PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL Seorang laki-laki bernama A usia 45 tahun, adalah seorang pegawai kamar mesin disebuah

kapal barang. A bekerja di kamar mesin kapal tersebut sejak usia 20 tahun. A terpapar bising mesin kapal +/- 90 sampai 100 desibel (dB) selama kurang lebih 8 jam setiap harinya. Setiap bekerja menggunakan ear plug. Sebelum bekerja kedua telinga A sehat. Memeriksakan ke dokter perusahaan dengan keluhan kurang pendengaran pada kedua telinga. A mengeluh kurang jelas menerima pembicaraan bila diajak berbicara dengan teman sekantor, apalagi saat menelepon. Hal ini dirasakan semakin memberat dalam kurun waktu setahun belakangan ini. Pada pemeriksaan garpu tala dan audiometri didapatkan tuli perseptif derajat berat pada kedua telinga. A menanyakan kepada dokter kemungkinan sembuh dapat mendengar seperti semula. Dokter menyarankan pasien untuk lebih menjaga kesehatan indera pendengaran baik secara medis maupun secara islam. Hipotesis Tn A terpapar bising 90-100 Db selama 8 jam setiap hari lalu mengeluh kurang jelas menerima pembicaraan bila diajak berbicara dengan teman sekantor, apalagi saat menelepon. Dilakukan pemeriksaan garpu tala dan audiometri sehingga dokter mendiagosis tuli perseptif

SKENARIO.2 | 1

STEP 1 Learning Objective LO.I Memahami dan Menjelaskan Anatomi Indera Pendengaran 1.1 Anatomi Makroskopis 1.2 Anatomi Mikroskopis LO. II Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Pendengaran LO. III Memahami dan Menjelaskan Kelainan Pendengaran 3.1 Definisi 3.2 Klasifikasi dan etiologi LO. IV Memahami dan Menjelaskan Tuli akibat Bising 4.1 Definisi 4.2 Etiologi 4.3 Klasifikasi 4.4 Patofisiologi 4.5 Manifestasi Klinis 4.6 Diagnosis, Pemeriksaan 4.7 Penatalaksanaan 4.8 Pencegahan 4.9 Prognosis LO. V Memahami dan Menjelaskan Menjaga Kesehatan Indera Pendengaran secara Islam

STEP 2 MANDIRI

SKENARIO.2 | 2

LO.I Mampu Memahami dan Menjelaskan Anatomi Pendengaran I.I Anatomi Makroskopik Telinga dibagi menjadi 3 bagian : a. Telinga Luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh membrana timpani (gendang telinga). Aurikel (pinna) terbuat dari kartilago yang dibungkus oleh kulit, aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Kanalis auditorius externus yang masuk ke dalam tulang temporal, panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani Kelenjar cerumen berfungsi untuk menjaga gendang telinga lentur, menangkap debu, mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit telinga.

b. Telinga Tengah Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal. Membran tympani, bergetar saat adanya gelombang udara, Membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen Gelombang udara disalurkan melalui 3 tulang auditory (osikuli); malleus, incus, stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (oval window dan round window, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam). Osikuli stapes meyalurkan transmisi getar ke telinga dalam yang berisi cairan pada oval window. anulus jendela bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya sekitar 35 mm, menghubungkan telingah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup namun
SKENARIO.2 | 3

dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer Terdapat dua otot ditelinga tengah yaitu : Tensor timpani yang berfungsi mengurangi getaran berlebihan dari membran timpani dan tulang pendengaran untuk mencegah kerusakan pada telinga tengah Otot stapedius berfungsi untuk mengurangi getaran berlebihan pada tulang pendengaran terutama stapes

G.2 Membran tympani

SKENARIO.2 | 4

c. Telinga Dalam Struktur membran disebut cochlea yang berkaitan dengan pendengaran dan utricle, saccule, kanalis semisirkularis berkaitan dengan keseimbangan. Pada telinga dalam terdapat organ verstibulokoklear yang memiliki fungsi penting dalam penerimaan suara dan pengaturan keseimbangan.

G.3 organ vestibulokoklear yang disebut juga labirin karena bentuknya yang kompleks di dalam os pertrosus tulang temporal. Telinga dalam terdiri dari 2 bagian yaitu: 1. Labirin tulang (bony labyrinth) yang berisi cairan perilimfatik. 2. Labirin membranosa (membranous labyrinth) yang berisi cairan endolimfatik

G. 4 struktur telinga tengah dan dalam. Labirin tulang merupakan salah satu tulang terkeras dalam tubuh dan terdiri dari vestibulum, kanalis semirkularis dan koklea.

SKENARIO.2 | 5

Labirin Tulang Labirin tulang merupakan rongga yang dilapisi periosteum. Rongga ini terbagi menjadi tiga bagian yaitu vestibulum, kanalis semisirkularis dan koklea. Vestibulum adalah ruangan kecil berbentuk oval berukuran sekitar 3 x 5 mm berisikan utrikulus dan sakulus. Di tengah labirin tulang, vestibulum memisahkan koklea dan kanalis semisirkularis. Terdapat 10 lubang pada dinding tulang vestibulum, yaitu 5 untuk kanalis semisirkularis dan masingmasing satu untuk vestibular aqueduct, cochlear aqueduct, foramen oval dan rotundum dan saraf. Kanalis semisirkularis terdiri dari 3 bagian; posterior, anterior dan lateral yang membentuk sudut 90 satu sama lain dan terletak di belakang vestibulum. Masing-masing berdiameter 0,8-1,0 mm dengan ujung yang berdilatasi membentuk bony ampulla. Vestibulum dan kanalis semisirkularis berperan dalam pengaturan keseimbangan. Koklea adalah struktur berbentuk spiral yang berputar sebanyak 2,5 sampai 2 2/3 putaran seperti rumah siput. Axis dari koklea adalah modiulus berupa saluran untuk pembuluh darah arteri vertebralis dan serabut-serabut saraf. Pada proksimal dari koklea terdapat cochlear aqueduct yang menghubungkan labirin tulang dengan ruang subarachnoid yang terletak superior terhadap jugular foramen dan round windows yang ditutupi oleh membran timpani sekunder. Labirin Membranosa Labirin membranosa adalah rongga yang dilapisi epitel berisi cairan endolimfatik yang dikelilingi oleh cairan perilimfatik di dalam labirin tulang. Labirin membranosa dibagi menjadi dua bagian yaitu cochlear labyrinth dan vestibular labyrinth.

