Status Ujian Forensik

R/058/VII/2013 Rumkit Bhy Tk.I Halaman 1 dari 4 halaman RUMAH SAKIT PUSAT KEPOLISIAN RADEN SAID SUKANTO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093288 8 /MD Lampiran Perihal :: Visum et Repertum Jenazah BINARTO Jakarta, 17 Juli 2013 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Yang bertandatangan di bawah ini Stefanus Ricky Leo, dokter muda pada Instalansi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari., dengan nomor polisi., perihal Permintaan Visum et Repertum Mayat, tertanggal ....., maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tujuh belas Juli tahun dua ribu tiga belas pukul enam titik tiga puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang Otopsi Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan jenazah, yang menurut keterangan surat tersebut adalah: Nama Jenis Kelamin Umur Warga Negara Agama Pekerjaan Alamat : Binarto ----------------------------------------------------------------: Laki-laki --------------------------------------------------------------: 56 tahun ---------------------------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------------: Islam ------------------------------------------------------------------: Tahanan ---------------------------------------------------------------: Perum Duta Harapan RT 02/10 Bekasi.---------------------------Nomor :05 /VII/2013

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR:--------------------------------------------------------------------------------------

1. Label Terikat : ------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/Bungkus mayat: -------------------------------------------------------------------------a. Terdapat sebuah selimut berbahan dasar beludru berwarna coklat dengan tulisan R.ICU1 8 tiga belas sentimeter dari jahitan bawah dan tujuh puluh enam sentimeter dari tepi jahitan samping berwarna putih dengan ukuran dua ratus dua puluh sentimeter kali seratus lima puluh enam sentimeter-------------b. Terdapat satu buah kain berbahan dasar katun berwarna putih, dua belas sentimeter dari tepi jahitan samping dan enam sentimeter dari tepi jahitan bawah terdapat tulisan ICU 1 (satu) (3), berwarna putih dengan ukuran seratus tiga puluh sembilan sentimeter kali seratus lima bekas sentimeter------c. Terdapat satu buah kain berbahan dasar katun, berwarna dasar putih dengan garis garis berwarna coklat, pada tujuh puluh dua sentimeter dari tepi jahitan atas dan enam puluh tujuh sentimeter dari tepi jahitan samping terdapat tulisan /ICU 1 (40) berwarna............... R/058/VII/2013 Rumkit Bhy Tk.I Halaman 2 dari 4 halaman Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013 Page 1

Status Ujian Forensik

ICU 1 (40) berwarna coklat muda, dengan ukuran kain sepanjang dua ratus empat puluh sentimeter kali seratus tiga puluh lima sentimeter------------------d. Terdapat sebuah perlak berbahan dasar kulit sintesis, berwarna coklat, berukuran seratus tiga puluh tujuh sentimeter kali delapan puluh sentimeter---3. Perhiasan mayat: --------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat: ----------------------------------------------------------------------------------a. Terdapat sebuah popok sekali pakai untuk dewasa, berbahan dasar plastik dan kapas, berwarna putih, dengan tulisan CONFIDENCE ADULT DIAPERS, berwarna biru-------------------------------------------------------------------------5. Benda di samping mayat: ----------------------------------------------------------------------a. Terdapat empat buah kassa yang mengikat kedua pergelangan tangan, kedua lutut kaki, dan kedua jempol kaki-----------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan mudah dilawan-----------------------------Lebam mayat terdapat pada leher, punggung, pinggang, bokong, dan tungkai atas. Berwarna keunguan dan hilang pada penekanan---------------------------------------------7. Jenis kelamin pria, ras mongoloid bangsa Indonesia, umur lima puluh enam tahun, kulit kuning langsat, gizi baik, panjang tubuh seratus enam puluh delapan sentimeter, berat tubuh sekitar tujuh puluh sampai delapan puluh kilogram, zakar tidak disunat---8. Identitas khusus : ---------------------------------------------------------------------------------a. Pada pangkal hidung nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter di atas sudut dalam mata kiri, terdapat tahi lalat berbentuk bulat, berbatas tegas, berwarna abu-abu, menonjol, tidak berambut, berdiameter nol koma empat sentimeter----------------------------------------------b. Pada pipi kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di bawah sudut luar mata kanan, terdapat tahi lalat, berbentuk lonjong, berbatas tegas, berwarna coklat, menonjol, tidak berambut, berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter------------------------------c. Pada bahu kanan, dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan sentimeter di atas pertengahan tulang selangka kanan, terdapat tahi lalat, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna coklat, tidak menonjol, tidak berambut, berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma empat sentimeter------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam bercampur putih, lurus, lebat, panjang satu sentimeterAlis mata berwarna hitam, lurus, lebat, panjang satu sentimeter---------------------------Bulu mata berwarna hitam, lurus, jarang, panjang nol koma delapan sentimeter--------Kumis berwarna hitam bercampu putih, lurus, jarang, panjang nol koma tiga sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------Jenggot berwarna hitam bercampur putih, lurus, jarang, panjang nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------10. Kelopak mata kanan tertutup, kelopak mata kiri tertutup--------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri jernih----------------------------------------------------Teleng mata kanan dan kiri berdiameter tujuh millimeter----------------------------------Warna tirai mata kanan dan kiri berwarna coklat--------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih kekuningan -----------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna pucat---------------------------------------/ hidung utuh. R/058/VII/2013 Rumkit Bhy Tk.I Halaman 3 dari 4 halaman
Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 2

