RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN KETUBAN PECAH PREMATUR

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tgl MRS : Ny. DR : 27 tahun : Perempuan : TNI-AL : Islam : Perum Pesona Sekar Gading, Sekardangan Sidoarjo : 17 Juli 2013 pukul 05.30 WIB.

TGL pemeriksaan : 17 Juli 2013 (08.00 WIB)

II. ANAMNESA II. A. Keluhan Utama : Keluar cairan jernih dari kemaluan II. B. Keluhan Tambahan : Kenceng-kenceng II. C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke diantar keluarganya dengan keluhan keluar cairan jernih dari kemaluan, tidak berbau dan tidak ada partikel-partikel didalamnya. Dirasa sejak tadi malam pukul 00.00 WIB, cairan tersebut keluar cukup banyak saat dirumah. Lendir (-), darah (-), gerak aktif janin (+), mual (-), muntah (-), riwayat trauma (+).

Sebelumnya pasien mengatakan pernah patah tulang panggul 3 tahun lalu dan pasien kontrol ke poli orthopedi RSAL dan tidak ada kontra indikasi untuk melahirkan pervaginam.

II. D. Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-) Fraktur pelvis Sinistra (2010) tidak dioperasi II. E. Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-)

II. F. Riwayat Haid : - HPHT - TP : 14 10 2012 : 21 07 2013

- Menarche : 13 Tahun - Siklus - Lama : 28 hari, teratur : 7 hari

- Disminore : (+)

II. G. Riwayat Pernikahan : - Suami - Menikah :I : 2 Tahun

II. H. Riwayat Perssalinan : - I : Hamil ini.

II. I. Riwayat Ante Natal Care : - Non-RSAL : 8x di dokter Sp.OG - RSAL : 3x

II. J. Riwayat KB : (-) III. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Cukup baik - Tinggi Badan : 158 Cm - Berat Badan : 53 Kg sebelum hamil / 60 Kg Hamil b. Vital Sign : - Kesadaran / GCS : Compos mentis / 4-5-6 - Tensi : 110/70 mmHg - Nadi : 80 x/menit reguler - temp : 36,3 C axiller - RR : 20x/ menit c. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : A/I/C/D = - / - / - / -

2. Leher : Pembesaran KGB (-), Struma gravidarum (-) 3. Dada : - Cor - Pulmo : S1S2 tunggal G(-), M(-) : Vesikuler/Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen : Cembung, simetris

Striae Gravidarum (+) 5. Ekstremitas : - Akral Hangat :

+ + + +

- Edema

:
-

6. Columna vert : dbn c. Status Obstetri Leopold I : TFU 3 jari dibawah procesus xyphoideus, terasa bagian besar janin teraba lunak, batas tidak tegas, tidak melenting. Kesan : bokong : Teraba bagan keras memanjang pada perut kiri ibu. Kesan : punggung kiri Leopold III : Teraba bagian janin keras, batas tegas, melenting, fix (+) Kesan : kepala sudah masuk PAP Leopold IV : divergen TFU HIS DJJ VT : 31 cm : (-) : 12-11-12 / 144x : 1cm/ 25%/ ket(-) lakmus merah biru/ let.kep/ss.mel/ UPD~N/ PS=3

Leopold II

IV. Pemeriksaan Penunjang V. Assessment Diagnosa Kerja 4

GI P0000 / uk. 39-40 minggu /T/H/IU/Let.Kep/ KPP + fraktur ramus inferior os.pubis sin / TBJ 2700 VI. Penatalaksanaan a. Planing Terapi 1. MRS 2. Bed Rest 3. NST rusak 4. Inj. Cefotaxim 3x1 g 5. Rippening misoprostol 4x50 mcg/oral/6jam s/d PS5 6. Bila PS 5 pro OD 12 jam setelah misoprostol terakhir 7. Bila inpartu pro spt B

b. Planing monitoring 1. Observasi Vital Sign : TD, N, RR, T. rectal tiap 3 jam 2. Observasi CHPB, keluhan pasien dan keluarnya cairan 3. Observasi tanda-tanda inpartu

Follow Up 17/7/2013 pukul 05.30 S : Pasien datang sendiri oleh karena keluar cairan pervaginam sejak pukul. 00.00 - Riwayat Haid : HPHT TP UK : 14 10 2012 : 21 07 2013 : 39/40 minggu

