Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

STATUS PRECASE PSIKIATRI

Pembimbing: dr. Irmansyah, Sp. KJ

Disusun oleh : Angelia 406127091 ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA 8 APRIL 2013 11 MEI 2013
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan terakhir Agama Suku / Bangsa Status Pernikahan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Tn. Y : 44 tahun : Laki-laki : Jakarta / 20 Maret 1969 : D3 Management : Islam : Jawa / Indonesia : Menikah : Pegawai swasta (accounting) : Jln. Neptunus Raya no. 3, Villa Cinere Mas, Tangerang : 28 Februari 2006

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa: Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 26 April 2013 jam 09.00, 27 April 2013 jam 09.00 dan 29 April jam 09.00, dan bertempat di Pendopo Kegiatan Rumah Sakit Dharma Graha. Alloanamnesa: Alloanamnesa didapatkan dari keterangan catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 26 dan 27 April 2013 A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT: Pasien dirawat dengan alasan curigaan, tidak mau berkomunikasi dan menarik diri, serta emosi tidak stabil.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Autoanamnesa: Pasien dirawat di RS Dharma Graha dengan alasan karena emosi yang tidak stabil, pasien mengaku sering marah-marah tanpa sebab terutama dengan keluarga. Pasien juga mengaku merasa curiga kepada setiap orang baik istri, orang tua maupun teman kerjanya. Menurut pasien, ada suara-suara yang mengomentari dia sehingga ia merasa curiga dengan setiap orang. Selain itu pasien juga menarik diri, tidak mau berkomunikasi dengan siapapun termasuk keluarga, dan sehari-hari hanya berada di kamar. Pasien mengaku mempunyai sifat pemberontak dan emosi yang tinggi sejak SMP dikarenakan pergaulannya (pasien adalah seorang anak band dan menyukai musik kencang dan beraliran heavy metal). Selain itu, pasien mengaku mengkonsumsi alkohol, menghisap ganja serta mengkonsumsi obat-obat psikiater (lexotan, megadon, dumolid) saat kelas 2SMP, lalu berhenti 1 tahun kemudian (saat pasien mengulang kelas 2 SMP karena tidak naik kelas). Pasien mengaku mengkonsumsi barang barang tersebut karena pergaulan dari teman di sekolah. Pada tahun 1998, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil, saat itu pasien dalam kondisi sesudah minum botol alkohol. Pasien mengaku saat itu merasa curiga kepada ibunya kemudian mengikuti ibunya sambil mengendarai mobil dengan sangat kencang. Kemudian, mobil pasien menabrak tiang listrik dan tercebur ke selokan. Pasien mengalami gegar otak ringan, patah tulang hidung dan pelipis. Pasien mengaku tidak mengalami lupa ingatan. Saat itu Pasien dirawat di RS Ongkomulyo selama 1 bulan. Selama tahun 1997 - 2005, pasien bekerja di perusahaan rekan ayah kandungnya, PT. Rig Tender, sebagai accounting dan bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan. Dikarenakan pekerjaan pasien menumpuk dan pada saat itu perusahaan tersebut terancam bangkrut yang berimbas kepada gaji pasien yang kecil serta fasilitas perusahaan yang terbatas, pasien mengaku saat itu mengalami kecemasan yang menyebabkan emosinya menjadi tinggi. Pasien melampiaskan emosinya dengan cara memukul-mukul tembok dan menendang nendang pintu di rumah. Menurut pasien, saat awal masuk RSKJ Dharma Graha ia masih menarik diri dan tidak suka bersosialisasi dengan teman-teman. Sehari-hari ia lebih memilih menonton TV sendirian daripada mengikuti kegiatan yang diadakan oleh RS. Emosi pasien juga belum stabil, masih
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