Status Ujian Forensik

11. Hidung utuh, pesek, simetris. Telinga utuh, simetris, dan cuping menggantung. Mulut tertutup. Lidah tidak terjulur--------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi tidak utuh, nomor satu, empat, enam, tujuh, delapan rahang kanan atas kosong tanpa akar. Nomor dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh, delapan rahang kiri atas kosong tanpa akar. Nomor satu, enam, tujuh, delapan rahang kiri bawah kosong tanpa akar. Nomor satu, dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh, delapan rahang kanan bawah kosong tanpa akar---------------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar cairan bening kekuningan, berbusa. Dari lubang hidung keluar cairan berwarna bening. Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan, dari lubang kemaluan tidak keluar, dari lubang pelepasan tidak keluar kotoran---------14. Luka luka : --------------------------------------------------------------------------------------1. Tidak ada------------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang: -------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------------------------* Pada dada tepat pada garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter di atas puting susu, terdapat sebuah benjolan, berbentuk bulat, berbatas tegas, dapat digerakkan, konsistensi kenyal, berwarna sama dengan jaringan sekitarnya, dengan diameter tiga sentimeter---------------------------------------------------------** Pada punggung tangan kanan, tiga sentimeter di bawah pergelangan tangan, sejajar dengan jari manis, terdapat luka bekas suntikan, berbentuk titik, berbatas tegas, berwaran merah kehitaman, dikelilingi luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, berwarna kehijauan, dengan ukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter----------------------------------------------*** Pada punggung tangan kiri, liam sentimeter di bawah pergelangan tangan, sejajar dengan jari manis, terdapat dua buah luka bekas suntikan, berbentuk titik, berbatas tegas, berwaran merah kehitaman, dikelilingi luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, berwarna kehijauan, dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter-----------------------------------------------------------**** Pada tungkai bawah kiri sisi depan, dua puluh dua sentimeter di bawah lutut, terdapat beberapa luka lama, pada daerah seluas dua puluh tujuh sentimeter kali enam sentimeter, berbentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna coklat kehitaman, dengan ukuran terbesar dua koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter, dan ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar pada seorang mayat laki-laki yang menurut keterangan berusia lima puluh enam tahun. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan lukaluka, terdapat tanda-tanda perawatan. Sebab kematian belum diketahui secara pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Perkiraan waktu kematian sekitar kurang dari dua belas jam dinilai dari kaku mayat yang mudah dilawan-----------------------------------------/ demikian telah saya........ R/058/VII/2013 Rumkit Bhy Tk.I Halaman 4 dari 4 halaman
Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 3

Status Ujian Forensik

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------

Dokter Muda tersebut di atas,

Stefanus Ricky Leo, S.Ked

LAMPIRAN FOTO
Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 4

Status Ujian Forensik

a. Foto 5 posisi (mayat dengan pembungkus)

b. Foto 5 posisi (mayat tanpa pakaian)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 5

Status Ujian Forensik

c. Pembungkus mayat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 6

Status Ujian Forensik

d. Pakaian mayat

e. Benda di samping mayat

f. Lebam mayat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 7

Status Ujian Forensik

g. Identitas mayat a. Pada pangkal hidung

b. Pada pipi kanan

c. Pada bahu kanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 8

Status Ujian Forensik

h. Lain-lain

Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 9

Status Ujian Forensik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Forensik/ Universitas Kristen Krida Wacana/ Periode 24 Juni 2013 27 Juli 2013

Page 10