G. 5 vestibular labyrinth terdapat kantung oval yang disebut utrikulus dan kantung yang lebih kecil disebut sakulus yang berisikan cairan endolimfatik (utriculosaccular duct). Pada dinding sakulus dan utricle terdapat daerah-daerah kecil terbatas, disebut macula, terdiri dari epitel sensoris khusus yang disarafi oleh cabang-cabang vestibular nerve. Cochlear labyrinth dinamakan juga duktus koklearis dikelilingi oleh cairan perilimfatik di dalam koklea. Duktus koklearis ditopang oleh ligamentum spiralis ke dinding lateral dari koklea dan oleh oseus lamina spiralis ke modiolus.

SKENARIO.2 | 6

G. 6 struktur dalam koklea.

Di bagian dalam duktus koklearis membentuk saluran longitudinal yaitu skala media yang membagi kanalis koklearis menjadi dua saluran, skala vestibuli dan skala timpani. Skala media dipisahkan dari skala vestibuli oleh membrana vestibular (Reissners). Sedangkan skala timpani dipisahkan dari skala media oleh membran basilaris. Di atas membran basilaris terdapat spiral organ atau organ Corti yang merupakan organ ujung dari saraf pendengaran. Pada spiral organ terdapat sebarisan sel rambut dalam (inner hair cells) dan tiga baris sel rambut luar (outer hair cells). Kedua jenis sel rambut adalah silindris dengan inti di basal dan banyak mitokondria, serta terdapat stereosilia pada permukaannya. Stereosilia dilapisi oleh membran tektorial dan berfungsi penting dalam transduksi sensoris. Persarafan Telinga Dalam Serabut saraf dari nervus koklearis berjalan sepanjang meatus akustikus internus bersama serabut saraf dari nervus vestibularis membentuk nervus vestibulokoklearis (CN VIII). Pada ujung medial dari meatus akustikus internus, CN VIII menembus lempengan tulang tipis bersama CN VII (nervus facialis) dan pembuluh darah menuju dorsal dan ventral coclear nuclei di batang otak. Sebagian besar serabut saraf dari kedua nuclei naik menuju inferior colliculus secara kontralateral, dan sebagian lainnya secara ipsilateral. Selanjutnya, dari inferior colliculus, saraf-saraf pendengaran berjalan menuju medial geniculate body dan akhirnya menuju korteks auditorius di lobus temporalis. Vaskularisasi Telinga Dalam Telinga dalam diperdarahi oleh arteri auditori interna cabang dari arteri cerebellaris anterior inferior dan arteri basilaris. Arteri auditori interna membentuk dua cabang : arteri vestibularis anterior yang memperdarahi utrikulus dan sakulus bagian superior, serta bagian superior dan horizontal dari kanalis semisirkularis. arteri koklearis komunis yang bercabang menjadi arteri koklearis dan arteri vestibulokoklearis. Arteri koklearis memperdarahi semua bagian koklea kecuali sepertiga bagian basal yang diperdarahi oleh rami koklearis, cabang dari arteri vestibulokoklearis. Cabang lain dari arteri vestibulokoklearis adalah arteri vestibular bagian posterior yang memperdarahi utrikulus dan sakulus bagian inferior, serta kanalis semisirkularis bagian posterior. Vena dialirkan ke vena auditori interna yang diteruskan ke sinus sigmoideus atau sinus petrosus inferior. Vena-vena kecil melewati vestibular aqueduct dan bermuara di sinus petrosus inferior dan superior Snell, Richard S. 2006
SKENARIO.2 | 7

I.2 Anatomi Mikroskopik A. Telinga luar Aurikula Aurikula atau pinna terdiri atas lempeng tulang raawan elastis dengan bentuk tidak teratur, setebal 0,5-1 mm dibungkus perikondrium yang mengandung banyak serat elastis. Kulit yang menutupi tulang rawan mempunyai lapis subkutan dibagian posterior aurikula. Meatus akustikus eksternus Merupakan saluran antara aurikula sampai membran timpani, dengan panjang sekitar 2,5 cm. Sepertig bagian luar merupakan lanjutan dari tulang rawan aurikula dan dua pertiga dalamnya adalah saluran dalam tulang temporal. Jaringan kulit tipis, folikel rambut, gladula sebacea, glandula serumen (modifikasi glandula sudorifera tubuler bergelung, apokrin) Sekret glandula serumen bercampur dengan sekret glandula sebacea disebut serumen (earwax) yang sifatnya bakterisid, berbentuk seperi malam, dan berwarna kecoklatan.

