KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG & OEDEMA PARU ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH

JANTUNG, OEDEMA PARU DAN GAGAL NAFAS A. Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
Hipertensi pulmonal RVH (Pembesaran Ventrikel kanan ) Terjadi odem paru (Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll Hiperfungsi kerja jantung Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Bendungan pada paru Bendungan pada atrium kiri Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Cardiac output menurun (tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang, memakai alat bantu nafas

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian a. Identitas: b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS d. Data keperawatan (a) Sistem pernafasan Data S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak (b) Sistem kardiovaskuler Data S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - Kap.refill > 1-2dt + + (c) Rasa aman Data S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Diagnosis Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b.d ancaman terhadap kematian Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Etiologi Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) Diagnose Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

Etologi Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan

Diagnose Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

S : Gelisah, Ruangan dengan berbagai O : Tidak tenang, ingin alat mencabut alat yang Suara monitor penyakit yg terpasang mengancam jiwa

Lingkungan yang asing cemas C. Rencana Tindakan

Gangguan verbal

komunikasi

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang Rencana Tindakan Rasional - Berikan posisi syok - Memenuhi kebutuhan pefusi otak - Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam kapilarri refill setiap jam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan - Foto thorak melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung - EKG - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Lanoxin IV 1 ampul - Meningkatkan perfusi ginjal dan - Lasix 1 ampul mengurangi odem - Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai cairan optimalisasi fungsi ginjal. - Periksan DL - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam paO2 95-100 % Rencana Tindakan - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal Rasionalisasi Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. - Pertahankan suhu humidifier 3537,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan

Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret - Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator 1-2 jam - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya -Mempermudah melakukan pertolongan jika - Pertahankan alat resusitasi bag & sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator mask pada posisi TT sepanjang - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas waktu - Mencegah tergigitnya selang ETT - Evaluasi tekanan atau kebocoran - Mencegah selang ETT tercabut balon cuff - Evaluasi keefektifan pola nafas - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi yang digunakan serta sikap yang harus dilakukan klien - Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma - Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat. vetilator - Mencegah fighting sehingga trauma bisa - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma dicegah - Kolaborasi penggunaan sedasi - Untuk deteksi dini - Evaluasi warna dan bau sputum - Untuk mencegah fighting - Lakukan oral hygiene setiap hari - Monitor dini terjadini infeksi skunder - Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Mencegah infeksi skunder - Kolaborasi pemberian antibiotika - Menjamin selang ventilator steril -- Sebagai profilaksis Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan - Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan - Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Berikan suport mental

Rasional - Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi - Menggali perasaan dan masalah klien - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan - Berikan keluarga mengunjungi pada saat- motivasi saat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan tingkat pemahaman klien yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA Barbara C long. (1996). Perawatan Medical Bedah. Pajajaran Bandung. Carpenito J.L. (1997). Nursing Diagnosis. J.B Lippincott. Philadelpia. Carpenito J.L. (1998.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8 EGC. Jakarta. Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta. Hudack & Galo. (1996). Perawatan Kritis. Pendekatan Holistik. EGC. Jakarta. Kaplan, Norman M. (1991). Pencegahan Penyakit Jantung Koroner. EGC Jakarta. Marini L. Paul. (1991). ICU Book. Lea & Febriger. Philadelpia. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. (1993). Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Krdiovaskuler. Departemen Kesehatan. Jakarta. Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Pembina Ilmu. Bandung. (1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO TGL. 20-21 AGUSTUS 2001 A. PENGKAJIAN a. Identitas Nama : Tn DS Umur : 52 tahun Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan Alamat : Mojosari, Mojokerto Penanggung : Biaya sendiri b. Keluhan utama : c. Riwayat keperawatan Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-). d. Data keperawatan (a). Sistem respirasi Data S:-