tampak sering marah-marah. Pasien mengatakan bahwa dirinya mulai mau bergaul dan berkomunikasi dengan orang orang yang berada di RS karena setiap hari pasien diajak untuk mengobrol dengan asisten perawat yang sedang magang saat itu, sehingga pasien merasa lebih baik. Selain itu, pasien juga merasakan kegiatan-kegiatan yang diberikan oleh pihak RS seperti olahraga, bernyanyi, menggambar, dan berbagai pekerjaan seperti menyapu membantunya untuk menjaga emosinya lebih stabil dan mudah dikendalikan. Sekarang ini, pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa jauh lebih baik dan sudah dapat mengontrol emosinya. Pasien juga mengatakan bahwa sekarang ini makan dan tidur pasien teratur, mulai mempedulikan perawatan dan kebersihan tubuhnya. Pasien juga mengatakan bahwa ia dapat beradaptasi dan berkomunikasi dengan penghuni RSKJ Dharma Graha lainnya. Alloanamnesa: Menurut keterangan dari catatan medis, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha karena tidak mau berkomunikasi, suka menarik diri, emosi yang tidak stabil, malas (tidak mau mandi kurang lebih selama 3 bulan), suka curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak teratur. Dari data rekam medis didapatkan bahwa dulu pasien pernah mengalami halusinasi auditorik. Menurut keterangan perawat di Rumah Sakit, dulunya emosi si pasien labil, terkadang suka menyendiri, suka melamun. Tetapi saat sekarang, sehari-harinya pasien tidak menunjukkan perilaku yang tidak wajar, pola tidur cukup, tampak tenang. Pasien juga sering terlihat bersosialisasi dengan sesama pasien di Rumah Sakit, suka berkumpul di pendopo dan dapat mengikuti kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit. Pasien juga rajin memimpin senam dan menyapu kantin setiap pagi. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA : 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengaku mulai tampak menarik diri, jarang bicara, lebih sering dikamar dan emosi mulai tidak stabil pada saat pasien menjadi mahasiswa. Saat itu pasien sudah tidak mampu untuk menerima pelajaran-pelajaran yang ada, pasien kuliah di Universitas Pancasila karena sebelumnya tidak diterima pada penerimaan mahasiswa baru di perguruan tinggi
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

negeri. Pasien juga mengakui tidak menyelesaikan kuliahnya tersebut karena kesukaran pasien mengendalikan emosinya dan pasien sering cuti karena penarikan diri pasien. Pasien mengaku bahwa ia adalah seorang perokok berat dan suka mengkonsumsi kopi. Karenanya, pasien merasa stress dan susah tidur, sehingga pasien menjadi sering emosi.. 2. Riwayat Zat Psikoaktif Menurut auto-anamnesa, pada waktu duduk di bangku kelas 2 SMP, pasien pernah mengkonsumsi alkohol, ganja dan obat-obatan psikiater (lexotam, megadon, dumolid) karena terpengaruh dengan teman-temannya dan ingin mencoba. Pasien berhenti mengkonsumsi obatobatan tersebut 1 tahun kemudian. Pasien juga merupakan perokok berat. Sehari-harinya dapat mengkonsumsi 3-5 bungkus rokok per harinya. 3. Kondisi Medis Umum Menurut pasien dan catatan medis, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil dan mengalami gegar otak ringan dan cidera pada tulang hidung dan pelipis. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan. B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN) Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pada saat pasien duduk di bangku kelas 3 SD, keluarga pasien pernah pindah ke Jepang dan tinggal di sana selama 1 tahun. D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA) Pasien mempunyai sifat pemberontak akibat pergaulan dan pasien juga cenderung menarik diri karena lingkungan sekolah dan beban tugas sekolah. Pasien pernah tinggal kelas ketika kelas 2 SLTP dan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan psikiater yang dijual bebas. E. RIWAYAT MASA DEWASA 1. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir adalah menyelesaikan kuliah setara diploma di Institut Manajemen Bisnis Indonesia jurusan management 2. Riwayat Pekerjaan Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dari catatan medis, pasien pernah bekerja di PT. Rig Tender. Sehari-harinya, pasien bekerja sebagai accounting dan bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan. PT. Rig Tender merupakan perusahaan yang dikelola oleh rekan ayah kandungnya. Pasien mulai bekerja di perusahaan tersebut pada tahun 1997 sampai tahun 2005 ketika pasien sering merasa emosi dan tidak dapat berpikir lagi dengan baik. 3. Riwayat Psikoseksual/Pernikahan Pasien sudah menikah, dikaruniai satu orang anak. Istri dan anak laki-lakinya saat ini tinggal di Semarang. Pasien selama berkeluarga tidak ada masalah dalam rumah tangganya. 4. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. Dulu pasien juga sering ke pondok pesantren dan mengaji di sana.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

5.

Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

6.

Aktivitas Sosial Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit dan suka mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah Sakit. Pasien rajin menyapu kantin dan biasanya membantu menjaga kantin.

7.

Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Sosioekonomi dalam keadaan cukup

8.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara Ibu kandung pasien sudah meninggal pada tahun 2002 Bapak kandung pasien kemudian menikah lagi dan saat ini menjabat sebagai presiden direktur di PT. Rig Tender di mana pasien bekerja. Pasien berkata ayahnya memiliki riwayat sakit jantung dan masih kontrol untuk berobat ke Singapura di RS. Mount Elisabeth Kakak sulung pasien sudah meninggal karena sakit

Genogram :

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

9.

Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini pasien tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha di Pavillion Anggrek pria. Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada disini. Pasien juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit dan suka mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah Sakit.

10.

Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya Pada saat masuk, pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit sehingga setuju untuk dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien saat ini sudah merasa dirinya

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

lebih baik dan tidak bermasalah. Pasien ingin cepat pulang dan ingin kembali berkumpul dengan anak dan istrinya. 11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai Saat ini pasien ingin sekali untuk sembuh dari masalahnya, kembali bekerja lagi membuka usaha restoran pecel lele dan tinggal bersama dengan keluarga dan menghidupi keluarganya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pria usia 44 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos biru polos dan celana pendek setinggi lutut berwarna coklat muda. Rambut tercukur rata. Pasien juga menggunakan sandal jepit berwarna biru oren. Perawatan diri baik. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Selama wawancara, pasien masih merokok. Antara pasien dan pemeriksa, terdapat sedikit kontak mata. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik tidak terdapat perlambatan psikomotor dan tidak terdapat aktivitas motorik tanpa tujuan. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa. Pasien juga antusias dalam mengungkapkan segala masalahnya terhadap pemeriksa. B. MOOD DAN AFEK 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian C. BICARA : eutimik : terbatas : serasi

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Pasien dapat berbicara spontan, jelas dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup, pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan dapat dimengerti oleh pemeriksa. D. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi visual Halusinasi auditorik Ilusi Derealisasi Depersonalisasi Dulu terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Sekarang pasien sudah tidak pernah mengalami gangguan persepsi. E. PIKIRAN 1. Proses pikir : : cukup : cukup : tidak ada

Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya bahasa

2. Isi pikir Waham Gagasan bunuh diri : tidak ada : tidak ada

Gagasan membunuh : tidak ada Fobia : tidak ada

Obsesi dan kompulsi : tidak ada Preokupasi Kemiskinan ide : tidak ada : tidak ada

3. Arus pikir Asosiasi longgar Ambivalensi : tidak ada : tidak ada

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

10

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Ekolalia Flight of ideas Inkoherensi Verbigerasi Perseverasi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. SENSORI DAN KOGNITIF Taraf kesadaran dan kesiagaan : Compos mentis, kesiagaan baik Orientasi :

a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung. b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma Graha. c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat, dan nama teman-teman sekamarnya. Daya ingat a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah. b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal perawatan pertama di RS Dharma Graha c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang dialaminya sehari yang lalu. d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua nama pemeriksa. Konsentrasi dan Perhatian Baik. Pasien dapat menghitung 100-5 sebanyak 5 kali. Pasien dapat mengeja huruf-huruf pada kata KACAMATA dan SURABAYA dengan tepat. Kemampuan membaca dan menulis

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

11

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan namanya sendiri sesuai instruksi pemeriksa. Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat menggambar jam seperti yang diminta pemeriksa serta dapat memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek dengan baik. Pikiran abstrak Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa Bagai air di daun talas dan Berakitrakit dahulu, berenang-renang ketepian. Inteligensi dan kemampuan Informasi Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota Indonesia. G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain. H. DAYA NILAI DAN TILIKAN 1. Daya Nilai Realita o Discriminative insight o Discriminative judgement o Kesadaran 2. Daya Nilai Sosial 3. Tilikan
dan pulang bertemu keluarga kembali.

: : baik : baik : compos mentis : baik : Insight baik, insight derajat 6, pasien sadar bahwa

dirinya sakit, sehingga dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha dan berharap dapat cepat sembuh

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS Secara umum pasien dapat dipercaya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

12

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Suhu Pernafasan Nadi Tekanan Darah : Baik : Compos mentis : Baik : 168 cm : 56 kg : (Normal) : 36,8C : 20 x / menit : 76 x / menit : 110 / 70 mmHg

B. PEMERIKSAAN FISIK Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tercukur rata, tidak mudah dicabut Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/Hidung Telinga Mulut : bentuk normal, tidak ada sekret, tidak terdapat krepitasi : bentuk normal, tidak ada sekret : berbicara baik, gigi terdapat karies dan terdapat riwayat gangren pulpa di

incisivus 2 dan caninus. Jantung o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Paru-Paru : : simetris dalam keadaan statis dan dinamis o Inspeksi : : pulsasi ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) o Inspeksi

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

13

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Abdomen o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Extremitas : o Inspeksi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat : sonor pada seluruh lapang paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

: tampak datar, tidak tampak luka : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran : timpani pada keempat kuadran : bising usus dalam batas normal

: edema (-), deformitas (-), akral hangat

Kesan : Status internis baik

C. STATUS NEUROLOGIS Tanda rangsang meningeal Peningkatan TIK Nervus cranialis Pupil : (-) : (-) : dalam batas normal : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Sensorik Motorik : baik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik Refleks patologis Refleks fisiologis Tanda efek ekstrapiramidal (-), akatisia (-) : -/: +/+ : tremor (-), bradikinesia (-). rigiditas () , gerak involunter

