STATUS PASIEN

PEMERIKSA TGL. PEMERIKSAAN

: Mega Lestari Indah : 26 November 2012

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tanggal Masuk : Nn. ES : 19 tahun : Perumahan Jagabaya II, Bandar Lampung : Islam : Mahasiswi : Belum Menikah : Lampung : 26 November 2012

II. RIWAYAT PENYAKIT Autoanamnesis Keluhan Utama : Mulut mencong ke kiri

Keluhan Tambahan: Kelopak mata kanan tidak dapat menutup, wajah sebelah kanan terasa tebal, pengecapan berkurang.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 3 hari SMRS pasien mengaku tiba-tiba mulut tampak mencong ke kiri terutama saat meringis. Awalnya, pada saat mandi pagi pasien merasakan adanya keanehan di mulut oleh
1

karena itu pasien memperhatikannya dengan lebih cermat di cermin. Pasien kemudian menyadari mulut tampak mencong ke kiri terutama saat meringis dan kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna bila dipejamkan. Keluhan ini diikuti dengan wajah sebelah kanan terasa tebal dan pengecapan berkurang. Pasien juga mengaku kesulitan minum dan berkumur karena air selalu menetes dari celah mulut sebelah kiri.

Pasien tidak menyadari hilangnya kemampuan menaikkan alis mata kiri. Keluhan terus menerus mengeluarkan air liur disangkal. Keluhan mendengar suara lemah menjadi keras atau tidak tahan mendengar suara keras disangkal. Adanya nyeri di belakang dan di dalam liang telinga disangkal. Adanya gangguan pendengaran, keluar cairan berbau dari telinga kiri, telinga terasa berdenging, pusing kepala tujuh keliling disangkal. Keluhan mata terasa perih, keluar air mata yang tidak dapat dikontrol disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kelainan kulit berupa gelembung kecil berkelompok berisi cairan yang terasa gatal, panas dan nyeri dibadan diakui pasien sekitar satu tahun yang lalu. Kebiasaan terkena terpaan angin atau udara dingin secara langsung pada bagian tubuh (misalnya mengendarai motor tanpa helm full face atau dengan kaca yang dibiarkan terbuka) diakui pasien. Riwayat trauma wajah maupun kepala disangkal. Gejala serupa disangkal pernah terjadi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS : Tampak sakit ringan : compos mentis : 15 (E4M5V6)

Vital Sign Tekanan darah Nadi RR Suhu : 100/60 mmHg : 80x/menit : 22x/menit : 36,3 oC : Baik

Gizi

Status Generalis Kepala Rambut Mata Telinga : Normochepal : Hitam dan tidak mudah dicabut : Konjungtiva ananemis. Sklera ikterik (-/-) : Kedua liang telinga lapang, membran timpani intak, nyeri tekan retroaurikuler/regio mastoid (-)

Hidung Mulut

: Deviasi septum (-), sekret (-) : Bibir sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB Pembesaran Tyroid JVP Trachea : Pembesaran KGB (-), spasme (-), kaku leher (-) : Tidak ada : Tidak meningkat : Letak ditengah

Thorak Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada ICS IV garis parasternal kiri : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan pernafasan simetris, retraksi sela iga (-) : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri : Sonor pada kedua lapang paru
4

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar dan simetris : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani pada keempat kuadran, nyeri ketok (-) : Bising usus (+)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis - N. okulomotorius (N1) Daya penciuman hidung : Tidak dilakukan

- N. opticus (N.II) Tajam Pengelihatan Lapang Pengelihatan Tes Warna : Normal : Normal : Normal

- N. oculomotorius, N. Trochlearis, N. abducen (N.III- N.IV- N.VI) Kelopak mata Ptosis Endhopalmus : (-/-) : (-/-)
5

Exopthalmus Pupil Diameter Bentuk Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Gerakan Bola Mata Medial Lateral Superior Inferior Obliqus, Superior Obliqus, Inferior

: (-/-)

: (3mm/ 3mm) : (bulat/bulat) : (Sentral/Sentral) : (+/+) : (+/+)

: normal : normal : norma; : normal : normal : normal

- N. Trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus Oftalmikus Ramus Maksilaris Ramus Mandibularis : normal : normal : normal :

Motorik M. maseter M. temporalis : (+/+) : (+/+)

