IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Umur : 47 69 31 : Mr.

G : 55 tahun : 17 Agustus 2011

Masuk tanggal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : nyeri dada

Nyeri dirasakan sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit, di rasakan di bawah dada kiri secara terus menerus, perasaan seperti tertekan oleh benda berat tanpa menjalar ke bahu, lengan kiri dan leher. Nyeri tidak membaik baik saat tidur atau obat.tidak ada riwayat nyeri sebelumnya. Keringat dingin (+), mual (+), muntah (+) Tidak di sertai sesak nafas, jantung berdebar-debar.pasien merokok sejak masih mudah dengan 2 bungkus perhari. BAB dan BAK normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat hipertensi tidak di ketahui Riwayat diabetes mellitus di sangkal Riwayat dyslipidemia tidak diketahui

FAKTOR RESIKO Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat keluarga penyakit jantung (-) Merokok (+) kurang lebih 25 tahun dengan 2 bungkus perhari Diabetes mellitus di sangkal Dyslipidemia tidak diketahui

Hipertensi tidak duketahui

PEMERIKSAAN FISIS Sakit berat/ gizi baik/sadar Tanda Vital : T : 120/80

N : 42x/i P : 20x/i S : 36,5 0 C

Pemeriksaan kepala : Mata : anemis -/-, ikterus -/Mulut : sianosis (-) Leher : Massa (-) JPR R+2cmH20

Pemeriksaan dada : Inspeksi Palpasi Perkusi Auscultasi : simetris kanan dan kiri : massa (-), nyeri tekan (-) : perkusi : bunyi pernapasan : vesicular Bunyi tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Periksaan Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : normal

Auscultasi : regular BJ I/II , murmur (-)

Pemeriksaan perut : Inspeksi Palpasi : mengikuti gerak pernapasan : massa (-) , nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba Perkusi Auscultasi : tympani : peristaltic (+) normal

Ekstremitsa : edema (-)

PEMERIKSAAN EKG

E lectrocardiog am (EC G)

Keterangan :: Sinus Bradicardy

Heart rate 36x/minute Axis : normoaxis ST elevation in lead II, III, aVf, V4R

PEMERIKSAAN LABORATOTIUM : WBC: 14,4 x103 mm3 PLT: 192 x103 mm3 RBC: 4,65 x106 mm3 HGB: 14,1 gr/dl HCT: 41,5 % GDS: 194 mg/dl Ureum : 32 mg/dl Creatinin : 0,8 mg/dl SGOT : 35 /l SGPT : 25 /l Chol. total : 178 mg/dl HDL : 33 mg/dl LDL : 123 mg/dl CK : 182 (4,0 10,0 x 103) (150 400 x 103) ( 4,0 6,0 x 106) ( 12 16 ) ( 37 48) ( 140 ) ( 10 50 ) ( < 1,3 ) ( < 38 ) ( < 41 ) ( 200 ) (>55) (<130) ( < 190 ) (<25) ( 136-145 ) (3,5 - 5,1) (97-111)

CKMB : 23 u/l Na K Cl : 134 : 4,4 : 107

DIAGNOSIS KERJA STEMI INFERIOR ET RV, ONSET < 6 HOURS KILLIP I

TERAPI Bed rest O2 2-4 ltr/min IVFD NaCl 0,9 % 10 drips/min Anti platelet aggregation : Aspilet 80 mg Loading dose 2 tab 0 1 - 0 Clopidogrel 75 mg loading dose 4 tab 75 mg 1 0 0 Anti-choleseterol Simvastatin 20 mg 0 0 1 Parasimpatolitik : Sulfas Atropin 2 amp/iv Trombolitik : Streptase 1,5 juta iu/iv NS 100 cc in 1 jam