BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa

:AR : 4 tahun 2 bulan : Perempuan : Kemayoran, Jakarta Pusat : 17 Februari 2012 : 12342012 : 20 Februari 2012

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

:AB : 45 tahun : SMA : Supir :JT : 39 tahun : SMA : Buruh cuci

II. ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: Ibu pasien )

1.

Keluhan Utama: Pucat dan lesu mulai tampak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang: 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tampak pucat. Pasien tampak mudah lelah saat melakukan aktivitas sehari-hari. Kuku dan mata pasien tampak pucat. Keluhan disertai dengan demam tinggi yang naik turun. riwayat kejang saat demam, menggigil , muntah, mencret, dan perdarahan di sangkal ibu pasien. Karena sakitnya, pasien tidak nafsu makan sehingga berat badan menurun. Buang air besar dan air kecil dikatakan normal. Sejak usia 2 tahun, nafsu makan pasien menurun dan menyebabkan pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Sejak saat itu pasien sering diare, kemudian di bawa oleh ibunya ke rumah sakit. Setelah diberikan infus sebanyak 2 botol dan obat diare selama 3 hari pasien diperbolehkan pulang ke rumah. Beberapa minggu kemudian kondisi pasien tampak lebih baik, karena nafsu makannya mulai meningkat. Pada saat pasien berusia 3 tahun, pasien mulai sering menangis tanpa penyebab yang jelas. Aktivitas pasien meningkat sehingga nafsu makannya kembali menurun, berat badannya pun tidak pernah naik. Keluhan batuk pilek mulai dialami pasien, akan tetapi tidak dibawa berobat ke dokter oleh orang tuanya dan hanya diberikan obat yang dibeli di warung. Kulit pasien terlihat keriput seperti orang tua.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Sejak kecil pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan meminum obat yang dibeli di warung. Riwayat sesak napas dan keringat pada malam hari disangkal ibu pasien.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga: Anggota keluarga atau sekitarnya tidak ada ynag menderita penyakit yang ada hubungannya dengan penyakit pasien sekarang.

5.

Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6.

Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak di duga. Saat mengandung pasien , Ibu jarang memeriksakan kehamilannya dikarenakan kondisi ekonomi yang tidak memungkinkan. Selama masa kehamilan, ibu pasien mendapat asupan makanan yang cukup. Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan , cukup bulan, ditolong bidan , langsung menangis, berat lahir 3000 gram dengan panjang badan 49 cm Riwayat pasca lahir Tidak ada keluhan .

7.

Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

8.

Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang)

Usia 6 bln Motorik kasar Motorik halus Duduk tanpa memegang dibantu benda kecil Berjalan dengan memasukkan dituntun benda ke mulut berjalan menyusun balok menggambar coretan menggambar lingkaran Bicara Sosial kata tanpa Takut pada arti orang asing 2 kata main ciluk ba

9 bln

12 bln

2 5 kata

rasa bersaing

2 thn

meloncat

bicara lancar mulai bertanya

bermain dg anak lain senang bermain

3 thn

memanjat

9.

Imunisasi: (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa) BCG : 1x, usia 1 bulan DPT : 3x, usia 2,3,4 bulan Polio : 3x, usia 2,3,4 bulan Campak : 1x, usia 9 bulan Hepatitis B : 3x, usia 0, 1, 6 bulan Ulangan / booster : Imunisasi lain :-

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: (penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi) Penghasilan ayah Rp 1.000.000,00 per bulan, penghasian ibu Rp 300.000,00 per bulan untuk 11 orang anggota keluarga.

 Lingkungan: Pasien tinggal di Kemayoran, Jakarta Pusat bersama kedua orangtua dan ke delapan kakak nya. Kondisi lingkugan rumah sangat padat penduduk dan rumah pasien tepat berada di depan bantaran kali serta sulit mendapatkan air bersih. Rumah berukuran kurang lebih 30 m dengan 3 kamar, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara dan pencahayaan cukup baik. Hubungan dengan tetangga cukup baik, fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan berjarak 1 km. Sedangkan puskesmas berjarak 3 km. III. PEMERIKSAAN FISIS:

A. Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Utama Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu (Aksila) Tekanan darah : Tampak sakit, pucat, lesu, iga gambang. : Kompos mentis : 100x/menit, teratur, cukup. : 24x/menit, : 370 C : 90/60 mmHg

4. Status Gizi: Kli`nis: edema -, tampak kurus + Antropometris: Berat Badan (BB) :9 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 100 cm Lingkar kepala : 50 cm Lingkar lengan atas : 15 cm BB/U : 9/18 x 100% = 50 % TB/U : 100/108 x 100 % = 92.6 % BB/TB : 9/17 x 100% = 52,9 % BMI :(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: gizi buruk B. Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : keriput (+) 2. Kepala : rambut hitam, tipis, distribusi jarang, tidak mudah dicabut

3. Mata : Palpebra superior kanan dan kiri tidak edema , konjungtiva tarsal kanan kiri anemis , sklera ikterik -/- , kornea jernih , pupil bulat isokor 2mm/2mm , refleks cahaya langsung dan tidak langsung +. 4. Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan dan trakea tidak deviasi.