- Riwayat KB : (-) - Riwayat ANC : RS Ambon 8 x - Riwayat fraktur ramus os pubis sinistra 2010, tidak di operasi TS orthopedi (poli RSAL tgl 01-072013 tidak ada kontra indikasi melahirkan pervaginam O : CM, A/I/C/D = (-) Vital Sign : - TD: 110/70, nadi : 88 x/menit, RR: 20 x/menit, Temp : 36,3 - C/P = dbn - Status Obstetri - TFU : 29 cm - DJJ : 12-12-12 - Letak : kepala - HIS : (-) - VT : 1 cm / 25% / Ket (-) Lakmus test (+) /letak kepala/ SS Mel / H I / UPD-N/ PS:3 A : GI P0000 / 39-40 minggu / T/H/IU/ KPP/Riw. Fraktur ramus inferior os pubis/ Pres.Kep / tidak inpartu/ KPP / TBJ 2700 gr. P : - Bed rest - NST Rusak 6

- inj cefotaxim 3X1g - Bila 1 x 24 jam tak inpartu atau T.rek > 37,6, pro terminasi sesuai PS - Repening misoprostol 4 x 50 g/ oral evaluasi 6 jam sampai P.S > 5 - Bila PS > 5, pro OD 12 jam setelah misoprostol terakhir. - Bila inpartu pro SptB - Monitor : Vital Sign / Keluhan / DJJ His pukul 06.00 : - Pelvic score 3, Misoprostol I 50 g/ oral - Pro evaluasi pukul 12.00 WIB. Pukul 12.00 : pelvic score 4, misoprostol II 50 g/ oral - Pro evaluasi pukul 18.00 - Inj. Dexa 2 amp IV Pukul 15.00 : S : keluhan (-). Gerak janin (+) baik O : S. TV CM, A/I/C/D (-) TD : 110/70 Nadi : 88x/menit RR:20x/menit St. O : HIS : (-) DJJ (+) : 12-11-12 A : GI P0000 / 39-40 minggu / T/H/IU/ KPP dalam terminasi misoprostol /Riw. Fraktur ramus inferior os pubis/ Pres.Kep / tidak inpartu/ KPP / TBJ 2700 gr. P : - Pro evaluasi pelvic score pukul 18.00 - Bila inpartu Pro Spt.B - Monitoring kel/ VS/ DJJ/ HIS Pukul 18.00 : - PS = 4 - misoprostol III 50 g/ oral/ 6 jam - Lapor dr. Prasti Sp.OG acc

- Lapor dr. Frans Sp. OG usul OD - Lapr dr. Prasti Sp.OG acc OD Pukul 20.00 - Pasang infus I RL(1) gerojok Pukul 20.15 - Infus I RL(2) maintenence Pukul 22.45 - Infus II D5(1) drip piton ampul + alinamin F ampul - Mulai 8 tetes/ menit - Inj. Alinamin F ampul / IV/ bolus 18/7/13 Pukul 01.00 S : kenceng-kenceng makin sering, gerak janin (+) baik O : St. TV CM, A/I/C/ (-) TD: 110/70 Nadi: 88x/menit RR:18x/menit T: 37,4 Cor/pulmo : dbn St.O : HIS (+), DJJ: 12-12-12 VT: 7cm/ 50%/ let.kep/ UUK kiri depan/ H-II/UPD~N A: G1P000039-40 minggu / T/H/IU/ KPP dalam terminasi OD + inpartu kala I fase aktif /Riw. Fraktur ramus inferior os pubis/ Pres.Kep / TBJ 2700 gr. P: - Observasi CHPB - Evaluasi 2 jam - Pro Spt.B

Pukul 02.00 S : ibu ingin mengejan O : St. TV CM, A/I/C/ (-) TD: 110/70 Nadi: 92x/menit RR:18x/menit T: 37,5

Cor/pulmo : dbn St.O : HIS (+), DJJ: 12-12-13 VT: lengkap/ let.kep/ UUK kiri depan/ H-III+/UPD~N A: G1P000039-40 minggu / T/H/IU/ KPP dalam terminasi OD + inpartu kala II/Riw. Fraktur ramus inferior os pubis/ Pres.Kep / TBJ 2700 gr. P: Ibu dipimpin mengejan

Pukul 02.04 Lahir bayi Spt. B / 3400g/ 50cm/ AS 8-9 Lahir placenta lengkap dengan perasat Brandt Andrew Ketuban Hijau Keruh + didapatk an lilitan 1x di leher

Pukul 04.00 S : keluhan (-)