Membrana timpani Oval, semi transparan Luar : epidermis tipis tanpa rambut dan kelenjar Dalam : epitel selapis gepeng/kuboid, jaringanpengikat kolagen, jaringan pengikat elastis , fibroblas Pars flaccid/membran Shrapnell : kuadran antero superior, daerah segitiga kecil yang lunak, tidak terdapat serat kolagen. Pars tensa : bagian terbesar di luar pars flaccid

SKENARIO.2 | 8

B. Telinga Tengah Kavum timpani Berisi : udara Posterior : berhubungan dengan ruangan-ruanganprocessus mastoideus Anterior : berhubungan dengan tuba Eustachii 3 (tiga) tulang pendengaran yang menghubungkan membrana timpani dengan foramen ovali s: os maleus, os incus, os stapes. Memiliki fungsi meneruskan getaran dari membrana timpani ke cairan di telinga dalam. Terdapat M.tensor tympani dan M.stapedius Kavum tympani, tulang penegara, nervus, musculus dilapisi mukosa yang terdiri dari epitel selapis gepeng/kuboid, lamina propria tipis yang berhubungan dengan periosteum dibawahnya Epitel kavum tympani sekitra muara tuba eustachii epitel elapis kubid/silindris silia . Tuba Eustachii Merupakan saluran antara bagian anterior kavum timpani dan bagian lateroposterior nasofaring Lumen sempit, gepeng 2/3 bagian kartilago elastis arah nasofaring, 1/3 bagian tulang Mukosa membentuk rugae dengan epitel selapis silindris/epitel bertingkat silindris denagn silia dan Lamina propria tipis Mukosa dekat nasofaring: kelenjar tubuloalveolar, selgoblet, limfosit Sekitar muara nasofaring terdapat tonsila tuba C. Telinga Dalam Berbagai komponen telinga dalam mengisi rongga penghubung bagian petrosus tulag temporal, yang bersama-sama membentuk labirin oseosa. Didalam rongga ini terdapat labirin membranosa. Semua bagian labirin membranosa mengandung cairan endolimf. Dindingnya dipisahkan oleh labirin oseosa dengan ruang perilimfatik yang mengandung cairan perilimf. Bagian sentral labirin oseosa mengandung utrikulus dan sakulus yang disebut vestibulum Labirin Oseosa Terdapat vestibulum, terletak disebelah medial rongga timpai dengan fenestra ovalis Pada posterior vestibulum, bermuara tiga buah kanalis semisirkuaris (anterior, posterior, lateral). Yang setiap saluran mempunyai pelebaran/ampula. Ujung kanalis semicircularis posterior dan anterior yang tidak melebar, bersatu membentuk crus commune Kearah anterior vestibulum, berhubungan dengan koklea. Bentuknya mirip kerucut dengan diameter 9 mm dan tinggi dari dasar sampai puncak 5 mm. Poros yang dikitari terhadap tulang, disebut modiolus Labirin Membranosa Di dalamnya terdapat endolimf, yang ditandai dengan rendahnya kadar natrium dan tinggi kadar kalium.

SKENARIO.2 | 9

Sakulus dan utrikulus Sakulus dan utrikulus terdiri dari lembaran-lembaran tipis jaringan ikat yang dilapisi epitel selapis gepeng. Pada dinding sakulus dan utrikulus terdapat daerah-daerah kecil dengan sel-sel neuroepitel yang berkembang yaitu macula yang disarafi oleh cabang-cabang nervus vestibularis. Macula sakulus terletak di dasar sedangkan macula utrikulus terdapat di dinding lateral sehingga membentuk sudut tegak lurus. Sel reseptor (hair cell) ditandai dengan stereosilia kaku dan satu kinosilium panjang. Didalm sel ini terdapat struktur mikrotubulus 9+2 di bagian proksimal. Di dalamnya terdapat dua jenis sel rambut. Sel tipe I bentuknya lebih menyerupai mangkok sementara sel tipe II banyak terdapat ujung aferen. Sel penyokong diantara sel-sel rambut berbentuk silindris dengan mikrovili di permukaan apikalnya. Neuroepitel ini ditutupi oleh lapisan gelatinosa yang disekresi oleh sel penyokong dengan endapan di bagian permukaan yang disebut otolit.

SKENARIO.2 | 10

Duktus semisirkularis Daerah reseptornya di dalam ampula berbentuk mirip rabung disebut Krista ampularis. Krista secara structural mirip dengan macula namun lapisan glikoproteinnya lebih tebal berbetuk kerucut disebut kupula dan tidak ditutupi otolit.

Duktus dan sakus endolimfatikus Bagian awal duktus endolimfatikus dilapisi epitel selapis gepeng. Makin mendekati sakuus endolimfatikus, epitel duktus ini secara berangsur berubah menjadi epitel silindris tinggi yang terjadi 2 jenis sel : salah satu jenis memiliki mikrovili pada permukaan apikalnya dan banyak vesikel pinositik serta vakuol. Sel-sel ini berfungsi untuk mengabsorbsi endolimf dan mengendositosis materi asing. Duktus koklearis Terbagi menjadi 3 ruangan : skala vestibule, skala media (duktus koklearis) di tengah, dan skala timpani. Duktus koklearis yang mengandung endolimf berakhir di apeks koklea. Kedua skala lain mengandung perilimf. Skala-skala ini berhubungan di bagian apeks koklea melalui suatu muara yang dikenal sebagai helikotrema. Membrane vestibularis (membrane Reissner) terdiri atal 2 lapisan epitel gepeng, satu lapisan dari skala vestibularis, dan lapisan lainnya berasal dari skala media. Tautan erat kedua lapisan ini berfungsi untuk mempertahankan gradient ion. Stria vaskularis merupakan epitel vascular yang terletak di dinding lateral duktus koklearis, terdapat sejumlah mitokondria dan bertanggung jawab terhadap komposisi ion di endolimf. Struktur telinga bagian dalam mengandung reseptor auditori khusus disebut organ corti ; organ ini mengandung sel rambut yang berespons terhadap berbagai frekuensi suara. Organ corti terletak pada substansi dasar tebal membrane basalis. Terdapat 2 jenis sel reseptor, satu sel berbentuk huruf W (sel rambut luar) dan sel lainnya berbentuk linear (sel rambut dalam). Di ujungnya terdapat serabut-serabut saraf yang akan menyatu membentuk ganglion spiralis. Berbeda dari resepror vestibular, kinosilium tak dijumpai. Akan tetapi ujung stereosili yang tertinggi akan membenamkan sel rambut pada membrane tektoria yang terdiri dari secret kaya glikoprotein dihasilkan dari sel-sel pada limbus spiralis.

