BAB 3 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RUANGAN RAWAT: Sejahtera RSUD Dr Soetomo TANGGAL DIRAWAT: 11-8-2013 I.

IDENTITAS KLIEN Inisial Umur : Nn D : 20 Tahun Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2013 No RM Informan : 1224xx : Klien, Ibu, Ayah dan Nenek

Jenis Kelamin: Perempuan II. ALASAN MASUK

Sejak 1 tahun yang lalu klien sering mengurung diri di kamar, tidak mau makan dan mandi bila tidak disuruh, tidak pernah melakukan aktifitas rumah tangga. Saat dikaji klien menghindar dengan menutup seluruh tubuhnya dengan selimut, saat berinteraksi dengan perawat kontak mata klien sangat kurang, sering menunduk, ekspresi wajah kurang berseri, suara pelan dan bicara singkat-singkat. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 2. Pengobatan sebelumnya. berhasil 3. Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Berhasil Ya Kurang berhasil Tidak Tidak

11

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Hubungan keluarga __________________ __________________ Gejala _______________ _______________

Tidak Riwayat pengobatan/perawaran _________________________

Ya

_________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan a. Saat klien kelas 3 SD kaki kanan patah sampai saat ini kondisi kaki kiri lebih panjang dari kaki kanan. b. Sejak 1 tahun terakhir kontrak kerja klien sebagai resepsionis tidak diperpanjang.oleh perusahaan c. 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti audisi gadis shampo karena jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya, klien merasa malu, memisahkan diri, selalu membicarakan kegagalannya dengan ekspresi sedih. Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma IV. FISIK 1. Tanda vital (reguler) 2. Ukur 3. Keluhan fisik Jelaskan : TB : 146 cm BB : 38 kg IMT : 17,8 Tidak Ya : klien mengatakan malas makan karena perutnya terasa penuh, makanan dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan (saat dikaji makanan dari rumah sakit hanya dimakan setengah porsi) Masalah keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Keterangan : / Meninggal Laki-laki Perempuan -------Serumah Suami Istri Pasien : : TD : 120/80 mmHg N : 92 kali/menit S : 37,1 0C P : 20 x/ menit

12

Jelaskan : Klien anak pertama dari dua bersaudara, serumah dengan ayah, ibu, adik dan neneknya. Setiap hari nenek dan orang tua klien bekerja sampai malam, adik sekolah sehingga klien lebih sering di rumah sendirian. Ibu klien mempunyai karakter seperti klien, bila mengalami masalah mudah emosi dan sesak nafas, klien mengatakan keluarga kurang memperhatikan kebutuhan klien dalam makan, mandi, dan saat sakit. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga : Ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah 2. Konsep diri a. Gambaran diri Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambutnya dan yang tidak disukai yaitu kaki kanan yang panjang sebelah. Klien mengatakan memiliki karakter sifat pendiam, tertutup, mudah marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti kemauannya. b. Identitas Klien berjenis kelamin perempuan, saat ini klien tidak bekerja, belum menikah, di rumah hanya mengerjakan pekerjaan rumah c. Peran Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu ekonomi keluarga tetapi klien tidak mampu melakukannya. d. Ideal diri Klien berharap dapat berjalan normal dan bekerja membantu ekonomi dalam keluarganya. e. Harga diri Klien merasa menambah beban di dalam keluarganya karena klien sudah tidak bekerja lagi. Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Klien mengatakan tidak mempunyai kekasih, orang yang paling dekat adalah ayahnya dan klien mempunyai satu orang sahabat dekat. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok ataupun di masyarakat. c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain 13

Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang sehingga klien lebih memilih mengurung diri di kamar selama 1 tahun terakhir ini Masalah keperawatan: Isolasi Sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam, keluarga klien menganggap penyakit yang di derita anaknya saat ini adalah cobaan dari Tuhan. b. Kegiatan ibadah Awalnya klien jarang sholat 5 waktu dan tidak pernah mengaji, tetapi 1 tahun terakhir saat klien mulai mengurung diri di kamar, klien menjadi rajin sholat 5 waktu dan mengaji. Saat berdoa klien selalu menangis. Saat di RS klien tidak melakukan sholat dan mengaji, klien tidak bisa tidur karena merasa gelisah tidak sholat dan tidak mengaji. Masalah Keperawatan : Distres Spiritual VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Rambut klien panjang, terurai dan tidak disisir. Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : berhias 2. Pembicaraan Cepat Apatis Keras Lambat Gagap Membisu Inkoheren Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan bicara bila ditanya. Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi 3. Aktivitas Motorik: Lesu Tik Kompulsif Tegang Grimasen Gelisah Tremor Agitasi

14

Jelaskan : Klien tampak kurang bertenaga/ lesu, tampak gerakan kecil yang tidak terkontrol berkali-kali pada jari tangan kiri Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas 4. Alam perasaaan Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan : Klien mengatakan malu dengan kondisi kakinya yang cacat ia sulit mendapat pekerjaan sehingga menambah beban keluarga sedangkan dia mengatakan malu, depresi, frustasi, bergantung pada orang lain, tidak mampu aktivitasseperti orang lain. Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan 5. Afek Labil Tidak sesuai Tumpul Jelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat ekspresi wajah klien tampak apatis, saat diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi, tidak ada kontak mata, klien lebih cenderung diam. Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri 6. lnteraksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Defensif Curiga Kontak mata kurang Jelaskan : Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk, ingin sendiri, tidak komunikatif. Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri 7. Persepsi Pendengaran Pengecapan Jelaskan : ___________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 8. Proses Pikir Sirkumtansial Flight of idea Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan/persevarasi 15 Penglihatan Penghidu Perabaan Datar

Jelaskan : _________________________________________ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 9. Isi Pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistic Somatik Sisip pikir Kebesaran Siar pikir Curiga Kontrol pikir Fobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis

Jelaskan : Klien mengeluh sesak napas dan dada terasa berat saat emosinya meningkat sejak 1 tahun terakhir. Klien periksa ke puskesmas dan klinik swasta hanya didiagnosa serangan asma ringan, sedangkan saat dilakukan pemeriksaan di RSDS jantung dan paru-paru klien dinyatakan tidak ada masalah. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 10. Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi Waktu Tempat Orang Jelaskan : Orientasi waktu, tempat dan orang klien baik. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Sedasi Stupor

Jelaskan : Klien mengatakan berhenti bekerja karena tidak betah, setelah di validasi ke keluarga ternyata klien di berhentikan. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 16

13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 14. Daya tilik diri Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan : Klien MRS dengan keluhan sesak nafas dan kejang tetapi selama dirawat di RS klien rutin minum obat Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan tentang penyakit jiwa VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan Ya Makanan Keamanan Tempat tinggal Perawatan kesehatan Pakaian Transportasi Uang 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri Bantuan minimal Mandi BAB/BAK Kebersihan Ganti pakaian Makan

Gangguan bermakna

Jelaskan : ____________________________________________________________

Tidak

Bantuan total

Jelaskan : Klien selalu di dampingi ibunya saat ke kamar mandi b. Nutrisi 17 Ya Tidak

Apakah anda puas dengan pola makan anda Apakah anda memisahkan diri Jika ya, jelaskan alasannya : malas makan Frekuensi makan perhari 3 kali Frekuensi udapan perhari kali Nafsu makan : menurun BB : 38 kg Diet khusus : TETP 2250 kal

Jelaskan : Saat di rumah klien mengatakan malas makan (sehari bisa 2x/hari), saat di RS makanan dr RS hanya dimakan setenag porsi, tidak mendapat makanan dari luar c. Tidur Ya Apakah ada masalah Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur Apakah ada kebiasaan tidur siang Apa yang menolong anda untuk tidur : Klien mengaji sebelum tidur Waktu tidur malam jam 20.00 wib, Waktu bangun jam 09.00 wib Beri tanda () sesuai dengan keadaan klien : Sulit untuk tidur Somnabulisme Gelisah saat tidur Bangun terlalu pagi Terbangun saat tidur Berbicara dalam tidur Tidak