O : St. TV CM, A/I/C/ (-) TD: 120/70 Nadi: 88x/menit RR:18x/menit T: 37,4 Cor/pulmo : dbn St.O TFU ~ pusat A: P1001 PP Spt.B 2 jam + HD sedang P: - Bed Rest - Diet TKTP - As Mefenamat 3x500 - Rob 1x1 - Pindah R. Nifas - Vulva higiene Pukul 05.45 - VS baik, perdarahan 50cc - Infus Aff Pukul 07.00 S: Perdarahan (+), pasien ganti pembalut jam % tadi, sempat mengigil O: St.V CM, A/I/C/D (-) TD : 110/70, N: 92x/menit, RR:20x/menit, T: 36,8 St.O TFU ~ pusat Kontraksi uterus (+) baik v/v fluksus (-) A: P1001 Spt.B hr-0 P: - diet TKTP - Asam mefenamat 3x1 - SF 2x1 - KIE ASI eksklusif dan v/v higiene - Mx: VS/kel/fluksus/kontraksi uterus 19/7/13 Pukul 07.00 S: Keluhan (-) O: St.V CM, A/I/C/D (-) 10

TD : 110/70, N: 80x/menit, RR:20x/menit, T: 36,3 St.O TFU ~ pusat Kontraksi uterus (+) baik v/v fluksus (-) A: P1001 Spt.B hr-1 P: - diet TKTP - Asam mefenamat 3x1 - SF 2x1 - KIE ASI eksklusif dan v/v higiene - Mx: VS/kel/fluksus/kontraksi uterus 20/7/13 Pukul 07.00 S: Keluhan (-) O: St.V CM, A/I/C/D (-) TD : 120/80, N: 82x/menit, RR:20x/menit, T: 36,1 St.O TFU ~ pusat Kontraksi uterus (+) baik v/v fluksus (-) A: P1001 Spt.B hr-2 P: - Pro KRS - Kontrol Poli nifas 1 minggu lagi

11

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Ketuban pecah prematur adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tandatanda persalinan. Dimana memiliki batasan yaitu ketuban pecah, 1 jam kemudian tidak diikuti tanda-tanda awal persalinan.

ETIOLOGI Etiologi ketuban pecah prematur belum diketahui. Faktor predisposisi ketuban pecah prematur ialah :
1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase). 3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli. 4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi 5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

12

6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. 7. Faktor lain yaitu:

Faktor

disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum gizi dari tembaga dan vitamin C

Faktor

Defisiensi

PATOFISIOLOGI Faktor-faktor yang memudahkan pecahnya selaput ketuban adalah : 1. Korio amnionitis, menyebabkan selaput ketuban jadi rapuh 2. Inkompentensia serviks, yakni kanalis servikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan atau tindakan kuret). 3. Kelainan letak, sehingga tidak ada bagian terendah anak yang menutup PAP (pintu atas Panggul), yang dapat mengurangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 4. Trauma, yang menyebabkan tekanan intra uterin (intra amniotik) mendadak meningkat.

MANIFESTASI KLINIS Bila keluarnya air ketuban banyak dan mengandung mekonium / verniks maka diagnosis dengan inspeksi mudah ditegakkan. Tapi bila keluarnya cairan sedikit, maka diagnosis harus didasarkan pada : 1. Anamnesis : Kapan keluarnya cairan Warna 13

 Bau Adakah partikel-partikel didalam cairan (lanugo verniks)

2. Inspeksi : Keluar air ketuban per vaginam warna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi 3. Periksa dalam : Janin mudah diraba Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

4. Inspekulo : Tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering. Bila fundus ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior.

5. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan leukosit darah > 15.000/l bila terjadi infeksi Tes lakmus merah berubah menjadi lakmus biru Amniosentesis USG : menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang

Bila dengan cara diatas ternyata ketuban sudah pecah, maka diambil ketentuan sebagai berikut : 1. Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis pasti tentang kapan ketuban pecah. 14

2. 3.

Kalau anamnesis tidak pasti, maka saat ketuban pecah adalah saat penderita masuk kamar bersalin (MKB). Kalau berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban pecah sudah lebih dari 24 jam, maka setelah MKB dievaluasi 2 jam. Bila setelah 2 jam tidak ada tanda-tanda inpartu maka harus diputuskan untuk terminasi persalinan (induksi / seksio sesarea).

DIAGNOSIS BANDING 1. Cairan dalam vagina bisa urine / fuor albus 2. Hind water dan fore water rupture of the membrane pada kedua keadaan ini tidak ada perbedaan penatalaksanaannya. 3. Inkontinesia uri. 4. Vaginitis. 5. Hydrorrhe gravidarum. 6. Hipersekresi kelenjar-kelenjar mucin yang berada di serviks. 7. Peradangan pada saluran genital lainnya yang dapat menghasilkan cairan. 8. Adanya fistula yang menghubungkan antara saluran kemih dengan saluran genetalia.