SKENARIO.2 | 11

Dari sel-sel penyokong, sel pilar mengandung mikrotubulus yang agaknya memeberi kekakuan pada sel ini. Sel tersebut membentuk ruang segitiga antara sel rambut luar dan dalam, yakni terowongan dalam. Struktur ini penting untuk transduksi suara. Antara skala vestibuli dengan duktus koklearis dipisahkan oleh membran vestibularis (Reissner). Antara duktus koklearis dengan skala timpani dipisahkan oleh membran basilaris. Skala vesibularis dan skala timpani mengandung perilimf dan di dindingnya terdiri atas jaringan ikat yang dilapisi oleh selapis sel gepeng yaitu sel mesenkim, yang menyatu dengan periosteum disebelah luarnya. Skala vestibularis berhubungan dengan ruang perilimf vestibularis dan akan mencapai permukaan dalam fenestra ovalis. Skala timpani menjulur ke lateral fenestra rotundum yang memisahkannya dengan ruang timpani Leeson, Leeson, Paparo. 1996

SKENARIO.2 | 12

LO. II Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Pendengaran Sampai tingkat tertentu pinna adalah suatu pengumpul suara, sementara liangtelinga karena bentuk dan dimensinya dapat memperbesar suara dalam rentang 2 sampai 4 kHz; perbesaran pada frekuensi ini adalah sampai 10 hingga 15 dB. Maka suara dalam rentang frekuensi ini adalah yang paling berbahaya jika ditinjau dari sudut trauma akustik. Suara bermula dari gelombang tekanan udara, yang akan menggetarkan membran tympani. Getaran ini akan disampaikan ke dalam telinga dalam oleh tiga tulang pendengaran, stapes bergerak ke dalam dan keluar dari telinga dalam seperti piston. Pergerakan pompa ini akan menimbulkan gelombang tekanan di dalam cairan telinga dalam atau koklea. Pada koklea secara bergantian akan mengubah gelombang tekanan menjadi aktifitas elektrik di dalam nervus auditorius yang akan menyampaikan informasi ke otak. Proses transduksi di dalam koklea membutuhkan fungsi kerjasama dari berbagai jenis tipe sel yang berada di dalam duktus koklearis. Duktus ini berisi endolimfe, cairan ekstraselular yang kaya akan K dan rendah akan Na. Ruangan endolimfatik memiliki potensial elektrik yang besar yaitu 100mV. Komposisi ion dan potensial elektrik dari ruangan endolimfatik dijaga oleh sekelompok sel yang dikenal sebagai stria vaskularis. Pada manusia, duktus koklearis berputar sepanjang 35 mm dari dasar koklea (dekat stapes) hingga ke apeks. Ukuran, massa dan kekakuan dari banyak elemen selular, terutama pada organ corti, berubah secara sistematis dari satu ujung spiral ke ujung yang lain. Keadaan ini menyebabkan pengaturan mekanik sehingga gelombang tekanan yang diproduksi oleh suara berfrekuensi tinggi menyebabkan organ tersebut bergetar pada basisnya, sedangkan suara frekuensi rendah menyebabkan getaran pada ujung puncak. Proses transduksi, dibentuk oleh dua jenis sel sensori pada organ corti, yaitu sel rambut dalam dan sel rambut luar. Gelombang tekanan yang ditimbulkan suara pada cairan koklea membengkokkan rambut sensori yang disebut stereosilia, yang berada di atas sel rambut. Pembengkokan ini akan merenggangkan dan memendekkan ujung penghubung yang menghubungkan stereosilia. Ketika ujung penghubung meregang, ini akan menyebabkan terbukanya kanal ion pada membrane stereosilia dan ion K dapat masuk ke dalam sel rambut dari endolimfe. Masuknya ion K ini menyebabkam perubahan potensial elektrik dari sel rambut, sehingg amenyebabkan pelepasan neurotransmitter dari vesikel sinaps pada dasar sel rambut. Serabut saraf auditorius, yang kontak dengan sel rambut, respon terhadap neurotransmitter dengan memproduksi potensial aksi, yang akan berjalan sepanjang serabut saraf untuk mencapai otak dalam sekian seperdetik. Pola aktifitas elektrik yang melalui 40.000 serabut saraf auditorius diterjemahkan oleh otak dan berakhir dengan sensasi yang kita kenal dengan pendengaran. Sel rambut dalam dan sel rambut luar memerankan peranan dasar yang berbeda pada fungsi telinga dalam. Sebagian besar serabut saraf auditorius kontak hanya dengan sel rambut dalam. Sel rambut dalam adalah transduser sederhana, yang merubah energy mekanik menjadi energi listrik. Sel rambut dalam adalah penguat kecil yang dapat meningkatkan getaran mekanik dari organ corti. Kontribusi sel rambut luar ini penting untuk sensitifitas normal dan selektifitas frekuensi dari telinga dalam.