- N. fascialis (N.VII) Inspeksi wajah Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial : simetris : asimetris : asimetris : asimetris : asimetris

Motorik Mengankat alis Mengerutkan dahi Memejamkan mata Memperlihatkan gigi Bersiul Terawa : (+/-) : (+/-) : (+/-) : asimetris : sisi kanan bocor : sudut mulut tertarik ke sisi kiri

Sensorik Pengecapan 2/3 lidah anterior Hiperakusis : tidak dilakukan : tidak dilakukan

- N. acusticua (N.VIII) N. Cochlearis Ketajaman pendengaran : secara kasar normal

N. Vestibularis Test vertigo Nistagmus : tidak dilakukan : tidak dilakukan

- N. glossopharingeus dan N. vagus (N.IX-N.X) Suara bicara Posisi Uvula Palatum mole Refleks muntah : normal : central : normal : tidak dilakukan

- N. accesorius M. sternocleidomastoideus M. trapezius : baik : baik

- N. hipoglossus (N.XII) Kedudukan lidah pada waktu istirahat maupun saat dijulurkan baik.

SISTEM MOTORIK Gerak Kekuatan Otot Tonus Refleks Fisiologis

Superior D / S aktif / aktif 5/5 Normotonus / Normotonus Bicep (+/+) Trisep (+/+)

Inferior D / S aktif / aktif 5/5 Normotonus / Normotonus Pattela (+/+) Achiles (+/+) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)

Refleks Patologi

Hoffman Trommer (-/-)

Sensibilitas - Eksteroseptif / rasa permukaan Rasa Raba : baik

Rasa Nyeri Rasa Suhu Panas Rasa Suhu Dingin

: baik : baik : baik

- Profisioterapi / rasa dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Koordinasi - Test tunjuk hidung - Test pronasi supinasi : baik : baik

Susunan Saraf Otonom - Miksi - Defekasi - Salivasi : normal : normal : normal

RESUME Pasien wanita, usia 19 tahun, sejak 3 hari SMRS mengaku tiba-tiba mulutnya tampak mencong ke kiri terutama saat meringis. Pasien kemudian menyadari mulut tampak mencong ke kiri terutama saat meringis dan kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna bila
10

dipejamkan. Keluhan ini diikuti dengan wajah sebelah kanan terasa tebal dan pengecapan berkurang. Pasien juga mengaku kesulitan minum dan berkumur karena air selalu menetes dari celah mulut sebelah kiri. Dari tanda vital didapatkan tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 80x/menit, reguler, isi cukup, respirasi 22x/menit, torako-abdominal, suhu 36,3oC. Pemeriksaan neurologis pada N. VII didapatkan: Angkat Alis (-/+), Menutup Mata (-/+), Nasolabial fold (-/+) Pada waktu penderita diminta menutup kelopak mata kanannya maka bola mata kanan tampak terputar ke atas (Bells sign) karena kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna. Pada saat memperlihatkan gigi/tersenyum maka sudut mulut tertarik ke sisi kiri dan nasolabial fold sisi kanan tampak lebih dangkal, bila bersiul sisi kanan bocor.

V. DIAGNOSIS Diagnosis : Klinis Tropis Etiologi : Bells Palsy Dextra : Nervus Fascialis Dextra : Idiopatik

Diagnosis Banding : Parese N. VII perifer simptomatik

11

VI.

PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak ada uji laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosis. Namun, uji laboratorium di bawah ini dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis banding : Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan kadar gula darah Titer immunoglobulin M (IgM) dan immunoglobulin G (IgG)untuk HSV; HZV

VII. PENATALAKSANAAN 1. MEDIKAMENTOSA - Acyclovir 3 x 200mg selama 5 hari - Methylprednisolon 3 x 4mg 1 minggu I 2 x 4mg 1 minggu II 1 x 4mg 1 minggu III - Neurodex 3 x 1 tablet selama 10 hari - Paracetamol 3 x 500mg selama 5 hari

2. REHABILITASI - Infrared Radiation (radiasi infra merah) - Deep Kneeding - Mirror Exercise - Edukasi

VIII. PROGNOSA
12

Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Quo ad Sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

ANALISIS KASUS

13

Seorang pasien wanita, usia 19 tahun, datang ke Instalasi Rehabilitasi Medik RSAM dengan keluhan wajah mencong ke kanan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya pasien merasa wajahnya bergerak-gerak sendiri dan terasa tebal, lidah juga terasa tebal, hingga ketika pasien bangun tidur pasien merasakan mulutnya tiba-tiba mencong ke kanan. Pasien juga merasakan mata kanan tidak bisa tertutup sempurna dan terasa kering.