5. Telinga : daun telinga simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang tidak ada sekret dan sedikit serumen.

6. Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret dan tidak terdapat nafas cuping hidung. 7. Tenggorok: faring tidak hiperemis, tonsil T1 T1 , perdarahan -

8. Mulut : bibir pucat dan tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah tidak kotor tidak ada celah.

9. Dada : a. Jantung Inspeksi Palpasi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba tidak kuat angkat pada sela iga IV linea mid clavicula Perkusi : tidak dilakukan karena anak kurang koperati Batas kanan atas : Batas kanan bawah : Batas kiri atas : Batas kiri bawah : Auskultasi: BJ I BJ II Normal, bising ( - ), murmur dan gallop ( - )

b. Paru Kanan Depan: Inspeksi Palpasi Perkusi Pergerakan simetris Fremitus normal Sonor Kiri Pergerakan simetris Fremitus normal Sonor Vesikular, ronki (-), mengi (-)

Auskultasi Vesikular, ronki (-), mengi (-)

Kanan Belakang: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pergerakan simetris Fremitus normal Sonor Vesikular, ronki (-), mengi (-)

Kiri Pergerakan simetris Fremitus normal Sonor Vesikular, ronki (-), mengi (-)

10. Abdomen Perut : lemas, turgor cukup Hepar : tidak terabass Lien : Schufner II BU (+) normal 11. Ekstremitas: Tungkai Lengan kanan kiri kanan kiri Gerakan : normal normal normal normal Trofi : hipotrofi hipotrofi hipotrofi hipotrofi Tonus : baik baik baik baik Kekuatan : 5 5 5 5 Klonus : Refleks Fisiologis: normal normal normal normal Refleks Patologis: Sensibilitas : baik baik baik baik Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I,II (-), baggy pants (+) 12. Anogenital Perkembangan pubertas: Wanita : Aksila: Payudara: Rambut pubis:

IV. DATA LABORATORIUM Hemoglobin 7 g/dL, hematokrit 36%, trombosit 344.000/L, leukosit 15.700/L, hitung jenis (%) : basofil 0, eosinofil 2, batang 3, segmen 50, limfosit 41, monosit 44, LED 32 mm/1jam.

V. RINGKASAN DATA DASAR A. ANAMNESIS Seorang anak perempuan berusia 4 tahun 2 bulan datang dengan keluhan pucat, lesu, demam dan tidak ada perdarahan, bertambah kurus dan nafsu makan berkurang. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
B. PEMERIKSAAN FISIS

Kulit Kepala Mata Dada

: keriput (+) : muka seperti orang tua : konjungtiva pucat : iga gambang (+) jantung dan paru dalam batas normal Abdomen : hepatosplenomegali Ekstremitas: baggy pants (+)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Terdapat anemia, leukositosis, hitung jenis dominan limfosit.

VI.

DIAGNOSIS KERJA 1. Anemia defisiensi Fe 2. Gizi buruk tipe marasmus

VII.

DIAGNOSIS BANDING -

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan - Pemeriksaan kadar hemoglobin, MCV, Ht, LED - Pemeriksaan sum-sum tulang, sistem eritropoetik hiperaktif - Pemeriksaan kimia : SGOT (AST, ureum,kreatinin,gula darah sewaktu) B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa Pemberian preparat Fe (sulfasferosus 3x 10 mg/kgBB/hari) Cefixime 2x 30 mg p.o B kompleks 1 tab Vit C 35 mg

Asam Folat 1 mg 2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Pada masa penyembuhan , makanan energi tinggi terbuat dari susu , minyak dan gula diperlukan. Susu skim hidrolisat kasein dapat digunakan untuk menambah cairan dasar dan regimen nutrisi. Vitamin dan mineral terutama vitamin A , kalium, dan magnesium diperlukan. Bila diet kalori tinggi dan protein tinggi diberikan terlalu cepat dan awal, hati,dapat menjadi besar. Abdomen menjadi sangat kembung, dan anak membaiknya lebih lambat. C. Rencana Pemantauan - Pemantauan asupan kalori , gizi dan kenaikan berat badan - Pemantauan Hemoglobin D. Rencana Edukasi Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien, asupan gizi yang cukup dan biaya pengobatan.

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam: Dubia ad bonam Quo ad functionam: Dubia ad bonam Quo ad sanacionam :

Nama dan tanda tangan co ass