Etiologi Terpasang ETT

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor Produksi sekret banyak (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang Resiko terjadi ETT No 7,5, dan ventilator ketidakefektifan jalan dengan mode CPAP , Fi O2 nafas 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik Dekompensasi ventrikel kiri BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4 Bendungan paru HCO3:23,2; BE:-0,4; (odem paru) cyanoisis (-),,SpO2 100 %,, Foto Thorak terdapat ventilasi tidak optimal gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung Hipoksia tampak membesar

Diagnose Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskuler Data S:O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,, bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg, (c) Rasa aman Data S:O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma S : -, Ruangan dengan berbagai O : Tidak tenang, ingin alat mencabut alat yang Suara monitor penyakit yg terpasang, gelisah, mengancam jiwa, tidak mampu Lingkungan yang asing mengungkapkan keinginnaya secara cemas verbal Terpasang infus pd kaki kanan. Terpasang kateter B. Rencana Tindakan Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction. - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam - Pertahankan suhu humidifier 35Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Gangguan komunikasi verbal Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan Diagnosis Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Etologi Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan Diagnose Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

37,5 derajat - Memudahkan pelepasan sekret - Monitor status hidrasi klien - Deteksi dini adanya kelainan - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 % Rencana Tindakan Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SpO2 Rasionalisasi Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan -

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Orbservasi pernafasan observasi seting - Untuk membantu fungsi pernafasan yang ventilator terganggu BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2, Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-) Rencana Tindakan Rasional

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam kapilarri refill dan suhu acral setiap jam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi - Lakukan balance cairan @ 24 jam - Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan cc/24 jam intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan - Foto thorak melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungsi jantung - EKG - menurukan tekanan darah sehingga - Captopril 3 X 25 mg tahanan jantung berkurang. - Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi - ISDN 3 X 5 mg otot jantung. - Menceggah Asidosis metabolik - Spironelacton 1 X 50 mg - Meningkatkan perfusi ginjal dan - Lasix 1 ampul mengurangi odem - KSR 3 X 1 tab - Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi

- Observasi produksi urin dan balance otot jantung cairan - Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. - Periksan DL - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada Rasionalisasi - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut - Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi yang digunakan serta sikap yang harus dilakukan klien - Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma - Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat. vetilator - Mencegah fighting sehingga trauma bisa - Evaluasi warna dan bau sputum dicegah - Lakukan oral hygiene setiap hari - Untuk deteksi dini - Untuk mencegah fighting Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional - Lakukan komunikasi terapeutik - Membinan hubungan saling percaya - Berikan orientasi ruangan - Mengurangi stress adaptasi - Dorong klien agar mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien

10

perasaannya - Berikan suport mental

- Berikan keluarga saat-saat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan tingkat pemahaman klien yang dilakukan. Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alatalat perawatan Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder Tindakan -- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Lakukan perawatan infus @ 24 jam - Lakukan perawatan kateter @ jam - Cek suhu tubuh @ 8 jam - Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan. - Mandikan klien 2 X seharil - Lakukan oral hygiene @ 24 jam Rasional - Mencegah infeksi skunder pd salnaf - Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus - Mencegah infeksi pada traktus urinarius - Sebagai salah satu indikator tjd infeksi - Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta ggn fungsi. - Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.

- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan mengunjungi pada motivasi

C.Tindakan keperawatan DX 1 TGL/JAM 20-8-2001 08.00 08.05 08.25 09.00 10.00 12.00 14.00 21-8-200 08.00 08.05 08.25 09.00 10.00 12.00 14.00 TINDAKAN - Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier - Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier - Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan auskultasi paru dan suction HASIL Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79, N:96, RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79, N:96, RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih

20-8-2001 08.00 10.15 11.00

- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 - Ventilator sudah terseting X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. - Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . - Bahan lab sudah terambil Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 -Ventilator sudah terseting X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. SpO2 98 %

