testis sudah turun , dysuria , moon face , ruam , kaku , gerakan , Lordosis , gerakan , gerakan , gerakan

, laseque sign , gerakan ,kyposis ,gerakan , ROM , Mc Murray test , ROM

,Fungsi gerak , Ortolani/Barlow , Ballotement test , tanda tarikan

, ROM

, Trendelberg test

, kemampuan jalan

, Mudah dicabut , temperatur , permukaan kuku , kelembaban , teksture , mudah patah , kebersihan , bulu kulit , erupsi

, poldipsi

, poliphagi

, keringat berlebihan

, oedema anasarka , kencing batu

, aerola mammae , secret

, besar , bau

- Labia mayora & minora bersih

, kebersihan

- Pertumbuhan rambut : kumis - Pertumbuhan jakun N. Sistem Imun = Alergi (cuca , debu

, janggut

, ketiak

, perubahan suara , bulu binatang , zat kimia , urticaria ) , lain-lain

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan A. 0 6 Tahun Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar 2. Motorik halus 3. Bahasa 4. Personal social B. 6 tahun keatas 1. Perkembangan kognitif 2. Perkembangan Psikoseksual 3. Perkembangan Psikososial XII. Test Diagnostik = Laboratorium

= Foto Rotgen

= CT Scan

= MRI, USG, EEG, ECG dll XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)