STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Alamat MRS No RMK II. ANAMNESIS Sumber : Autoanamnesa pada tanggal 30 Desember 2011. Keluhan Utama : sakit kepala dan rasa kesemutan di kaki kanan. Perjalanan Penyakit : Os mengeluhkan sakit kepala sebelah kanan berlangsung 5 hari. Sakit kepala yang dirasakan menjalar hingga ke bagian tengkuk. Sakit kepala terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan rasa kesemutan di bagian kaki dan tangan kanan selain itu, kaki sebelah kanan susah untuk digerakkan secara bebas. Os mengaku 2 tahun yang lalu pernah mengalami serangan stroke dan mengalami kelemahan kaki dan tangan di sebelah kanan. Akhir-akhir ini, os sering merasa cemas akan penyakitnya yang terdahulu kembali lagi. Os tidak mengeluhkan mual dan muntah, kejang (-). Riwayat Penyakit Dahulu : : Ny. N : Perempuan : 48 tahun : Indonesia : Banjar : Islam : tidak bekerja : Menikah : Jl.Gatot subroto Banjarmasin : 30 Desember 2011 : 96 80 99

SNH (+), Riwayat hipertensi (+), riwayat asma (-), DM (-). Intoksikasi : Tidak ada riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien ada riwayat darah tinggi.

STATUS INTERNE SINGKAT Keadaan Umum : Keadaan sakit Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher : - Mata - Mulut - Leher Thoraks - Pulmo - Cor Abdomen : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing (-/-) dan ronki (-/-). : S1-S2 tunggal, tidak ada bising. : Tampak cembung, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal, massa tidak teraba Ekstremitas : Edema(-/-), parese di ekstremitas atas dan bawah(+/+), : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-), Pupil bulat-isokor ukuran 3mm, Reflek cahaya (+) : Bibir kering, Lidah tidak ada kelainan : KGB tidak membesar, TVJ tidak meningkat : tampak sakit ringan : E 4-V5-M6 : 140/90 mmHg : 78 kali /menit : 22 kali /menit : 36,2 oC

akral hangat (+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Kecerdasan Penyerapan Psikomotor NEUROLOGIS A. Kesan Umum: Kesadaran Pembicaraan : GCS 4-5-6 : Disartri : (-) Monoton : (-) Scanning : (-) Afasia Kepala : Besar Asimetri Tortikolis Muka: Mask/topeng Miophatik Fullmooon B. 1. : (-) : (-) : (-) : Normal : (-) : (-) : (-) : Eutym : sesuai dengan tingkat pengetahuan : baik : baik

Sikap paksa : (-)

Pemeriksaan Khusus Rangsangan Selaput Otak Kaku Tengkuk Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II : (-) : (-)/(-) : (-)/(-) : (-) : (-)/(-)

2. Saraf Otak N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Visus Yojana Penglihatan Funduskopi Kanan Kiri (-) (-) (-) Kanan Normal Normal tdl (-) (-) (-) Kiri Normal Normal tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke Nasal Atas Bawah Eksopthalmus Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus 4 bulat 3 mm (-) (+) (+) tdl (+) bulat 3 mm (-) (+) (+) tdl (+) : : : : + + + + + + + + + + Temporal : tengah Kiri tengah

Temporal bawah : Celah mata (Ptosis) :

Kanan Cabang Motorik Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang Sensorik I. N. Oftalmicus Normal Normal Normal + + Normal Normal Normal

Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal + +

II. N. Maxillaris III. N. Mandibularis Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil N. Facialis Kanan Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata Hyperakusis N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo Nystagmus : (-) : (-) : +

Kiri

Sama tinggi Sama tinggi Sama tinggi Normal

: +/+ : : Simetris : tde : tdl : (-)

Tinitus aureum : (-) 5

Cochlearis : tdl N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks muntah Refleks palatum mole N. Accesorius Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi Kekuatan lidah menekan pada bagian Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) 3. Sistem Motorik Kekuatan Otot Tubuh : Otot perut Otot pinggang : Normal : Normal : Normal 6 : tidak ada deviasi : tidak ada deviasi : (-) : (+/+) : (-) simetris simetris Kiri : tde : tdl : tdl : (+) : (+) : normal : sentral : normal : S1-S2 tunggal : (+) normal