KOMPLIKASI Pada ibu : 1. Infeksi intra uterin Korio amnionitis karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban maka flora vagina normal yang ada bisa menjadi patogen yang bisa membahayakan baik bagi ibu maupun pada janinnya. Kematian perinatal meningkat dari 17% menjadi 68% apabila ketuban sudah pecah 48 jam anak belum lahir. Endometritis Sepsis puerperalis

15

2. 3.

Peningkatan tindakan operasi sesar. Solusio plasenta.

Pada Janin : 1. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR) 2. Kompresi dan prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat 4. hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang) Amniotic Band Syndrome, yakni kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil muda sebabkan oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labour) 5. 6. Acute Respiratory Disstres Syndrome, Pulmonary hypoplasia dan pneumonia. Infeksi pada janin hingga sepsis. Dikatakan secara klinis amnionitis terjadi antara 330% dari kasus KPD prematur. Dan bayi yang lahir dari ibu secara klinis didapatkan tanda-tanda korioamnionitis, 115% mempunyai kultur positif. Mortalitas neonatus dari kasus KPD prematur yang mengalami sepsis berkisar 013%. Dan pemberian antibiotika yang sesuai dapat menekan insiden sepsis pada neonatus. 7. perinatal Komplikasi yang menyebabkan peningkatan angka mortalitas pada akibat prematuritas adalah Respiratory Distress Syndrome, Intraventricular Hemorrhage dan Necrotizing Enterocolitis. Tanda-tanda infeksi intra uterin Kriteria Gibbs : T rectal > 37,8C disertai dengan tanda-tanda sebagai berikut : - Maternal tachycardia (HR > 100/m) - Fetal tachycardia (HR > 160 bpm) 3. Persalinan preterm

16

- Uterine tenderness - Foul odor of amniotic fluid - Maternal leucocytosis ( > 15.000/lpb)

Tanda-tanda fetal distress - DJJ tachycardia/bradycardia/ireguler - Gerak anak berkurang atau malah meningkat cenderung konvulsi - Air ketuban mekonial

PENATALAKSANAAN Ketuban pecah prematur pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit. A. KPP dengan kehamilan aterm 1. Diberikan antibiotic 2. Observasi suhu rectal tiap 3 jam,bila ada kecenderungan meningkat >37,6 segera terminasi 3. bila suhu rectal tidak meningkat, ditunggu 24 jam, bila belum ada tandatanda inpartu dilakukan terminasi B. KPP dengan kehamilan premature 1. EFW > 1500 gram 1.1 - ampisilin 4x1 gr/hari, im/iv selama 2 hari dan gentamisin 60-80 mg 2-3x sehari selama 2 hari - kortiko steroid untuk merangsang maturasi paru (betametason 12 mg iv, 2 x selang 24 jam) 1.2 Observasi 2 x 24 jam, kalau belum inpartu segera terminasi 1.3 Observasi suhu rectal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat >37,6 segera terminasi

17

2.

EFW < 1500 gram Observasi 2x 24 jam Observasi suhu rectal tiap 3 jam Pemberian antibiotik dan kortikosteroid (s.d.a) VT selama observasi tidak dilakukan, kecuali ada his atau inpartu Bila Trectal meningkat >37,6 segera terminasi Bila cairan tidak keluar 2x24 jam :

USG : bagaimana jumlah air ketuban : a. b. bila jumlah air ketuban cukup, kehamilan dilanjutkan, perawatan di ruangan sampai dengan 5 hari bila jumlah air ketuban minimal segera terminasi

bila 2x24 jam cairan ketuban masih tetap keluar, segera terminasi bila konservatif, sebelum pulang penderita diberi nasehat : a. b. c. segera kembali ke RS bila ada tanda-tanda demam atau keluar cairan lagi tidak boleh koitus tidak boleh memanipulasi vagina

Terminasi persalinan yang dimaksud di atas adalah : induksi persalinan dengan memakai drip Oxytosin (5u/500 cc D5), bila persyaratan klinis (USG & NST) memenuhi seksio sesar : bila persyaratan untuk drip oxytosin tidak terpenuhi (ada kontra indikasi ) atau drip oksitosin gagal

