Case Report

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Oleh :
Ade Pratama Heriansa,S.Ked 70 2009 041

Pembimbing :
Dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT DR. ERNALDI BAHAR PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNI ERSITAS MUHAMMADI!AH PALEMBANG "#$%

STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA Nama "mur Jenis $elamin Status Per$a'inan Pendidi$an !era$hir Su$u*ban+sa Alamat Pe$er/aan A+ama !an++al Datan+ $e 0S 1ara Datan+ $e 0S !an++al Pemeri$saan !empat Pemeri$saan !uan D 2# tahun %a$i&la$i (elum )eni$ah S)P ,nd-nesia )uara .nim (uruh ,slam 1# )ei 201# Diantar Keluar+a 1# )ei 201# ,nstalasi 2a'at Darurat 3,2D4 0S. dr. .rnaldi (ahar Palemban+ II. & & RIWA!AT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari: Aut-anamnesis den+an -s tan++al 1# mei 201# All-anamnesis den+an a5ah penderita pada tan++al 1# )ei 201#

A. Keluhan utama 6s serin+ marah&marah dan men+amu$ sendiri tanpa sebab. B. Riwayat Perjalanan Penyakit Se/a$ 7 2 min++u S)0S -s men+alami masalah den+an saudaran5a. Se/a$ saat itu si$ap -s mulai terlihat aneh, -s mulai serin+ melamun sendiri dirumah.. Se/a$ 7 1 min++u 5an+ lalu -s mulai serin+ terlihat terta'a sendiri, selain itu -s /u+a mulai serin+ menden+ar suara bisi$an ditelin+an5a bisi$an tersebut tida$ /elas isin5a. 2

Se/a$ 7 # hari 5an+ lalu -s tida$ bisa tidur sama se$ali, dan -s mulai 8uri+a $epada a5ahn5a, -s mulai su$a men+amu$, membantin+ baran+ dan berteria$ sendiri tanpa sebab. -s mulai tida$ bisa men+urusi diri sendiri. 6s $emudian diba'a $eluar+a -s $e 0S .0(A PA%.)(AN2. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. 0i'a5at +an++uan psi$iatri sebelumn5a Penderita belum pernah ber-bat atau dira'at di 0S Ji'a sebelumn5a. 2. 0i'a5at 2an++uan )edis a. 0i'a5at !rauma Kepala 3&4 b. 0i'a5at Ke/an+* .pilepsi 3&4 8. 0i'a5at Aler+i 6bat 3&4 d. 0i'a5at Pen5a$it Sistemi$ 14 0i'a5at hipertensi 3&4 24 0i'a5at tum-r -ta$ 3&4 #4 0i'a5at n5eri $epala 3&4 44 0i'a5at demam tin++i 3&4 94 0i'a5at D) 3&4 :4 0i'a5at asma 3&4 #. 0i'a5at pen++unaan ;at psi$-a$ti< 6S tida$ pernah men++una$an ;at&;at psi$-a$ti<. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. 0i'a5at prenatal dan perinatal a. N-rmal. b. 1edera saat melahir$an tida$ ada, 6S lahir n-rmal, 8u$up bulan, dit-l-n+ bidan dan lan+sun+ menan+is.

2. )asa $ana$&$ana$ a'al 30&# thn4 Pertumbuhan dan per$emban+an -s n-rmal seperti ana$ seusian5a. -s memili$i $ara$ter perian+, 8eria dan memili$i ban5a$ teman. #. )asa ana$ perten+ahan 3usia #&11 thn4 Selama berse$-lah, nilai -s luma5an bai$ di$elasn5a, -s tida$ pernah tin++al $elas. 6s ber+aul den+an teman seusian5a den+an bai$ dan tida$ memili$i tin+$ah la$u 5an+ aneh. 4. )asa ana$&ana$ a$hir 3pubertas sampai rema/a4 6s ter+-l-n+ ana$ 5an+ perian+ dan mempun5ai ban5a$ teman bai$ di se$-lah maupun di lin+$un+an rumah.

9. )asa de'asa & 0i'a5at Pendidi$an 6s se$-lah sampai tamat Se$-lah )enen+ah Pertama 3S)P4 dan tida$ melan/ut$an la+i pendidi$an n5a. & & & 0i'a5at Pe$er/aan (e$er/a seba+ai buruh 0i'a5at Perni$ahan 6s belum meni$ah A+ama 6s & memelu$ a+ama islam dari $eturunan $eluar+a bera+ama islam. 0i'a5at $eluar+a

0i'a5at $eluar+a den+an +e/ala pen5a$it 5an+ sama disan+$al :. Persepsi tentan+ diri dan $ehidupan 6S tida$ ada $ein+inan apa&apa, 6S han5a lebih su$a dirumah dan melamun di$amarn5a serta marah&marah tanpa sebab.