Kedudukan diafragma : Gerak

Istirahat Lengan (Kanan/Kiri) = (4/5) M. Deltoid M. Biceps M. Triceps Fleksi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai (Kanan/Kiri) = (4/5) Fleksi artikulasio coxae Ekstensi artikulatio coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Palpasi Otot : Nyeri Kontraktur Konsistensi Tonus Otot : Kanan Hipotoni Spastik Rigid Rebound Phenomen ::: Normal Lengan Kiri ::: Normal : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

: Normal

Ekstensi sendi pergelangan tangan : +/+

Tungkai Kanan Kiri -

Gerakan Involunter Tremor : Chorea Athetose Balismus Fasikulasi Myokimia Koordinasi : tdl Gait dan station : tdl 4. Sistem Sensorik Kanan Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak posisi Refered pain Stereognosis Barognosis Grapestesia Two point tactil discrimination Sensory extimination Loose of Body Image :: tdl :: tdl ::: tdl : tde : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl 8 + + + + Kiri Waktu Istirahat Waktu bergerak : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Torsion spasme

Rasa Proprioseptik

Rasa Enteroseptik Rasa Kombinasi

Fungsi luhur Apraxia Alexia Agraphia Fingeragnosia Acalculia : tde : tde : tde : tde : tde

Tidak dapat membedakan kanan-kiri : (-)

5. Refleks-refleks Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+) Refleks cremaster Refleks gluteal Refleks anal Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Patella Refleks Achiles : Tdl : Tdl : Tdl : +1/+1 : +1/+1 : +1/+1 : +1/+1

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Patologis : Tungkai Babinski Oppenheim Gordon Schaffer Lengan Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp Snout Sucking : (-) : (-) : (-) : -/: -/: -/: -/Chaddock Rossolimo Stranky Gonda : -/: -/: -/: -/-

Palmomental 6. Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Salivasi Ggn tropik : inkontinensi (-) : konstipasi (-) : normal

: (-)

Sekresi keringat : normal : Kulit (-), rambut (-), kuku (-)

7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Normal

Gerakan Servikal Vertebra : Normal Gerak Tubuh Keterangan : Tde : Tidak dapat dievaluasi Tdl : tidak dilakukan N : normal 8. Pemeriksaan Tambahan - Tidak ada hasil pemeriksaan tambahan karena pasien datang ke poliklinik syaraf dan merupakan pasien rawat jalan. RESUME 1. ANAMNESIS Telah dilakukan autoanamnesa pada pasien perempuan, Ny. N umur 48 tahun, datang ke poli RS Ulin dengan keluhan utama sakit kepala, dan rasa kesemutan di kaki sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu. Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk. Os merasa tangan dan kaki sebelah kanan

10

kesemutan. Kaki sebelah kanan susah digerakkan secara bebas. Pasien tidak mengeluhkan mual/muntah dan kejang.

2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status psikiatri Status Neurologis Kesadaran : GCS 4-5-6 Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, gerak mata normal Rangsang selaput otak normal, tak ada kelainan Saraf cranial: tidak ada kelainan Motorik : kekuatan motorik lengan (4/5), tungkai (4/5) Tonus : Lengan : Normal /Normal, Tungkai : normal/normal Sensorik : Lengan : Normal /Normal, Tungkai : normal/normal Reflek fisiologis : BPR : +/+, TPR: +/+, KPR : +/+, APR : +/+ Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-, Rossolimo -/-, Gonda -/-, Stranky -/-, Hofmann Trommer -/Susunan saraf otonom : tak ada kelainan Columna Vertebralis : tak ada kelainan : GCS 4-5-6 : 140/90 mmHg : 78 kali/menit : 22 kali/menit : 36,2 o C : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak teraba massa, bising usus normal : tidak ada edema, parese pada keempat ekstremitas : dalam batas normal

11

3. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Etiologis Diagnosis Topis : cephalgia + hipestesi + hemiparase dextra : Post SNH : suspect lesi subkortikal hemisfer sinistra

4. DIAGNOSIS BANDING 5. PENATALAKSANAAN Aspilet Amlodipin Clobazam 10 mg Paracetamol 6. PROGNOSIS Dubia ad malam 1x1 1x1 1x1 (Malam) 3x1

12