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

14

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. Y, laki-laki berusia 44 tahun, agama Islam, menikah, beralamat di Cinere, dengan pendidikan terakhir mahasiswa, dirawat di RS Dharma Graha sejak tanggal 28 Februari 2006. Pasien mengatakan pertama kali dirawat di RS Dharma Graha karena tidak dapat mengontrol emosi, menarik diri, tidak mau berkomunikasi, curigaan dan suka mendengar suarasuara. Berdasarkan alloanamnesa dari catatan medik Rumah Sakit, pasien dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha karena tidak mau berkomunikasi, menarik diri, emosi labil, malas mandi, curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak teratur. Dari autoanamnesa yang dilakukan, didapatkan bahwa pasien cenderung memiliki emosi yang labil pada masa lampau serta menarik diri dari pergaulannya dan suka mengurung diri di kamarnya. Ia merasakan sulit sekali membedakan realita atau fantasi. Pasien juga pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang, tetapi sudah berhenti sejak tidak naik kelas 2 SMP. Saat ini, pasien sudah dapat mengendalikan emosinya dan merasa jauh lebih baik. Pasien sudah tidak pernah merasakan emosi lagi ketika diajak mengobrol lama. Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan. Pasien dapat dipercaya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

15

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa : AXIS I : Berdasarkan gejala dari tahun 2006 didapatkan adanya: Halusinasi auditorik yang berkomentar secara terus menerus tentang prilaku pasien. Waham curiga Gejala negatif berupa penarikan diri dari pergaulan sosial, malas mandi, dan bicara jarang Maka dapat disimpulkan bahwa saat itu, pasien ini menderita SKIZOFRENIA PARANOID Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik saat ini, setelah dirawat selama 7 tahun, didapatkan: Halusinasi auditorik dan waham curiga sudah tidak ada Tidak lagi menarik diri, mau bergaul dan ikut dalam segala aktivitas kegiatan di RSKJ Dharma Graha Afek terbatas, keserasian baik, kemampuan verbal baik namun kontak mata dengan pembicara masih kurang Perawatan diri baik Sedikitnya ada riwayat satu episode yang jelas di masa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

16

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia

Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang menjelaskan disabilitas negative tersebut. Maka dapat disimpulkan bahwa saat ini pasien mengalami SKIZOFRENIA RESIDUAL

AXIS II : Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II. AXIS III : Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kondisi medis umum yang berhubungan dengan keadaan pasien. AXIS IV : Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor masalah pendidikan, dan pekerjaan berupa tidak lulusnya pasien ketika menjalankan pendidikan di Universitas Pancasila dan kondisi kantor yang hampir gulung tikar serta pekerjaan kantor yang menumpuk. AXIS V: Global Assessment of Functioning (GAF) scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik 2. Psikologik : Tidak ada masalah organobiologik : : tidak ada : tidak ada kelainan

Gangguan persepsi Isi pikir

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

17

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Proses/bentuk pikir Tilikan Sensori & kognitif

: koheren : derajat 6 : kemampuan membaca, menulis dan visuospasial baik

1. Lingkungan dan Sosioekonomi

o Saat ini pasien merasa tenang di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien dapat bergaul dengan pasien-pasien lain. Ia juga aktif dalam kegiatan yang diadakan oleh RSKJ Dharma Graha. o Pasien merasa sudah dapat mengendalikan emosinya dengan baik

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL

Axis I Axis II Axis III Axis IV Aksis V : F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL : Z 03.2 Tidak didapatkan diagnosa : Tidak ada diagnosa : Masalah dengan pendidikan, dan pekerjaannya :GAF saat ini : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak dari masalah harian yang biasa) lebih

X. RENCANA TATALAKSANA
A. PSIKOFARMAKA Antipsikotik atipikal : Risperidone 2x2mg / hari

B. NON PSIKOFARMAKA 1. Psikoterapi: Supportive Therapy Memberi dukungan moral pada pasien Memotivasi pasien agar tidak stress dalam menghadapi masalahnya

2. Terapi Psikososial:

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

18

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Angelia (406127091)

Konseling keluarga: memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien dan perkembangannya serta pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien. Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan.

3. Terapi perilaku Mendengarkan musik-musik tenang, bernyanyi, dan berolahraga untuk menghilangkan beban pikiran pasien dan menyalurkan emosi pasien. Menghimbau pasien untuk rajin menunaikan ibadah sesuai kepercayaanya

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN Anjuran pemeriksaan: Pantau pertambahan berat badan Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali): o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin o Fungsi hati: SGOT, SGPT Pemeriksaan Roentgen thorax Pemeriksaan fungsi paru

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013

19