Berdasarkan anamnesis, keluhan pasien ini sesuai dengan paralisis nervus fasialis tipe perifer, dimana paralisis terjadi pada sisi wajah sebelah kiri saja. Hal ini terjadi karena kerusakan pada inti nervus fasialis atau infranuklearnya, sehingga impuls homolateral untuk otot-otot wajah bagian atas dan kontralateral untuk otot-otot wajah bagian bawah terganggu. Pada pasien ini tidak ditemukan gangguan pengecapan dan pendengaran. Hal ini dapat menyingkirkan keterlibatan ganglion genikulatum sebagai induk sel pengecap 2/3 bagian depan lidah maupun meatus akustikus internus yang dapat mengganggu pendengaran. Pasien tidak memiliki riwayat telinga berair, sehingga dapat disingkirkan kemungkinan etiologinya merupakan suatu otitis media. Riwayat trauma juga disangkal sehingga dapat disingkirkan kemungkinan fraktur os temporal, dan tidak adanya riwayat hipertensi serta tidak adanya kelumpuhan anggota gerak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu lesi sentral.

Dari riwayat sosial dan kebiasaan, pasien adalah seorang mahasiswi yang memiliki jadwal kuliah malam sehingga sering terkena udara dingin dan kelelahan. Hal ini merupakan faktor risiko yang dapat menyebabkan nervus fasialis menjadi sembab dan terjepit pada foramen stilomastoideum dan menimbulkan kelumpuhan nervus fasialis tipe LMN (perifer). Kelumpuhan ini disebut dengan Bells Palsy.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 22x/menit, suhu 36,3oC. Dari pemeriksaan nervus kranialis, didapatkan pemeriksaan Nv.I-Nv.XII baik, kecuali Nv.VII. Pada pemeriksaan Nv.VII didapatkan raut wajah yang tidak simetris, dimana plika nasolabialis kanan lebih datar, dahi sebelah kanan
14

tidak dapat dikerutkan, kelopak mata kanan tidak dapat ditutup, tidak dapat bersiul, dan sewaktu memperlihatkan gigi tidak simetris. Tidak ditemukan hipeakusis karena jika nervus fasialis terjepit di foramen stilomastoideum maka ia tidak lagi mengandung serabut korda timpani dan serabut yang mempersarafi muskulus stapedius. Tidak adanya kelumpuhan anggota gerak dapat menyingkirkan kemungkinan stroke yang dapat menyebabkan paralisis Nv.VII, yang lesinya bersifat sentral.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut dapat ditegakkan diagnosis klinis Paralisis Nervus VII tipe perifer (Bells Palsy), dengan diagnosis topik Nervus VII, dan etiologi idiopatik.

Prinsip penatalaksanaan pada pasien dengan Bells Palsy secara medikamentosa yaitu dengan pemberian kortikosteroid, seperti prednison 1 mg/kgBB (prednisone 60 mg), di tappering off diturunkan 2 tab/hari sampai 10 hari (stadium akut), diberikan vitamin saraf yaitu B12 (Neurodex) 3x1 tab, dan dapat ditambahkan analgetik (bila nyeri). Tatalaksana non medikamentosa berupa fisioterapi, dilakukan setelah hari ke 4 awitan. Hal ini dapat dilakukan dengan melatih sisi wajah yang lumpuh untuk melakukan gerakan seperti mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, bersiul/meniup, mengangkat sudut mulut, dapat juga dilakukan massase wajah sisi yang lumpuh. Tujuan fisioterapi ini untuk mempertahankan tonus otot yang lumpuh.

Prognosis kasus ini adalah bonam, karena berdasarkan epidemiologi 80-85 % penderita dengan Bells Palsy akan sembuh sempurna (dalam waktu 3 bulan). Paralisis ringan atau sedang pada saat awitan merupakan tanda prognosis baik.

15

16

CASE REPORT

BELLS PALSY

Oleh: Mega Lestari Indah 0818011074

17

Preceptor: Dr. H. Sanjoto S, Sp. RM

SMF REHABILITASI MEDIK RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG NOVEMBER 2012

18