C. KPP yang dilakukan induksi 1. bila 12 jam belum ada tanda-tanda awal persalinan dengan atau belum 18

keluar dari fase laten, induksi dinyatakan gagal dan persalinan diselesaikan dengan seksio sesaria. 2. bila dengan 2 botol (@5u./500cc D5) dengan tetesan maksimal, belum inpartu atau belum keluar dari fase laten, induksi dinyatakan gagal persalinan diselesaikan dengan seksio sesar

D. KPP yang sudah inpartu 1. evaluasi, setelah 12 jam harus keluar dari fase laten. Bila belum keluar dari fase laten dilakukan akselerasi persalinan dengan drip oksitosin atau terminasi dengan seksio sesar bila ada kontra indikasi untuk drip oksitosin (evaluasi klinis, USG & NST ) 2. bila pada fase laten didapatkan tanda-tanda fase laten memanjang, maka dilakukan akselerasi persalinan dengan drip oksitosin atau terminasi seksio sesar bila ada kontraindikasi drip oksitosin

CATATAN 1. 2. Evaluasi Persalinan setelah masuk fase aktif, sesuai dengan persalinan yang lain (Kurva Friedman) Pada keadaan ketuban pecah pada fase laten (inpartu), maka penatalaksanaan seperti KPP inpartu, dihitung mulai saat pecahnya ketuban.

Menurut buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal maka penanganan ketuban pecah dini : Penanganan konservatif o o o Rawat rumah sakit Beri antibiotik ( amphicilin 4 x 500 mg atau eritromicin bila tak tahan amphicilin dan metronidazole 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32- 34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. 19

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative, beri deksamethason, obervasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.

o o o o

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada tanda infeksi, berikan tokolitik ( salbutamol ), deksamethason dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi. Nilai tanda-tanda infeksi ( suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intrauterine ) Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin dan kalau memungkinkan periksa kadar lesetin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betamethason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksamethason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali

Penanganan aktif o Kehamilan > 37 minggu induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 g intravagial tiap 6 jam maksimal 4 kali. o o o Bila didapatkan tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri Skor pelvic < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika induksi gagal lanjut dengan seksio sesaria Bila pelvic skor > 5 induksi persalinan dan partus pervaginum

Cara Induksi Persalinan Secara medis a. Infuse oksitosin Kemasan yang dipakai adalah pitosin, sintosinon. Syarat-syarat pemberian infuse oksitosin 1) Agar infuse oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan 20

tidak memungkinkan penyulit baik pada ibu dan janin, maka diperlukan syarat-syarat berikutnya : a) Kehamilan aterm b) Ukuran panggul normal c) Tidak ada CPD (disproposi antara pelvis dan janin). d) Janin dalam presentasi kepala e) Serviks sudah matang yaitu, porsio teraba lunak, mulai mendatar dan mulai membuka. 2) Untuk menilai serviks ini dapat juga dipakai skor bishop, yaitu bila nilai berlebih dari 8, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan. Oksitosin endogen diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama persalinan spontan, hal ini tampak dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu menit per menit. Seiring dengan perkembangan kehamilan, jumlah reseptor oksitosin dalam uterus meningkat (100 kali lipat pada kehamilan 32 minggu dan 300 kali lipat pada saat persalinan). Oksitosin mengaktifkan jalur fosfolipase C-inositol dan meningkatkan kadar kalsium ekstraseluler, menstimulasi kontraksi otot polos miometrium. Banyak studi acak yang terkontrol dengan penggunaan plasebo memfokuskan penggunaan oksitosin dalam induksi persalinan. Ditemukan bahwa regimen oksitosin dosis rendah (fisiologis) dan dosis tinggi 21

(farmakologis) sama-sama efektif dalam menegakkan pola persalinan yang adekuat. Oksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh mukosa bukal dan nasal . Jika diberikan per oral, oksitosin dengan cepat diinaktifkan oleh tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk menstimulasi uterus hamil karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan lebih tepat dan dapat dilakukan penghentian obat secara relatif cepat apabila terjadi efek samping. Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam cairan ekstraseluler dan tidak berikatan dengan protein. Dibutuhkan waktu 20-30 menit untuk mencapai kadar puncak plasma. Interval waktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi persalinan, tetapi lebih cenderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan gawat janin. Mekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler. Hal ini dicapai dengan pelepasan deposit kalsium pada retikulum endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler. Aktivitas oksitosin diperantarai oleh reseptor membran spesifik yang berpasangan dengan protein transduser dan efektor yang membawa informasi dalam sel. Transduser oksitosin adalah guanosil trifosfat (GTP) binding protein atau protein G. Kompleks reseptor oksitosin protein G menstimulasi fosfolipase C (PLC). Fosfolipase C secara selektif akan menghidrolisa fosfatidil inositol 4,5 bifosfat (PIP 2) untuk membentuk inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) dan 1,2-diasil gliserol. IP3 menyebabkan keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma yang meningkatkan konsentrasi kalsium sitoplasma. Peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler yang disebabkan karena lepasnya kalsium dan retikulum endoplasma tidak adekuat untuk mengaktivasi sepenuhnya mekanisme kontraktil miometrium dan kalsium ekstraseluler yang penting untuk aksi oksitosin yang adekuat. Apabila tidak ada kalsium ekstraseluler, respon sel-sel miometrium terhadap oksitosin menurun. Kompleks oksitosin protein G membantu keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma dengan melakukan perubahan pada kanal kalsium, baik secara langsung maupun melalui efek yang

