LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama Pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat : An.

A : 1 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Kanguru Utara Rt 12 Rw 03, Gayamsari, Kota Semarang

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. I : 33 tahun : Wiraswasta : SLTA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. P : 38 tahun : Pedagang : SLTA

Bangsal No. CM Masuk RS

: Parikesit : 251911 : 22 April 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

II.

DATA DASAR ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 23 April 2013, pukul 13.00 di ruang Parikesit dengan didukung catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS : Demam, pilek, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit : 3 bulan yang lalu pasien mengalami batuk yang dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat maupun berbaring. Pasien juga demam hilang timbul dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Menurut ibunya, pasien sering berkeringat pada malam hari, dan nafsu makan juga menurun. Orang tua pasien membawanya ke dokter, dan dari hasil pemeriksaan dokter, pasien dinyatakan terkena penyakit flek paru. Pasien sudah diberi pengobatan untuk penyakitnya tersebut dan keadaannya membaik. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk lagi, disertai dahak yang sulit dikeluarkan. Batuk lama kelamaan dirasakan semakin ngekel dan terasa sesak napas. Pasien demam hilang timbul dengan suhu yang tidak terlalu tinggi (dengan perabaan tangan), tidak menggigil dan tidak kejang. 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam terus-menerus, pilek, dan disertai dengan muntah 3 kali, isi muntahannya berupa susu. Pasien lemas dan nafsu makannya menurun. Setelah Masuk Rumah Sakit : 22 April 2013 Lemas, batuk (+), pilek (+), demam HR : 110x/menit, isi (+), sesak (+), muntah 1x, makan <, dan tegangan cukup minum baik, BAK dan BAB lancar. RR : 40x/menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

T : 37,8C 23 April 2013 TSS, batuk (+), pilek (+), demam (+), HR : 120x/menit, isi sesak (+), muntah (-), makan <, dan tegangan cukup minum baik, BAK dan BAB lancar. RR : 40x/menit T : 37C 24 April 2013 TSS, batuk (+) dahak susah keluar, HR : 120x/menit, isi pilek (+), demam (-), sesak (-), makan dan tegangan cukup dan minum baik, BAK dan BAB lancar. RR : 36x/menit T : 36,5C 25 April 2013 TSR, batuk berdahak (+), pilek (+), HR : 112x/menit, isi demam (-), sesak (-), BAB mencret 1x, dan tegangan cukup makan dan minum baik. RR : 36x/menit T : 36,9C Setelah perawatan 4 hari di Rumah Sakit, dan sudah menjalani 2 kali fisioterapi, batuk dan sesak pasien berkurang, dahak yang keluar kental, kuning dan banyak. Nafsu makan dan minum sudah mulai meningkat.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit flek paru sejak 3 bulan SMRS, dan sampai sekarang masih dalam masa pengobatan. Usia 6 bulan pasien mengalami disentri. Usia 8 bulan pasien sakit tipes. Penyakit Kejang ISPA Otitis TBC Ginjal Campak Jantung Umur Disangkal Pernah Disangkal 9 bulan Disangkal Disangkal Disangkal Penyakit Varicella Diare Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Umur Disangkal 6 bulan 8 bulan Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

Darah

Disangkal

Operasi

Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien mempunyai riwayat batuk lama tanpa pengobatan.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak ke-4, laki-laki, dari ibu G4P3A0 hamil 38 minggu, antenatal care teratur di bidan. Penyakit kehamilan disangkal, lahir ditolong bidan, secara spontan. Anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2300 gram, panjang badan lahir 45 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan : Neonatus aterm, BBLR.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan, dilakukan sejak usia kehamilan 7 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Selama hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Tidak ada riwayat perdarahan, penyakit, dan trauma saat hamil. Selama kehamilan mengkonsumsi multivitamin dan penambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2300 gram. Panjang badan lahir 45 cm. Berat badan sekarang 7,5 kg. Panjang badan sekarang 70 cm.

Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 7 bulan Duduk Merangkak Berdiri : 8 bulan : 8 bulan : 11 bulan

Saat ini anak berusia 1 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan pada anak. Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). Mulai usia 10 bulan diberikan makanan pendamping sayur soup, bayam, wortel disaring. Kesan : ASI diberikan secara eksklusif. Kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Imunisasi o BCG o Hep B : pernah 1 kali saat usia 2 bulan, scar (+) di lengan kanan atas : 3 kali saat usia 0, 1, 6 bulan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

o Polio o DPT o Campak

: 4 kali saat usia 0, 2, 4, 6 bulan : 3 kali saat usia 2, 4, 6 bulan : pernah 1 kali saat usia 9 bulan

Riwayat imunisasi tambahan : tidak pernah dilakukan Kesan : anak telah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia anak.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali di puskesmas.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 2.000.000 2.500.000,- per bulan. Ibu pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp 1.000.000,- per bulan. Menanggung 4 orang anak. Biaya pengobatan dengan biaya sendiri. Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan Kepemilikan rumah : rumah sendiri Keadaan rumah : dinding tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam rumah dekat dengan kamar tidur dan dapur. Jendela terdapat di ruang tamu, dapur dan di setiap kamar namun jarang dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara kurang. Rumah pasien tidak memiliki plafon. Limbah dibuang ke selokan sekitar dan alirannya lancar. Sumber air di rumah adalah air PAM.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan. Sering ada kucing liar yang masuk ke dalam rumah. Ayah pasien seorang perokok namun selalu merokok di luar rumah. Kesan : sirkulasi udara di rumah kurang baik.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 23 April 2013 pukul 13.30 (perawatan hari ke-2). Anak laki-laki usia 1 tahun, berat badan 7,5 kg, panjang badan 80 cm. Keadaan umum Tanda vital : Compos mentis, tampak sakit sedang, lemas dan sesak. : TD HR RR : tidak dilakukan : 120 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup : 40 x/menit, reguler

Suhu : 37,8oC (axilla) BB sebelum sakit BB sekarang : 8 kg : 7,5 kg

Status internus Kepala Rambut Mata

: : mesocephale : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

bulat isokor, reflek cahaya +/+. Telinga Hidung : normotia, discharge -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+. : bentuk normal, sekret +/+, napas cuping hidung (-).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

Mulut baik

: bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), oral hygiene

Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang, detritus (-). Leher : teraba massa di sebelah kanan dengan diameter 1cm, mudah

digerakkan, nyeri tekan (-). Thorax :

o Jantung : Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea

midclavicula sinistra. o Paru : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan Perkusi : batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-).

ekspirasi, retraksi suprasternal (-). Palpasi Perkusi : stem fremitus tidak dilakukan. : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki (+/+), wheezing (-/-).

Abdomen : Inspeksi : datar.

Auskultasi : bising usus (+) normal. Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan

epigastrium (-).
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen.

Genitalia : dalam batas normal. Anorektal : dalam batas normal. Ekstremitas Superior -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2

Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Tanggal Hb (g/dL) 22/04/2013 12,1 Ht (%) 36,30 Leukosit (mm3) 9.500 Trombosit (mm3) 310.000 S.typhi O : (-) S.typhi H : (-) 24/04/2013 11,2 35,10 10.000 292.000 Widal

B. Foto Thorax (tanggal 24 April 2013) : Foto : Thorax AP Deskripsi : Cor : letak, bentuk dan ukuran normal Pulmo : o Corakan bronkovaskuler meningkat o Tampak bercak di perihiler-parakardial paru
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

o Hilus kanan agak tebal Diafragma dan sinus costophrenikus baik Kesan : Cor : normal Pulmo : curiga proses spesifik

V.

PEMERIKSAAN KHUSUS Data antropometri : anak laki-laki, usia 1 tahun, BB 7,5 kg, PB 70 cm. Pemeriksaan status gizi (Z score) : WAZ : BB median = 7,5 10,2 = -2,45 (gizi kurang) SD 1,1

HAZ : PB median = 70 76,1 = -2,25 (pendek) SD 2,7

WHZ : BB median = 7,5 8,5 = -1,25 (normal) SD 0,8

Kesan : status gizi baik , perawakan pendek

Skoring TB : Kontak Demam > 2 minggu Batuk > 3 minggu Gizi :2 :1 :1 :1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

10

Foto thorax Tes mantoux Pembesaran KGB Tulang

:1 :0 :1 :0

Kesan : TB score 7

VI.

RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki, usia 1 tahun dengan berat badan 7,5 kg, panjang badan 70 cm, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama batuk berdahak, disertai dengan demam, pilek, dan muntah. 3 bulan yang lalu pasien mengalami batuk yang dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat maupun berbaring. Demam dirasakan hilang timbul dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Pasien sering berkeringat pada malam hari, dan nafsu makan juga menurun. Orang tua pasien membawanya ke dokter, dan dari hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan terkena penyakit flek paru. Pasien sudah diberi pengobatan dan keadaannya membaik. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk lagi, disertai dahak yang sulit dikeluarkan. Batuk lama kelamaan dirasakan semakin ngekel dan terasa sesak napas. Pasien demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam terus-menerus, pilek, dan disertai dengan muntah 3 kali, isi muntahannya berupa susu. Pasien lemas dan nafsu makannya menurun. 4 hari perawatan di rumah sakit, pasien sudah menjalani 2 kali fisioterapi, batuk dan sesak pasien berkurang, dahak yang keluar kental, kuning dan banyak. Nafsu makan dan minum sudah mulai meningkat. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

11

Keadaan umum Tanda vital

: Compos mentis, tampak sakit sedang, lemas dan sesak. : HR RR : 120 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup : 40 x/menit, reguler

Suhu : 37,8oC BB sebelum sakit BB sekarang Status internus Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : : mesocephale : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor : discharge -/-, serumen -/: sekret +/+, napas cuping hidung (-). : bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-) : 8 kg : 7,5 kg

Tenggorok : mukosa faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang Leher : teraba massa di sebelah kanan dengan diameter 1cm, mudah

digerakkan, nyeri tekan (-). Thorax : Paru : rhonki +/+

Abdomen : datar, supel, timpani di selulruh kuadran, BU (+) N

Dari hasil laboratorium dalam batas normal. Dari hasil foto thorax AP didapatkan : o Corakan bronkovaskuler meningkat o Tampak bercak di perihiler-parakardial paru o Hilus kanan agak tebal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

12

Kesan : curiga proses spesifik Dari hasil pemeriksaan khusus : Antropometri : status gizi baik, perawakan pendek TB score : 7

VII.

DIAGNOSIS BANDING a. Tuberkulosis Observasi Batuk Kronik Berulang : 1. Tuberkulosis 2. Asma bronkiale b. ISPA

VIII.

DIAGNOSIS SEMENTARA a. Tuberkulosis b. Status Gizi Baik

IX.

TERAPI Infus RL 10 tpm Inj. Cefotaxim 2x250 mg i.v Ambroxol Syr 3x1/4 cth Paracetamol 3x100 mg Puyer :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

13

o Rifampisin 75 mg o INH 75 mg o Pirazinamid 225 mg o Vit. B6 10mg X. Diet BBI : 10,5 kg Kebutuhan kalori : 1025 kkal/hari Kebutuhan protein : 21 gram/hari

XI.

PROGRAM Cek darah rutin ulang Fisioterapi Pengobatan OAT untuk kakak pasien (sebagai kontak) Foto Rontgen ulang setelah pengobatan TB Kejar berat badan

XII.

PROGNOSIS Quo Ad Vitam Quo Ad Functionam Quo Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

XIII.

NASEHAT
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

14

1. Edukasi kepada orang tua agar tidurnya dipisahkan dengan kakaknya. 2. Membuka jendela rumah setiap pagi dan siang. 3. Minum obat secara teratur setiap hari. 4. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan. 5. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter dan pengawasan obat. 6. Jaga kebersihan anak dan lingkungan. 7. Menghindari orang dewasa yang sedang batuk.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 1 April 2013 8 Juni 2013

15