SKENARIO.2 | 13

1st order dari 2 telinga Neuron sensory di cabang Cochlear N. VIII nuclei Cochlearis (di Medulla Oblongata) : pada sisi yang sama susunan sinyal auditory dikirim kemudian ditangkap oleh axon dan dialirkan menuju nuclei olivary superior (pada kedua sisi Pons) Lemniscus Lateralis impuls tiba (perbedaan tipis tergantung letak sumber suara jauh atau dekat) di nuclei olivary dan nuclei cochlea dialirkan oleh axon ke Coliculus inferior (di Mid Brain) Corpus Genikulatum (di Talamus) susunan auditory sinyal sampai ke area auditory primer pada gyrus superior temporal (di Cortex Cerebral) masuk ke area broadman 41 dan 42 sehingga terjadi Pemahaman Suara Sherwood, Laurelee. 2001
Tedjo Oedono R M.1996 SKENARIO.2 | 14

LO. III Memahami dan Menjelaskan Kelainan Pendengaran 3.1 Definisi 1. Tuli konduktif Karena kelainan di telinga luar atau di telinga tengah. a. Kelainan telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif adalah astresia liang telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang teling. b. Kelainan telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif adalah tubakar/sumbatan tuba eustachius, dan dislokasi tulang pendengaaran. 2. Tuli perseptif Disebabkan oleh kerusakan koklea (N. audiotorius) atau kerusakan pada sirkuit system saraf pusat dari telinga. Orang tersebut mengalamipenurunan atau kehilangan kemampuan total untuk mendengar suara dan akan terjadi kelainan pada : a. Organo corti b. Saraf : N.coclearis dan N.vestibularais c. Pusat pendengaran otak 3. Tuli campuran Terjadi karena tuli konduksi yang pada pengobatannya tidak sempurna sehingga infeksi sekunder (tuli persepsi juga).

SKENARIO.2 | 15

3.2 Klasifikasi dan etiologi A. Kelainan Telinga Luar A.1 Kongenital Atresia liang telinga Diduga oleh factor genetic seperti infeksi virus atau intoksikasi bahan kimia pada kehamilan muda misalnya talidomida. Manifestasi klinis yang tampak adalah dauntelinga yang tidak tumbuh dan liang telinga yang atressia. Atresia liang telinga bisa menyebabkan speech delay. Terapi BAHA (Bone Anchored Hearing Aid), operasi Canaloplasty (setelah usia 5/6 tahun) Mikrotia dan Makrotia Pinna yang sangat besar (makrotia) atau sangat kecil (mikrotia), sampai tidak terbentuk sama sekali (anotia). Secara umum deformitas pinna berkorelasi dengan deformitas pada membran timpani dan telingatengah dalam derajat yang dapat diperkirakan.

Fistula prearikuler Lubang kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian ascending helix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral crus helicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.

Lop ear (bats ear) Merupakan bentuk abnormal dari daun telinga, dimana daun telinga tampak lebih lebar dan lebih berdiri. Secara fisiologis tidak terdapat gangguan body image karena berpengaruh pada estetika.

SKENARIO.2 | 16

A.2 Trauma Trauma pada telinga luar dapat merusak dan menghancurkan aurikula dankanalis autikus eksternus, yang termasuk bagaian dari trauma ini diantaranya : a.Laserasi Trauma akibat laserasi biasa terjadi karena klien tampak mengorek-ngorek telinga dengan jari atau penjepit rambut atau klip kertas. Laserasi dinding kanalis dapat menyebabkan pendarahan sementara. b.Frostbite Frostbite pada aurikula dapat timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat. Karena perubahan perlahan maka tidak terasa nyeri lagi sampai telinga memanas lagi. Pemanasan yang cepat dianjurkan terapi seperti dengan mengguyur telinga yang terkena dengan air hangat bersuhu 100 dan 108F sampai terlihat tanda-tanda pencairan. c.Hematoma Hematoma telinga luar sering dijumpai pada pengulat dan petinju akibat penumpukan bekuan darah diantara perikondrium dan tulang rawan, yang dapat berakibat terbentuknya telinga bunga kol jika tidak diobati, oleh karena itu perlunya tindakan insisi dan drainage kumpulan darah dalam kondisi steril diikuti dengan pemasangan balutan tekan khususnya pada konka. A.3 Infeksi Akut Serumen Serumen merupakan hasil sekresi kelenjar serumen yang terdapat pada bagian tulang rawan telinga. Jumlah serumen yang terbentuk dan konsistensinya sangat bervariasi. Gambaran klinis. Adanya serumen, walaupun merupakan sekresi yang normal, dapat menyebabkan gangguan pendengaran, nyeri telinga, keluarnya cairan dan vertigo. Jumlah dan konsistensinya beragam, sehingga banyak orang harus membersihkan telinganya (mengirigasi) pada saat-saat tertentu secara teratur. Telinga Luar Dalam kulit kanal auditorius eksterna Glandula seminurosa Sekresi substansi lilin serumen tertimbun Kanalis eksternus menumpuk Menutup hantaran suara lewat udara Reseptor gagal menerima suara Tuli konduktif
SKENARIO.2 | 17