22

diperantarai IP3, menyebabkan influks kalsium ekstraseluler. Efek oksitosin terhadap masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel miometrium tidak sensitif terhadap nifedipin.

Gambar 2. Mekanisme aksi oksitosin.6 Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahwa akonsentrasi Prostaglandin E (PGE) dan Prostaglandin F (PGF) meningkat selama pemberian oksitosin. Oksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan PGF dari desidua manusia. Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan

23

prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama persalinan.

Teknik infuse oksitosin berencana 1) Semalam sebelum infuse oksitosin, hendaknya klien sudah tidur dengan nyenyak. 2) Pagi harinya penderita diberi pencahar (Kandung kemih dan rektum dikosongkan) 3) Infuse oksitosin hedaknya dikerjakan pada pagi hari dengan observasi yang baik. 4) Disiapkan cairan dextrose 5% 500 ml yang diisi dengan 5 unit oksitosin. 5) Cairan yang sudah disiapkan mengandung 5 U oksitosin ini dialirkan secara intravena melalui saluran infuse dengan jarum no 20 G. 6) Jarum suntik intravena dipasangkan di vena bagian volar lengan bawah 7) Tetesan permulaan kecepatan pertama 10 tetes/menit. 8) Timbulnya kontraksi rahim dinilai dalam setiap 15 menit. Bila dalam waktu 15 menit ini HIS tetap lemah, tetesan dapat dinaikan. Umumnya tetesan maksimal diperbolehkan sampai mencapai kadar oksitosin 30-40 tetes/menit, maka berapapun kadar oksitosin yang dinaikan tidak akan menimbulkan tambahan kekuatan kontraksi lagi. Sebaiknya infuse oksitosin dihentikan. 9) Penderita dengan infus oksitosin harus diamati secara cermat untuk kemungkinan timbulnya tetania uteri, tanda-tanda rupture uteri membakat, maupun tanda-tanda gawat janin 10) Bila kontraksi timbul secara teratur dan adekuat , maka kadar tetsan oksitosin

24

dipertahankan. Sebaliknya bila tejadi kontraksi rahim yang sangat kuat, jumlah tetsan dapat dikurangi atau sementara dihentikan. 11) Infuse oksitosin ini hendaknya tetap dipertahankan sampai persalinan selasai yaitu sampai satu jam sesudah lahirnya plasenta. 12) Evaluasi kemajuan janin pembukaan serviks dapat dilakukan dengan periksa dalam bila HIS telah kuat dan adekuat. Pada waktu pemberian infuse oksitosin bila ternyata kemudian persalinan telah berlangsung, maka infuse oksitosin dilanjutkan sampai pembukaan lengkap. Segera setelah kala II dimulai, maka tetesan infuse oksitosin dipertahankan dan ibu di pimpin mengejan atau dipimpin dengan persalinan buatan sesuai dengan indikasi yang ada pada waktu itu. Tetapi bila sepanjang pemberiaan infuse oksitosin timbul penyulit pada ibu maupun janin. Maka infuse oksitosin harus segera dihentikan dan kehamilan segera diselesaikan dengan seksio sesarea.

b.

Prostaglandin E2 Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia menyebabkan peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat, dan asam hialuronat pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan dilatasi. Pada akhirnya, prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium intraseluler, sehingga menyebabkan kontraksi otot miometrium. Risiko yang berhubungan dengan penggunaan prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus dan efek samping maternal seperti mual, muntah, diare, dan demam. Saat ini, kedua analog prostaglandin tersedia untuk tujuan pematangan serviks, yaitu gel dinoprostone (Prepidil) dan dinoprostone inserts (Cervidil). Prepidil mengandung 0,5 mg gel dinoproston, sementara Cervidil mengandung 10 mg dinoprostone dalam bentuk pessarium.