11

13.00

- Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 Monitor sudah terseting X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. SpO2 98% - Memonitor SpO2 Cyanosis (-) - Memeriksa adanya Cyanosis - - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 Nafas spontan lemah X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,. SpO2 100% - Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . Darah arteri sudah terambil Memonitor seting Ventilator CPAP 18 SpO2 100% X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,. cyanoisis (-) - Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,. Nafas spontan lemah - Memonitor SpO2 SpO2 100% - Memeriksa adanya Cyanosis cyanoisis (-) - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG dan suara jantung Pemberian obat personde - Captopril 25 mg - ISDN 5 mg - Spironelacton 50 mg - KSR 1 tab Pemberian terapi IV - Lasix 1 ampul Mengobservasi vital sign - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG Pemberian obat personde - Captopril 25 mg - ISDN 5 mg - Spironelacton 50 mg - KSR 1 tab Pemberian terapi IV - Lasix 1 ampul Melakukan pemeriksaan ventilator - Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC S1S2 normal Obat masuk alergi (-)

21-8-2001 08.00 10.15 11.00 13.00

20-8-2001 07.30

09.00

Alergi (+) Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC Obat masuk alergi (-)

09.10 21-8-2001 07.30

09.00

Alergi (+)

09.10 4 20-8-2001 08.30 10.30 12.30

Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik Geraakan dada dan nafas sesuai

21-8-2001 08.30 10.30 12.30

Ventilator lancar Melakukan pemeriksaan ventilator Bag & mask sudah tersedia - epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT Kbocoran (-)

12

- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran Fiksasi baik balon cuff Geraakan dada dan nafas - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi sesuai - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada 5 20-8-2001 11.00 11.15 21-8-2001 11.00 11.15 6 20-8-2001 10.30 Menyampaikan agar klien tidak mencabut Klien setuju alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien - Menganjurkan klien agar merubah posisi Klien setuju secara teratur Menyampaikan agar klien tidak mencabut Klien setuju alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien - Menganjurkan klien agar merubah posisi Klien setuju secara teratur - Memperhatikan keluhan klien Klien tenang - Mendorong klien agar mengepresikan Klien bercerita tentang perasaannya penyakitnya Klien optimis - Memberikan suport mental Klien paham dan tampak Memberika informasi tentang tenang perkembangan keadaan klien sekarang 7 20-8-2001 09.25 09.35 - Melakukan oral hygiene Mulut bersih - Mengobservasi tanda peradangan pada Tanda radang (-) lokasi insersi alat perawatan. - Merawat infus Infus dan kateter terawat - Merawat kateter - Memonitor suhu tubuh S ; 36,7 o C - Melakukan oral hygiene Mulut bersih - Mengobservasi tanda peradangan pada Tanda radang (-) lokasi insersi alat perawatan. - Merawat infus Infus dan kateter terawat - Merawat kateter - Memonitor suhu tubuh S ; 36,7 o C

21-8-2001

D. Evaluasi DIAGNOSE PERKEMBANGAN Resiko terjadi ketidak 22-8-2001 Pk.09.00 efektifan bersihan jalan S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan nafas O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-) A : Masalah tidak terjadi P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU) Gangguan pertukaran 22-8-2001 Pk 09.00 gas S : sesak (-) O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16X A : Masalah teratasi

13

Resiko gangguan perfusi

P : Lakukan perawatan di ruang jantung 22-8-2001 Pk.09.00 S : pusing (-), berdebar (-), O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+) A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung 22-8-2001 Pk. 09.00 S : klien merasa lebih lega O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-) A :Masalah tidak terjadi P:22-8-2001 Pk. 09.00 S : klien nyaman O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada A : Masalah tidak terjadi P:21-8-2001 Pk 11.00 S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh O : Klien komunikatif dan tampak tenang A : Masalah teratasi P :S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C A : Masalah tidak terjadi P : lanjutkan perawatan di ICCU

Ggn pola nafas

Resiko terjadi taruma

Kecemasan

Resiko terjadi infeksi

14