Cholesteatoma. Penumpukan dari puing-puing selular (cellular debris) didalam telinga tengah. Ini umumnya adalah akibat dari infeksi-infeksi kronis telinga. Ia dapat menyebabkan kerusakan struktur-struktur didalam telinga tengah. Keratosis obturans Keratosis obturans adalah akumulasi atau penumpukan deskuamasi lapisan keratin epidermis pada liang telinga, berwarna putih seperti mutiara, sehingga membentuk gumpalan dan menimbulkan rasa penuh serta kurang dengar. Penyakit ini tidak mengenai bagian kartilagenous meatus auditorius eksternus. Secara khas, lesi ini hanya terbatas pada meatus, tanpa menyebabkan destruksi tulang. Perikondritis (cauliflower ear) Perikondritis akut merupakan infeksi yang hebat. Radang dapat mengenai tulang rawan setelah operasi mastoidektomi radikal. Dalam operasi tersebut, sewaktu orifisium dilebarkan, liang telinga tulang rawan akan terbuka dan kemudian dapat diikuti dengan terinfeksinya tulang rawan tersebut. Gambaran klinis : Penderita sangat menderita akibat rasa nyeri yang hebat pada daun telinga. Daun telinga menjadi merah dan bengkok. Lobules tidak ikut terkena proses. Benda asing/ Corpus Alienum Corpus alienum adalah benda asing yang berasal dari luar atau dalam tubuhyang dalam keadaan normal tidak ada pada tubuh. Benda asing yang sering ditemukan pada liang telinga dapat berupa : a. Benda hidup seperti serangga (kecoa, semut atau nyamuk) b. Benda mati seperti komponen tumbuh-tumbuhan atau mineral. (kacang-kacangan, karet penghapusan, potongan korek api, dll Benda asing (serangga, kerikil, manik-manik, dll) Penderita mencoba membersihkan telingatelinga Masuk telinga kanalis eksternus(membuat gatal, bahkan nyeri) Resiko terdorong ke bagian tulang kanalis Laserasi kulit Membran timpani lubang Nyeri dan penurunan pendengaran Otitis eksterna Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh bakteri dapat terlogalisir atau difus, telinga rasa sakit. Faktor ini penyebab timbulnya otitis eksterna ini, kelembaban, penyumbatan liang telinga, trauma local dan alergi .Faktor ini menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edemadari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma local yang mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat
SKENARIO.2 | 18

Otitis eksterna akut terbagi atas: a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel bisul). Keadaan ini dapat terjadi akibat infeksi oleh Staphylococcus aureus di dalam folikel rambut pada liang telinga bagian tulang rawan. Timbul nyeri telinga hebat lebihlebih apabila daun telinga digerakkan atau disentuh, liang telinga tampak merah, pembengkakan dapat meluas kebelakang telinga sehingga menyerupai keadaan pada mastoiditis akuta. Nyeri telinga hebat juga timbul waktu kita memasukkan speculum telinga ke dalam liang telinga. Kemungkinan ditemukan cairan purulen bila furunkel pecah lambat laun terjadi gangguan pendengaran bila lesi menyumbat kanal. intervensi yang diberikan adalah terapi sistemik dengan pengobatan topical dengan tampon yang diberi tetes telinga yang mengandung antibiotika. Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Jamur, Aspergillus Infeksi pada kulit Faktor predisposisi (udara hangat dan lembab, pH basa liang telinga, trauma ringan, dan berenang) Membentuk furunkel, di sepertiga luar liang telinga Adneksa Folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar serumen Rasa nyeri hebat pada telinga bila disentuh Liang telinga bengkak Gangguan pendengaran bila furunkel membesar b. Otitis eksterna difusa Infeksi bakteri (Pseudomonas) yang biasanya terjadi pada cuaca yang panas dan le mbab, disebut juga Swimmers ear. Keluhan klien yang muncul adalah nyeri tekan tragus, kulit liang telinga hipermi, kadang-kadang terdapat secret yang berbau, edema dengan tidak jelas batasnya serta tidak terdapat furunkel. Dapat mengenai baik satu telinga maupun keduanya. Apabila terjadi unilateral, biasanya sekunder, akibat adanya radang telinga tengah. Apabila terjadi bilateral, mungkin akibat infeksi bakteri atau jamur, iritasi akibat suatu bahan kimia atau merupakan bagian daripada kelainan kulit ditempat lain secara umum. Pseudomonas, Staphylococcus albus, Escherichia coli, Enterobacter auogenes Kadang terdapat sekret yang berbau, tidak mengandung lendir Pembesaran kelenjar getah bening regional Gejala sama dengan otitis media sirkumskripta, tampak dua pertiga dalam kulit liang telinga sempit, hiperemis dan edema tanpa batas yang jelas, serta tidak terdapat furunkel Gangguan pendengaran
SKENARIO.2 | 19