25

Teknik untuk memasukkan gel dinoprostone (Prepidil) 1. Seleksi pasien : Pasien tidak demam Tidak ada perdarahan aktif pervaginam Penilaian denyut jantung janin teratur Pasien memberikan informed consent Skor Bishop <4

2. Letakkan gel pada suhu ruangan sebelum dipasang, sesuai dengan instruksi pabrik. 3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus 15 sampai 30 menit sebelum gel dimasukkan dan dilanjutkan selama 30 sampai 120 menit setelah gel dimasukkan 4. Masukkan gel ke dalam serviks sesuai dengan arahan berikut : Jika serviks belum mendatar, gunakan kateter endoserviks 20 mm untuk memasukkan gel ke dalam endoserviks tepat di bawah ostium uteri internum. Jika pendataran serviks 50%, gunakan kateter endoserviks 10 mm 5. Setelah pemberian gel, pasien harus tetap berbaring selama 30 menit sebelum boleh bergerak 6. Dapat diulangi setiap 6 jam, sampai 3 dosis dalam 24 jam 7. Nilai akhir pematangan serviks meliputi kontraksi uterus yang kuat, skor Bishop > 8, atau perubahan status ibu atau janin. 8. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 1,5 mg dinoprostone (3 dosis) dalam 24 jam 9. Jangan mulai pemberian oksitosin selama 6 sampai 12 jam setelah pemberian dosis terakhir, untuk memperoleh onset persalinan spontan dan melindungi uterus dari stimulasi yang berlebihan. Teknik pemasangan dinoprostone pervaginam (Cervidil) 1. Seleksi pasien 2. Penggunaan sejumlah kecil lubrikan yang mengandung air, letakkan di

26

forniks posterior dari serviks. Sementara alat tersebut menyerap kelembaban dan cairan, ia melepaskan dinoprostone dalam kecepatan 0,3 mg per jam selama 12 jam 3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu mulai 15 sampai 30 menit sebelum pemberian. Karena hiperstimulasi dapat terjadi sampai sembilan setengah jam setelah pemberian, denyut jantung janin dan aktivitas uterus harus dimonitor sejak pemberian sampai 15 menit setelah dilepaskan. 4. Setelah insersi, pasien harus tetap berbaring selama 2 jam 5. Lepaskan insersi dengan mendorong talinya setelah 12 jam, saat fase aktif dimulai, atau jika terjadi hiperstimulasi uterus.

Interval waktu aman minimal antara pemberian prostaglandin E2 dan permulaan pemberian oksitosin belum diketahui pasti. Menurut petunjuk pembuatannya, induksi oksitosin harus ditunda selama 6 hingga 12 jam.

Efek samping Angka hiperstimulasi uterus dilaporkan, didefinisikan sebagai 6 kontraksi atau lebih dalam 10 menit selama total 20 menit, adalah 1 persen untuk gel intraserviks (dosis 0,5 mg) dan 5% untuk gel intravagina (dosis 2 hingga 5 mg). karena dapat terjadi hiperstimulasi serius atau gangguan janin lebih lanjut, prostaglandin biasanya tidak digunakan pada persalinan. Jika terjadi, hiperstimulasi biasanya dimulai dalam 1 jam setelah gel di sisipan dimasukan. Irigasi serviks dan vagina untuk mengeluarkan gel serviks belum terbukti bermanfaat. Salah satu kemungkinan keunggulan gel intravagina adalah bahwa pengeluaran sisipan ini dengan menariknya biasanya meredakan efek samping tersebut. Efek sistemik berupa demam, muntah, dan diare akibat prostaglandin E2 sangat jarang terjadi. Produsen obat ini menganjurkan kehati-hatian dalam pemakaian obat ini pada pasien dengan glaucoma, gangguan hati dan ginjal

27

yang berat/asma.

c.

Misoprostol Misoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1 sintenik, dan saat ini tersedia berbagai tablet 100 mcg untuk mencegah ulkus peptic. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. Misoprostol berharga murah, stabil pada suhu kamar, dan mudah diberikan peroral atau dengan memasukannya kevagina, tetapi tidak ke serviks.

d.

