A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Bangsal Masuk RS No. CM : An.

A : 9 bulan : Laki-laki : Islam : Candisari, mranggen : Parikesit : 26 Agustus 2013 : 263747

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. S : 30 tahun : Wiraswasta : SMA

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny.I : 27 tahun : Wiraswasta : SMA

B. DATA DASAR I. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 27 Agustus 2013 di bangsal parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : sesak nafas : batuk berdahak
1

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit o 3 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami sesak disertai batuk berdahak. Dahak tidak dapat dikeluarkan. Batuk tidak disertai pilek maupun bersin-bersin. Tidak berdarah, tidak ngekel, tidak begitu sering dan waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam. Hidung tidak kembang kempis, tidak mual dan muntah. Pasien tidak demam, menggigil maupun berkeringat pada malam hari. Buang air besar dan kencing lancar seperti biasa. Nafsu makan dan minum baik, berat badan tidak menurun. o 2 hari sebelum masuk rumah sakit batuk tidak berkurang. Pada malam harinya pasien mengalami sesak nafas. Sesak nafas timbul diawali dengan batuk, sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik. Lama serangan kurang lebih 5 menit. Saat serangan ibu pasien tidak memberikan obat apapun. Tidak ada demam maupun menggigil. o 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak terlihat gelisah dan rewel, makan dan minum berkurang, ibu pasien membawa pasien ke dokter Hartono sp.A, lalu pasien diberi obat dan dirujuk ke RSUD kota Semarang dan disarankan untuk rawat inap. Sesudah masuk rumah sakit o 1 hari setelah dirawat, sesak nafas berkurang. Pasien masih mengeluh batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan, dahak yang dapat dikeluarkan berwarna kekuningan dan tidak ada bercak darah. Saat menghela nafas masih terdengar bunyi ngik-ngik dan saat batuk terdengar bunyi grokgrok. Tidak ada demam, menggigil, berkeringat malam hari, pilek, mual maupun muntah. Pasien masih mau makan dan minum. Kencing dan buang air besar lancar. o 2 hari setelah dirawat pasien sudah tidak merasakan sesak nafas, batuk berdahak sudah berkurang dan nebulizer sudah dilepas. o 3 hari setelah dirawat pasien sudah tidak sesak nafas dan tidak batuk. Pasien dibolehkan pulang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi/bercak merah pada kulit disangkal. Perubahan pola makan, makan makanan yang lain dari biasanya disangkal. Riwayat sering batuk tidak sembuh sembuh disangkal, riwayat berat badan tidak naik naik atau turun disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau berdarah disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat tersedak sewaktu minum ASI pada waktu bayi disangkal. Anak sudah divaksin BCG pada umur 1 bulan dan terlihat scar pada lengan kanan atasnya. Serangan sesak muncul tidak tentu waktu terkadang pagi, siang, atau malam. Biasanya sebelum terjadi serangan didahului oleh batuk. Saat serangan suara nafas ibu tidak memperhatikan. Pasien mengalami serangan asma selama sebulan terakhir sebanyak 2x dan di bulan-bulan sebelumnya sudah 4x mengalamai serangan asma. Ibu pasien tidak memiliki obat untuk serangan asma yang dialami oleh anaknya, sehingga tiap kali terjadi serangan ibu pasien langsung membawa anaknya ke dokter.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga yang menderita asma adalah kakek pasien, namun ibu pasien tidak yakin. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat batuk lama maupun pengobatan TB paru.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 50 cn, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan. Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan.
3

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil. Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum obat-obatan, jamu selama kehamilan. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Petumbuhan Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan saat lahir 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 8,5 kg. Panjang badan sekarang 78 cm. Perkembangan Senyum Miring Tengkurap Duduk : ibu lupa : 4 bulan : 4 bulan : 9 bulan

Tumbuh gigi : 7 bulan Merangkak Berdiri Berjalan Berlari Berbicara : 8 bulan :::: 9 bulan

Saat ini anak berusia 9 bulan. Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. Saat usia 6 bulan anak mulai diberi susu formula dan pendamping ASI lain seperti bubur susu. Saat usia anak
4

8 bulan anak diberi nasi tim. Makanan yang diberikan sekarang adalah ASI, susu formula, dan nasi tim Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis B Polio DPT Campak : 1x (1 bulan) : 4x (0,2,4 dan 6 bulan) : 4x (0,2,4 dan 6 bulan) : 3x (2,4 dan 6 bulan) :-

Kesan : imunisasi dasar sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata Rp.1.500.000,00/bulan. Ibu pasien juga bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata Rp.1.000.000,00/bulan. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan : sosial ekonomi cukup baik.

Data keluarga Ayah Perkawinan ke Umur Pendidikan Terakhir Agama Keadaan Kesehatan 1 20 tahun SMA Islam Sehat Ibu 1 27 tahun SMA Islam Sehat

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : dinding rumah dari tembok, memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi. Sumber air menggunakan air PDAM. Keadaan Lingkungan : jarak rumah berdekatan. Limbah buangan ke selokan dan septic tank. Pencahayaan dan ventilasi cukup.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 27 Agustus 2013 pukul 07.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak laki-laki usia 9 bulan dengan BB = 8,5 kg, PB = 78 cm. Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik. Tanda vital : - Nadi - Laju nafas - Suhu Status internus : o Kepala o Rambut o Mata o Hidung o Telinga : mesocephal. LK = 54 cm : hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut. : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping (-) : bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
6