Otomikosis Biasanya terjadi setelah berenang terutama di daerah tropis dan akibat infeksi Aspergillus niger. Liang telinga menjadi penuh kotoran yang berwarna putih dengan bercak-bercak hitam. Iritasi akibat bahan kimia seperti cat rambut dan antibiotika lokal dapat menimbulkan suatu demartitis lokal. Gambaran klinis Kedua telinga dirasakan sangat gatal, penderita berkeinginan untuk terus menggaruk telinga terutama pada waktu menjelang tidur. Timbul cairan dan kadang-kadang dirasakan kurang pendengaran. Liang telinga penuh dengan kotoran (debris) dan kulit liang telinga ini mengalami peradangan. Kurangnya pendengaran akan segera teratasi setelah liang telinga dibersihkan. A.4 Infeksi dan Radang Kronik - Otitis Eksterna Nekrotikans Otitis eksterna nekrotikans merupakan suatu infeksi berat pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Lebih sering dijumpai pada penderita diabetes lanjut usia yang tinggal dalam lingkungan beriklim panas. Kondisi ini disebabkan Pseudomonas aeruginosa dan biasanya ditemukan pada penderita diabetes lanjut usia serta dianggap lebih umum pada daerah beriklim panas. Pseudomonas Faktor predisposisi : Penderita diabetes Peradangan yang meluas secara progresif Pada lapisan subkutis dan organ sekitar Rasa gatal di telinga, unilateral, diikuti nyeri hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakan telinga Nyeri akan menghebat dan liang telinga tertutup jaringan granulasi yang subur Paresis atau paralisis nervus fasial, kondritis, osteitis, osteomielitis Kehancuran tulang temporal Tuli/gangguan pendengaran - Polikondritis Berulang Penyakit yang tidak diketahui etiologinya ini menyebabkan peradangan destruksi tulang rawan. Merupakan suatu gangguan tulang rawan generalisata, melibatkan hidung dan telinga pada 80-90% kasus. A.5 Neoplasma Berbagai lesi kulit termasuk neoplasma dapat ditemukan pada aurikula dan liang telinga. 1. Osteoma adalah suatu tumor jinak pada dinding liang telinga yang tampak sebagai benjolan tunggal, kertas dan bundar yang menempel pada sepertiga bagian dalam telinga. 2. Eksostosis adalah tumor berupa tonjolan bundar dari tulang kanalis yang hipertropik (biasanya multiple dan bilateral). Etiologi belum diketahui dengan pasti, tetapi dapat disebabkan oleh karena sering berenang dalam air dingin.

SKENARIO.2 | 20

3. Karsinoma sel gepeng merupakan keganasan yang paling sering pada liang telinga dapat segera disembuhkan dan ditangani dengan cepat jika didiagnosis secara dini demikian juga dengan karsinoma sel basal. Pengobatan awal yang lebih dipilih adalah eksisi bedah

Mansjoer, Arief dkk.2001 Soetirto I, Bashiruddin J. 2001

B. Kelainan Telinga Tengah B.1 Penyakit Membran Timpani Membran Timpani normalnya memberikan refleks cahaya (cone of ligh) positif yang berarti cahaya dari luar dapat dipantulkan oleh membrane timpani. Penyakit Membran timpani terjadi secara primer yaitu berasal dari membran timpani dan dapat pula terjadi akibat adanya penyakit yang mendahuluinya seperti Otitis Media dan Mastoiditis. timpanosklerosis Jika terjadi peradangan pada membran timpani dapat terlihat bercakbercak putih tebal akibat timbunan kolagen terhialinisasi pada lapisan tengahnya sebagai akibat peradangan terdahulu Retraksi membran timpani dapat pula terjadi bila vakum dalam telinga tengah atau dapat menonjol bila terdapat cairan, infeksi atau massa jaringan dalam telinga tengah.

SKENARIO.2 | 21

 Perforasi dapat diakibatkan trauma dan dapat/tidak disertai gangguan primer seperti putusnya rantai osikula. Perforasi dibagi 4 berdasarkan lokasinya : tuba, sentral, marginal, pars flaksida Otitis media kronis dengan keluarnya secret selalu disertai perforasi membrane timpani yang serius. Intervensi kolaboratif pada Penyakit Membran Timpani adalah pemberian tetes telinga antibiotika seperti eritromisin, yang merupakan obat pilihan untuk menghilangkan nyeri, adanya bulging atau vesikel dapat dipecahkan dengan jarum halus atau miringotomi B.2 Gangguan Tuba Eustakhius Tuba Eustakhius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasopharing dan sepertiga bagian lateral tuba berhubungan dengan telinga berupa tulang sedangkan dua pertiga medial adalah fibro kartilaginosa. Fungsi Tuba Eustakhius adalah untuk ventilasi, drainage secret dan menghalangi masuknya secret dari nasopharing ketelinga tengah. Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengahselalu sama dengan tekanan udara luar, ini dapat dibuktikan : a. Perasat Valsava Teknik yang dilakukan dengan cara meniupkan dengan kertas dari hidung dipijat serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa udara masuk kedalam telinga tengah yang menekan membrane timpani kearah lateral seperti meletup. Perasat ini tidak boleh dilakukan apabila terjadi infeksi pada jalan nafas. b. Perasat Tyonbee Teknik yang dilakukan dengan cara menelan ludah sambil hidung dipijat serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa membrane tympani tertarik ke medial. Perasat ini lebih fisiologis. Drainage secret akan dialirkan ke nasopharing melalui tuba eustakhius yang berfungsi normal. Jika tuba tersumbat, maka akan tercipta keadaan vakum dalam telinga tengah, sumbatan yang lama dapat mengarah pada peningkatan produksi cairanyang akan memperberat masalah klien. Bila tidak dapat diatasi dengan pengobatan, maka keadaan vakum harus dihentikan dengan miringotomi sehingga cairan dapat di drainage melalui kanalis akustikus eksternus. Gangguan pada Tuba Eustakhius antara lain : Tuba eustakius paten abnormal Suatu tuba eustakius yang paten abnormal selalu terbuka sehingga udara dapat masuk ke dalam telinga tengah selama respirasi. Mioklonus palatum Mioklonus palatum merupakan suatu kondisi yang jarang dijumpai, di mana otot-otot palatum mengalami kontraksi ritmik secara berkala. Penyebabnya tidak diketahui. Obstruksi tuba eustakius Dapat disebabkan oleh berbagai keadaan termasuk peradangan, seperti nasofaringitis atau adenoiditis. Palatoskisis Dapat menyebabkan disfungsi tuba eustakius akibat hilangnya penambat otot tensor palatine. Barotrauma Adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang menyebabkan
SKENARIO.2 | 22