7. Persepsi Keluar+a tentan+ diri penderita )enurut a5ahn5a, -s adalah ana$ 5an+ bai$, mudah ber+aul dan ban5a$ teman. 6s /u+a ana$ 5an+ selalu memperhati$an penampilan dan bersih. 6s se$aran+ su$a marah&marah dan membantin+&bantin+ baran+ tanpa sebab, menurut $eluar+a -s /u+a men+ata$an memili$i hubun+an 5an+ $uran+ bai$ den+an saudra&saudaran5a.

=. 0i'a5at Pelan++aran Hu$um 6s tida$ pernah mela$u$an tinda$an pelan++aran hu$um maupun berurusan den+an piha$ 5an+ ber'a/ib. III. STATUS MENTAL a. Penampilan 6S adalah se-ran+ la$i&la$i, usia 2# tahun. 0ambut pende$, berpa$aian dan a+a$ $eliatan $uran+ tera'at. b. Kesadaran 1-mp-s mentis 8. Perila$u dan a$ti>itas psi$-m-t-r penderita marah&marah dan $adan+ melamun. 9

$. De&'(i)&i Um*m

d. Si$ap terhadap pemeri$sa K-nta$ 3?4 tetapi tida$ ade$uat, $--perati< 3?4 ". Al+m )e(+&++n ,m--./ .+n e'&)(e&i +0e' a. A<e$ b. )--d 8. Keserasian %. G+ngg*+n Pe(&e)&i a. Halusinasi dan ilusi audit-ri$ 3?4 ada, ilusi 3&4 tida$ ada. b. Depers-nalisasi dan derealisasi 1. P(-&e& Pi'i( a. Arus Pi$iran & & & Pr-du$ti>itas K-ntinuitas Henda5a berbahasa !ida$ bisa dinilai !ida$ bisa dinilai !ida$ bisa dinilai 3&4 Halusinasi >isual 3&4 tida$ ada , appr-priate Distimi$ Serasi

b. ,si Pi$iran & & Pre-$upasi 2an++uan pi$iran !ida$ bisa dinilai 'aham 8uri+a 3?4

2. F*ng&i In3ele'3*+l a. !ara< Pendidi$an b. Da5a K-nsentrasi 8. 6rientasi !ida$ bisa dinilai Kuran+ bai$ @a$tu 6ran+ !empat d. Da5a ,n+at & & & Da5a in+at /an+$a pan/an+ Da5a in+at /an+$a pende$ Da5a in+at se+era : Kuran+ (ai$ (ai$ (ai$ (ai$ (ai$

e. Kemampuan memba8a dan menulis !ida$ diperi$sa <. Kemampuan Aisu-spasial !ida$ diperi$sa +. Kemampuan men-l-n+ diri sendiri (ai$ 4. Pengen.+li+n im)*l& !ida$ ter$endali 5. Pe(3imb+ng+n .+n 3ili'+n Da5a nilai s-sial Penilaian realitas !ili$an !ida$ bisa dinilai !ida$ bisa dinilai !ida$ bisa dinilai

6. T+(+0 .+)+3 .i)e(7+8+ !ida$ bisa dinilai I . PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI Keadaan umun Kesadaran !anda >ital Kepala !h-ra$s Abd-men .$stremitas ". S3+3*& Ne*(-l-gi 21S Cun+si sens-ri$ 19 tida$ ter+an++u 7 !ida$ stabil 1-mp-s )entis !D 120*=0 mmH+, N =: B*menit, 0 24 B*menit, ! #:,: 1 Dalam batas n-rmal Jantun+ Paru S,&S,, n-rmal, bisin+ 3&4 Suara pernapasan >esi$uler $. S3+3*& In3e(n+

datar, lemas, n5eri epi+astrium 3&4, bisin+ usus n-rmal, Hepar dan lien n-rmal. han+at, edema tida$ ada, sian-sis tida$ ada.

Cun+si m-t-ri$

$e$uatan -t-t

9 9

9 9 n n

!-nus -t-t

n n

.$strapiramidal Sindr-m 0e<le$s <isi-l-+is 0e<le$s pat-l-+is .