: 96x/menit : 48x/menit, reguler. : 36,30 C (aksila)

o Mulut o Tenggorok o Leher o Thorax o Cor Inspeksi Palpasi Perkusi o Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi o Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi o Genitalia o Anorektal o Ekstremitas

: bibir kering (-), bibir sianosis (-) : arcus faring tidak hiperemis, tosil T1/T1 tenang. : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-) : gerakan dinding thorax simetris : : pulsasi iktus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, tidak melebar. : batas jantung sulit ditentukan

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+) : stem fremitus sulit ditentukan : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (+/+), rhonki (-/-)

: datar

Auskultasi : bising usus (+) normal : timpani : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar. : laki-laki, dalam batas normal : anus (+), dalam batas normal :
Superior -/-/-/-/<2" Inferior -/-/-/-/<2"

Akral Dingin Akral Sianosis Edema Petechie Capillary Refill Time

o Kulit

: petechie (-), ruam maculopapular (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah rutin ( 26 Agustus 2013 ) o Hemoglobin o Hematokrit o Jumlah leukosit o Jumlah trombosit : 11,2 g/dL : 32.00 % : 9600/uL (N = 11.5-15.5 g/dL) (N = 35-45 %) (N = 4500-10.000)

: 454.000/uL (N = 150-450 x 103 /uL)

IIII.

PEMERIKSAAN KHUSUS Data antropometri : o Anak laki-laki usia 9 bulan o Berat badan : 8,5 kg o Panjang badan : 78 cm Pemeriksaan status gizi BB riel - Nilai Median SD 8,5-11,5 1,2

WAZ =

- 1,66 (normal)

WHZ =

BB riel - Nilai Median SD

8,5-10,5 0,9

= - 1,11 (normal)

HAZ =

TB riel - Nilai Median SD

78 82,4 3

-1,46 (normal)

Kesan : status gizi baik, perawakan normal.

C. RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 9 bulan, BB 8,5 kg, PB 78 cm, dengan keluhan utama sesak nafas disertai batuk berdahak. Batuk timbul 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dahak sulit dikeluarkan. 2 hari sebelum masuk rumah sakit batuk tidak berkurang dan malam harinya pasien mersakan sesak nafas, disertai suara ngik-ngik dan berlangsung kurang lebih 5 menit. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa gelisah dan rewel, makan dan minum berkurang. Akhirnya ibu pasien memutuskan untuk membawa ke dokter Hartono sp. A, lalu dirujuk ke RSUD kota Semarang. Tidak ada
8

pilek, demam, menggigil, mual maupun muntah. Pasien pernah mengalami kurang lebih 6 kali serangan sesak dan sebulan terakhir sudah 2 kali mengalami serangan sesak. Dari pemeriksaan fisik tanggal 27 Agustus 2013 dtemukan Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik. Tanda vital : Nadi Laju nafas Suhu : 96x/menit : 48x/menit : 36,30 C

Status internus : o Kepala o Mata o Hidung o Telinga o Mulut o Tenggorok o Leher o Thorax Cor Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi o Abdomen o Genitalia o Anorektal o Ekstremitas o Kulit : mesocephale : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dinding thorax simetris : dalam batas normal : : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+) : stem fremitus dextra dan sinistra (+) sama kuat : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (+/+), rhonki (-/-) : dalam batas normal : laki-laki, dalam batas normal : anus (+), dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang tanggal 26 Agustus 2013 Laboratorium darah rutin o Hemoglobin o Hematokrit : 11,2 g/dL : 32.00 % (N = 11.5-15.5 g/dL) (N = 35-45 %)
9

o Jumlah leukosit o Jumlah trombosit

: 9600/uL

(N = 4500-10.000)

: 454.000/uL (N = 150-450 x 103 /uL)

Antropometri : gizi baik, perawakan normal.

D. DIAGNOSA BANDING

1. Observasi Sesak Asma bronkiale o Asma episodik jarang (ringan) o Asma episodik sering (sedang) o Asma persisten Bronkiolitis Bronkopneumonia TB Paru 2. Status gizi baik

E. DIAGNOSA KERJA Asma episodik sering dengan status gizi baik

F. TERAPI DAN DIETETIK Terapi medikamentosa : O2 2lt/menit dengan kanul nasal Parenteral : - infus D5% 10 tpm - Aminophilin 100mg/24jam - inj dexamethason 2x1/2amp Diet : 3x diet biasa BBI : 9 kg

Po :

Salbutamol 4 x 1 mg OBH syr. 3 x 1 cth

Kalori : 900 kkal/hari Protein : 18 gr/hari

10

G. PROGRAM o Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital o Awasi sesak nafas o Pemberian nebulizer (combiven amp +NaCl 0,3% 2 cc) setiap 4 jam jika sesak atau wheezing (+).

H. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

I.

USULAN Pemeriksaan fungsi paru sederhana seperti Peak Expiratory Flow (PEF), pulse oximetry, Forced expiratory volume in 1 second (FEV1). Uji provokasi bronkus Rontgen thorax Penilaian status alergi (patch test dan skin test). Differential count Pemeriksaan IgE Uji mantoux

J.

NASEHAT Jika anak sakit segera bawa ke pusat kesehatan. Apabila sudah mengetahui pencetus asma anak, usahakan untuk menghindari faktor pencetus tersebut (usahakan anak tidak kelelahan). Selalu sedia inhaler atau obat-obat bronkodilator seperti salbutamol digunakan sebanyak 2 kali dengan selang 20 menit di rumah saat terkena serangan. Bila tidak ada perbaikan, segera mencari pertolongan ke dokter atau sarana kesehatan terdekat. Jaga kebersihan rumah dan lingkungan.

11