Jelaskan : Klien tidur jam 20.00 WIB, bangun jam 01.00 WIB sampai subuh, setelah subuh (jam 04.30) tidur lagi dan bangun jam 06.00 WIB. Siang harinya klien tidur dari jam 10.00 12.00 WIB. Klien tampak sering menguap saat diajak interaksi. 3. Kemampuan klien dalam : Mengantisipasi kebutuhan sendiri Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Mengatur penggunaan obat Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) Ya Tidak

Jelaskan : klien mengatakan pernah salah waktu saat meminum obat. 18

4. Klien memiliki sistem pendukung : Ya Keluarga Profesional/terapis Tidak Teman sejawat Kelompok sosial Ya Tidak

Jelaskan : Klien tidak bekerja dan tidak pernah ikut organisasi kemasyarakatan sehingga teman yang dimiliki hanya 1 orang yaitu sahabatnya. 5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya selama bekerja Masalah Keperawatan (1-5): 2.b Defisit perawatan diri : makan 2.c Gangguan pola tidur VIII. Mekanisme Koping Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktivitas konstruktif Olahraga Lainnya_______ Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai dir Lainnya_______ Tidak Jelaskan : Klien merasa beban kerja tidak sebanding dengan reward yang diberikan

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping individual

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien sering berselisih dengan ibunya karena masalah kecil

19

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien sering ditinggal sendirian dirumah oleh orangtua dan nenek yang bekerja sedangkan adiknya sekolah. Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien menganggur selama 1 tahun Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada Masalah ekonomi, spesifik : Finansial keluarga klien tidak adekuat Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada Masalah lainnya, spesifik : Orangtua klien sering bertengkar karena masalah finansial di depan klien Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan koping keluarga X. Pengetahuan Kurang Tentang Penyakit jiwa Sistem pendukung Penyakit fisik Faktor presipitasi Koping

Obat-obatan Lainnya : pendidikan ayah SD, ibu SD, klien SMEA.

Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan tentang penyakit jiwa XI. Data Lain-lain Laboratorium tanggal 11 Agustus 2013 WBC 5,7 x 103//ul RBC 4,88 x 10 /ul HGB 14,4 g/dl HCT 41,5 % PLT 284 x 10 /ul SGOT 15 u/l SGPT 12 u/l BUN 14,2 mg/dl Creat 0,8 g/dl Asam urat 3,1 mg/dl Gula puasa 102 mg/dl
3 6

(4,8 -10,8) (4,2 6,1) (12 - 18) (37 - 52) (150 - 450) (L 37 , P 31) (L 40 , P 31) (L/P 4,5 - 23) (L = 0,6 1,1 , P 0,6 1,2)) (L = 3,4 7,0 , P =2,5 6,0) (L/P 75 - 115)

Hasil rontgen thoraks tanggal 11 Agustus 2013 Kesimpulan : cor dan pulmonal tidak tampak kelainan Hasil rontgen tanggal 11 Agustus 2013 Kesimpulan : displasment os patella ke arah inferior

20

XII.Aspek Medik Diagnosa Medik : Distimia Terapi Medik : Fluoxetine 20 mg 0 0 Clobazam 2 x 5 mg Resperidon 2 X 0,5 mg XIII. Daftar Masalah Keperawatan (tulis semua masalah keperawatan yang muncul) 1. Respon pasca trauma 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Ketidakefektifan koping keluarga 4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 5. Isolasi sosial : menarik diri 6. Distres spiritual 7. Defisit perawatan diri : berhias, makan 8. Kerusakan komunikasi verbal 9. Intoleransi aktifitas 10. Ketidakberdayaan 11. Gangguan pola tidur 12. Ketidakefektifan koping individu 13. Defisiensi pengetahuan tentang penyakit jiwa II. POHON MASALAH
Risiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Defisit perawatan diri : berhias, makan Intoleransi aktifitas