!ida$ ditemu$an +e/ala e$strapiramidal 3!rem-r, (radi$inesia, ri+iditas4 N-rmal !ida$ ditemu$an re<leB pat-l-+is

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (erdasar$an anamnesis didapat$an 6S se-ran+ la$i&la$i berusia 2# tahun, asal )uara .nim, a+ama ,slam, pendidi$an tera$hir S)P, pe$er/aan buruh. Penderita diba'a $e 0S .rnaldi (ahar Palemban+ pada tan++al 1# )ei 201# den+an $eluhan utama su$a marah&marah dan men+amu$ tanpa sebab. Pada pemeri$saan status mental, didapat$an 6S berpenampilan rambut pende$, berpa$aian a+a$ $uran+ tera'at. Selama pemeri$saan, 6S $--perati< inade$uat sehin++a -s seba+ian men/a'ab pertan5aan dari pemeri$sa, 6S tida$ dapat mela$u$an $-nta$ mata den+an bai$. Pada 'a'an8ara didapat$an suasana m--d 2an++uan persepsi berupa halusinasi audit-ri$ distimi$, a<e$ 3?4. Dalam appr-priate. 6s tampa$ selalu diam dan marah&marah $alau ditan5a. pertimban+an tili$an terhadap pen5a$it tida$ bisa dinilai

I.

FORMULASI DIAGNOSTIK (erdasar$an ri'a5at penderita, Se/a$ 7 2 min++u S)0S -s men+alami masalah den+an saudaran5a. Se/a$ saat itu si$ap -s mulai terlihat aneh, -s mulai serin+ melamun sendiri dirumah..

Se/a$ 7 1 min++u 5an+ lalu -s mulai serin+ terlihat terta'a sendiri, selain itu -s /u+a mulai serin+ menden+ar suara bisi$an ditelin+an5a bisi$an tersebut tida$ /elas isin5a. Se/a$ 7 # hari 5an+ lalu -s tida$ bisa tidur sama se$ali, dan -s mulai 8uri+a $epada a5ahn5a, -s mulai su$a men+amu$, membantin+ baran+ dan berteria$ sendiri tanpa sebab. -s mulai tida$ bisa men+urusi diri sendiri. 6s $emudian diba'a $eluar+a -s $e 0S .0(A PA%.)(AN2. Pada pemeri$saan status internus dan neur-l-+is tida$ ditemu$an adan5a $elainan -r+an-bi-l-+i$, sehin++a $emun+$inan +an++uan mental -r+ani$ 3C00&C094 dapat disin+$ir$an. Pada anamnesis ditemu$an penderita tida$ mer-$-$ dan minum& minuman beral$-h-l. Penderita /u+a tida$ pernah men+$-nsumsi -bat& -batan terlaran+ sehin++a $emun+$inan +an++uan mental a$ibat ;at psi$-a$ti< 3C10&C194 sudah dapat disin+$ir$an. @aham 8uri+a 3?4, arus pi$ir belum bisa dinilai, namun ditemu$an adan5a halusinasi audit-ri$ sehin++a S$i;-<renia, 2+.S$i;-tipal D 'aham 3C20&C294 belum bisa disin+$ir$an. Dalam $asus ini dia+n-sa lebih men+arah $e psi$-ti$ $arena pada pemeri$saan didapat$an adan5a halusinasi audit-ri$, dan 0!A sudah ter+an++u. Selan/utn5a pada pemeri$saan /u+a ditemu$an adan5a 'aham 8uri+a 5an+ men-n/-l, dari pemeri$saan tersebut $emun+$inan pasien ini lebih men+arah $e psi$-ti$ a$ut. Pada a$sis , ditemu$an adan5a halusinasi audit-ri$ dan 'aham 8uri+a 5an+ menun/u$$an bah'a 0!A 6S ter+an++u ma$a dia+n-sa +an++uan psi$-ti$ sudah dapat dite+a$$an. Pada a$sis ,, didapat$an bah'a -s tida$ ada dia+n-sis Pada a$sis ,,, 6S tida$ ada dia+n-sis Pada a$sis ,A stres-r berasal dari lin+$un+an $eluar+a Pada a$sis A 2AC :0E 91 II. E ALUASI MULTIAKSIAL 9

A$sis , A$sis ,, A$sis ,,, A$sis ,A A$sis A

C2#.0 +an++aun psi$-ti$ a$ut !ida$ ada dia+n-sis !ida$ ada dia+n-sis stres-r berasal dari $eluar+a 2AC s8ale :0&91

III. DAFTAR MASALAH a. 6r+an-bi-l-+i$ & & !ida$ terdapat <a$t-r +eneti$ +an++uan /i'a. !ida$ ada <a$t-r $erusa$an dan dis<un+si -ta$ 5an+ men5ebab$an +an++uan /i'a. b. Psi$-l-+i & & & A<e$ )--d ,si Pi$ir 0!A !ili$an Appr-priate Distimi$ @aham 8uri+a 3?4 !er+an++u !ida$ bisa dinilai

2an++uan Persepsi Halusinasi audit-ri$ 3?4

8. Primar5 supp-rt )emili$i maslaah den+an saudaran5a. 9. P(-gn-&i& 1. Hal 5an+ memperin+an a. (er-bat $e instansi 5an+ tepat b. Keluar+a 5an+ mendu$un+ $esembuhan pasien 8. Ca$t-r pen8etus /elas 2. Hal 5an+ memperberat & K-ndisi e$-n-mi $eluar+a Fua ad >itam dubia ad b-nam

10

Fua ad sanasiam Fua ad <un+si-nam

dubia dubia

9I.