Misoprostol vagina Tablet misoprostol vagina dimasukan kedalam vagina setara dan mungkin lebih 25g. Dosis misoprostol intravagina yang lebih tinggi (50 g atau lebih) menyebabkan peningkatan bermakna takisistol uterus, pengeluaran dan aspirasi mekonium, dan sesar atas indikasi hiperstimulasi uterus. Laporan rupture uterus pada wanita dengan riwayat pembedahan dengan menyebabkan misoprostol tidak boleh digunakan pada para wanita tersebut. Uji klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode. 10 menit berurutan, dan 28

hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit. Ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya juga mungkin merupakan komplikasi, yang membatasi penggunaannya pada wanita yang tidak memiliki skar uterus. (Evidence level B, studi kohort). Teknik penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut : 1. Masukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan gel apapun (gel dapat mencegah tablet melarut) 2. Pasien harus tetap berbaring selama 30 menit 3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu selama minimal 3 jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh bergerak 4. Apabila dibutuhkan tambahan oksitosin (pitosin), direkomendasikan interval minimal 3 jam setelah dosis misoprostol terakhir 5. Tidak direkomendasikan pematangan serviks pada pasien-pasien yang memiliki skar uterus (Evidence level A, RCT) Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa penggunaan misoprostol dapat menurunkan insidensi seksio sesaria. Insidensi persalinan pervaginam lebih tinggi dalam 24 jam pemberian misoprostol dan menurunkan kebutuhan oksitosin (pitosin) tambahan. (Evidence level A, tinjauan sistematis RCT). Tinjauan pustaka tambahan menunjukkan bahwa misoprostol merupakan agen yang efektif untuk pematangan serviks. (Evidence level A, telaah sistematis RCT) Telaah Cochrane menurut grup Pregnancy and Childbirth mengidentifikasikan 26 uji klinis tentang misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan atau keduanya. Studi-studi ini menunjukkan bahwa misoprostol lebih efektif daripada prostaglandin E2 agar terjadi persalinan pervaginam dalam 24 jam dan mengurangi kebutuhan dan jumlah total oksitosin tambahan. Meskipun dalam penelitian ini dinyatakan bahwa misoprostol dihubungkan dengan insidensi hiperstimulasi uterus yang lebih tinggi dan cairan amnion kehijauan (meconium staining), tetapi komplikasi ini

29

biasanya dijumpai dengan dosis misoprostol yang lebih tinggi (>25g). Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa paparan misoprostol intrapartum (atau agen pematangan serviks prostaglandin lain) menimbulkan efek samping jangka panjang terhadap janin yang lahir tanpa gawat janin. ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bahwa tablet misoprostol intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada wanita hamil dengan serviks yang belum matang. Komite ini menekankan bahwa hal-hal berikut ini sebaiknya dilakukan untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri pada pasien-pasien yang menjalani pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, yaitu : 1. Jika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis awal seperempat tablet 100 g (sekitar 25 g). 2. Dosis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap 3-6 jam. 3. Oksitosin seharusnya tidak diberikan kurang dari 4 jam setelah dosis misoprostol terakhir. 4. Misoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas SC atau bekas operasi uterus mayor. Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi (misalnya 50 g setiap 6 jam) untuk induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi, meskipun ada laporan bahwa dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi, termasuk hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan faktor risiko relatif untuk terjadinya ruptur uteri.

e.

Misoprostol oral Afektivitas misoprostol oral, 100 g, serupa dengan misoprostol intravagina 25 g

f.

Cairan hipertonik intrauterine 30

Pemberian cairan hipertonik cairan amnion dipakai untuk merangsang kontraksi rahim pada kehamilan dengan janin mati. Cairan hipertonik yang dipakai dapat berupa cairan garam hipertonik 20%, urea dan lain-lain, kadangkadang pemakaian urea dicampur dengan prostaglandin untuk meperkuar rangsangan pada otot-otot rahim. Cara ini dapat menimbulkan penyulit yang cukup berbahaya, misalnya hipernatremia, infeksi gangguan pembekuan darah.

g.

Dilator servikal higroskopis Dilatasi servikal dapat dilakukan dengan menggunakan hygroscopic osmotic cervical dilators, yang digunakan untuk terminasi persalinan awal. Dilator mekanik ini digunakan untuk mematangkan servik sebelum dilakukan induksi persalinan. Penggunaan dilator ini aman, meskipun dapat menyebabkan anafilaksis yang mengikuti setelah memasukkan laminaria. Penggunaan dilator menjadi cukup sering karena harga yang murah dan penggunaannya yang mudah. Perkembangan yang cepat dalam pematangan serviks didapatkan pada wanita terhadap penggunaan dilator higroskopis untuk induksi dengan oksitosin. Tetapi, tidak ada efek yang menguntungkan pada laju persalinan melalui vagina atau waktu yang dibutuhkan mulai dari induksi sampai persalinan jika dibandingkan dengan penggunaan oksitosin saja.

31