Gangguan pola tidur

Isolasi sosial : Menarik Diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah Ketidakefektifan koping individu Ketidakefektifan koping keluarga ; ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah

Respon pasca trauma

21

ANALISA DATA Data-Data Data subyektif : Ibu klien mengatakan bahwa klien mulai mengurung diri di kamar selama 1 tahun terakhir ini Klien mengatakan saat ini ia tidak bekerja dan tidak pernah ikut organisasi kemasyarakatan sehingga teman yang dimiliki hanya 1 orang, yaitu sahabatnya Data obyektif : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan berbicara hanya bila ditanya Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk, ekspresi wajah tampak apatis, saat diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi Data subyektif : Menurut klien bagian tubuhnya yang tidak disukai adalah kakinya karena panjang sebelah Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang Menurut bapaknya, 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti audisi gadis shampo karena jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya Data obyektif : Kaki kanan klien lebih lanjang 5 cm dari kaki sebelah kiri Klien berjalan dengan pincang Data subyektif : Klien merasa menambah beban di dalam keluarganya Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu ekonomi keluarga tetapi klien tidak mampu melakukannya Klien mengatakan memiliki karakter sifat pendiam, tertutup, mudah marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti kemauannya Data obyektif : Saat di RS klien tampak diam, bicara hanya bila ditanya Klien tampak sering merengek pada ibunya saat menginginkan sesuatu Data subyektif : 22 Ketidakefektifan koping Ketidakefektifan koping individu Ganggaun konsep diri : harga diri rendah Masalah Keperawatan Isolasi sosial : menarik diri

 Klien mengatakan setiap hari nenek dan orang tuanya bekerja sampai malam, adik sekolah sehingga ia sering di rumah sendirian Nenek klien mengatakan bahwa klien sering berselisih dengan ibunya karena masalah kecil Nenek klien mengatakan bahwa orangtua klien sering bertengkar karena masalah finansial di depan klien Data obyektif : Klien selalu dijaga ibu, bapak, atau neneknya secara bergantian Data subyektif : klien mengatakan saat di rumah malas makan (sehari bisa 2x/hari) Ibu klien mengatakan saat di rumah sakit, makanan dari rumah sakit Tidak dihabiskan dan klien tidak pernah minta makanan dari luar Data obyektif : TB : 146 CM BB : 38 KG IMT 17,8 Saat di RS makanan dari RS hanya dimakan setenag porsi, tidak mendapat makanan dari luar Data subyektif : Klien mengatakan tidur jam 20.00 WIB, bangun jam 01.00 WIB sampai subuh, setelah subuh (jam 04.30) tidur lagi dan bangun jam 06.00 WIB. Siang harinya klien tidur dari jam 10.00 12.00 WIB Data obyektif : Pada pukul 10.00 klien tampak tidur, jam 13.00 baru bangun Klien tampak sering menguap saat diajak interaksi Data subyektif : Klien mengeluh pusing, dadanya terasa berat, sesak nafas, nafas cepat, malas makan Data obyektif : Klien tampak kurang bertenaga Klien selalu di dampingi ibunya saat ke kamar mandi Data subyektif : Klien mengeluh pusing dan kakinya linu bila untuk jalan Data obyektif : Rambut klien panjang, selalu terurai dan tidak disisir

keluarga

Defisit Perawatan Diri : Makan

Gangguan pola tidur

Intoleransi aktifitas

Defisit perawatan diri : berhias

23

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah Ketidakefektifan koping individu Ketidakefektifan koping keluarga Defisit perawatan diri : makan Gangguan pola tidur Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri : berhias

24

25