REN:ANA TERAPI 1. Psi$-<arma$a Anti psi$-ti$ atipi$al +-l-n+an ben;is-Ba;-le 0isperid-ne 2 m+ d-sis 2 B 2

Anti e$strapiramidal untu$ e<e$ sampin+ antipsi$-ti$ !rihe$si<enidil 3!HP4 2 m+ d-sis 2 B 2G

1PH 1B 90m+

2. Psi$-terapi dan ,nter>ensi Psi$-s-sial a. !erhadap penderita & )emberu$an pen/elasan a+ar dapat mela'an suara&suara 5an+ diden+ar. b. !erhadap $eluar+a & Den+an psi$-&edu$asi 5an+ men5ampai$an in<-rmasi $epada $eluar+a men+enai berba+ai $emun+$inan pen5ebab pen5a$it, per/alanan pen5a$it, dan pen+-batan sehin++a $eluar+a dapat memahami dan menerima $-ndisi penderita untu$ minum -bat dan $-ntr-l se8ara teratur serta men+enali +e/ala&+e/ala $e$ambuhan. & )emberi$an pen+ertian $epada $eluar+a a$an pentin+n5a peran $eluar+a pada per/alanan pen5a$it. 9II. PANDANGAN ISLAM Dalam pandan+an islam, +an++uan mental /u+a dinilai seba+ai $eadaan dimana sese-ran+ atau penderita sudah tida$ dapat berintera$si den+an lin+$un+ann5a. (erdasar$an sebuah hadis 5an+ diri'a5at$an -leh Abu Da'ud dari Ali bin Abu !halib, bah'a Nabi )uhammad SA@ bersabda 11

ITelah diangkat pena (beban hukum) dari tiga golongan: dari orang gila hingga sembuh, dari orang yang tidur hingga ia bangun, dan dari anak-anak hingga baligJ Hadis diatas men/elas$an bah'a sese-ran+ 5an+ men+alami +an++uan mental a$an terlepas dari beban hu$um dalam artian, perbuatann5a tida$ di8atat seba+ai d-sa $arena apa 5an+ ia perbuat itu dalam $eadaan tida$ sadar. Di dalam islam, suatu perbuatan 5an+ dila$u$an dalam $eadaan sadar ma$a a$an mendapat$an balasan sesuai den+an /enis amalann5a. "ntu$ amalan bai$ dan $eba/i$an ma$a a$an berbuah pahala, sedan+$an untu$ amalan buru$ a$an berbun+a d-sa.

9III. DISKUSI Pada penderita ditemu$an halusinasi audit-ri$ dan 'aham 8uri+a 5an+ men-n/-l, -s /u+a su$a marah&marah dan membantin+&bantin+ baran+ tanpa sebab. Selama 'a'an8ara si$ap penderita tida$ $--perati<, a<e$ appr-priate dan m--d distimi$. Pada 6S ini $ita pilih terapi +-l-n+an antipsi$-ti$ atipi$al, 5aitu den+an men++una$an 0isperid-ne 2B2 m+ dan !HP 2B2 m+ diberi$an untu$ men+uran+i e<e$ sampin+ e$trapiramidal antipsi$-ti$. Pada penderita ini /u+a diberi$an terapi lain berupa psi$-terapi pada $eluar+a dalam bentu$ dalam bentu$ psi$-edu$asi berupa pen5ampaian in<-rmasi $epada $eluar+a men+enai pen5ebab pen5a$it 5an+ dialami penderita serta pen+-batann5a sehin++a $eluar+a dapat memahami dan menerima $-ndisi penderita untu$ minum -bat dan $-ntr-l se8ara teratur serta men+enali +e/ala&+e/ala $e$ambuhan se8ara dini. Pen+ertian $epada $eluar+a a$an pentin+n5a peran $eluar+a pada per/alanan pen5a$it /u+a pentin+ untu$ disampai$an. Pr-+n-sis penderita ini adalah dubia $arena tida$ ada ri'a5at +an++uan psi$iatri dalam $eluar+a. Apabila $eluar+a dapat mem-ti>asi dan lebih men+a'asi penderita, perila$u dan <un+si $-+niti< penderita a$an bai$.

12