tuba gagal membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 mmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negative sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadangkadang disertai dengan rupture pembuluh darah, yang dapat menyebabkan cairan ditelinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah. Manifestasi klinis berupa nyeri pada telinga, klien mengeluh kurang jelas pend engarannya, autofonia, perasaan ada air dalam telinga dan kadang-kadang tinnitus dan vertigo. B.3 Gangguan pada Rantai Osikula Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran (rantai osikula) yang terdiri dari maleus, inkus dan stapes yang mentransmisikan suara dari membrane tympani ke fenestra yang dapat disebabkan oleh infeksi, trauma ataupun proses congenital dapat menghambat transmisi suara ke tempat lainnya. Kelainan Kongenital Osikula dapat mengalami kelainan bentuk, terputus ataupun terfiksasi secara congenital, bentuk yang paling umum adalah hilangnya sebagian inkus dan fiksasi stapes. Liang telinga dapat sama sekali tidak berkembang atau berujung buntu atau tumbuh dengan penyempitan konsentris. Hal ini secara fungsional dapat menyebabkan ketulian congenital yang seharusnya mendapatkan terapi secara dini. Koreksi alat bantu mendengar yang menempel pada tulang pendengaran agar anak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Otosklerosis Penyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami spongiosis di daerah kaki stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak dapat menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik. Pengertian lain Otosklerosis adalah pengeseran telinga dimana dalam kondisi ini kelebihan tulang stapes mengakibatkan hilangnya gerakan stapes. B.4 Otitits Media Pendengaran sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustakhius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Patogenesis Otitis Media

SKENARIO.2 | 23

Pembagian Otitis Media terbagi atas :

1. Otitis media supuratif, terdiri dari : Otitis Media Supuratif akut = otitis media akut (OMA) Penyakit yang disebabkan oleh serangan mendadak dari infeksi bakteri dalam telinga bagian tengah. Penyebab utama Otitis Media Akut (OMA) a. Masuknya bakteri patogenik (Streptococcus Pnemoniae,Hemophillus Influenza, Moraxella Catarrhalis) ke dalam telinga tengah. b. Disfungsi tuba euatakhius, seperti obstruksi yang diakibatkan infeksi saluran pernapasan atas, inflamasi jaringan disekitar (snusitis, hipertroi adenoid) atau reaksi alergi (rrhinitis alergika)

Perjalanan Penyakit Otitits Media Akut (OMA)

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK/OMP) OMSK adalah perforasi membran timpani secara permanen, dengan atau tanpa pengeluaran pus dan kadang-kadang disertai oleh perubahan dalam mukosa dan struktur tulang dari telinga tengah. (Pricilla Lemone. 2001 : 1496). Etiologi OMSK biasanya disebabkan karena pengulangan dari penyakit otitis media akut dan disfungsi
SKENARIO.2 | 24

tuba akustikus serta Trauma atau penyakit lain. Secret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul, sekret mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah. Patofisiologi Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media perforatif apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila pross infeksi kurang dari 2 bulan disebut otitis media supuratif subakut.

2. Otitis Media Non Supuratif/Serosa, terdiri dari : Otitis Media Serosa Peradangan non bakteri mukosa kavum timpani yang ditandai terkumpulnya cairan yang non purulen (serous/mukoid). Etiologi : Transudasi plsama dari pembulah darah ke dalam rongga telinga tengah terutama disebabkan tekanan hidrostatik. Disfungsi tuba eutakius (penyebab utama) Faktor penyebab lain, hipertropi adenoid, adenoiditis kronis, palatoskisis tomor nasofaring barotrauma, radang seperti rinitis, sinusitis. Masalah ini dapat sering menimbulkan tuli konduktif. Pada otitis media serosa, membran timpani tampak berwarna kekuningan. Kadang tinggi cairan atau gelembung (Air fluid level/air bubbles) tampak lewat di membran timpani yang semitransparan. Membran timpani dapat berwarna biru atau keunguan bila ada ada darah dalam telinga tengah.

B.5 Mastoiditis Mastoiditis adalah proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala awal yang timbul adalah peradangan telinga tengah, seperti demam, nyeri telinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan timbul suara berdenging pada satu sisi telinga
SKENARIO.2 | 25

B.6 Tumor Telinga Tengah Glomus jugulare adalah tumor yang timbul dari bulbus jugularis Neuroma nervus fasialis adalah tumor nervus VII, nervus fasialis Granuloma kolesterin adalah reaksi system imun terhadap produk samping darah (Kristal kolesterol) di dalam telinga tengah Timpanosklerosis adalah timbunan kolagen dan kalsium didalam telinga tengah yang dapat mengeras di seputar osikulus sebagai akibta infeksi berulang. Brunner & Suddath:1999;2056 Charlene J.Reevas.2001:16 Efiaty dan Nurbaity Corwin, Elizabeth J. 2000 C. Kelainan Telinga Dalam Tinitus adalah bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa mekanoakustik maupun listrik. Jika rambut-rambut ini mengalami kerusakan, mereka akan bergerak secara random pada keadaan yang konstan. Karena tidak mampu menahan pengisian listrik, pada sel-sel pendengaran terjadi kebocoran. Sinyal-sinyal listrik ke otak sebagai bunyi yang amat berisik. Keluhan suara yang didengar sangat bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging, mendesis. Klasifikasi Terjadi akibat adanya kerusakan ataupu perubahan telinga luar, telinga dalam. Berdasarkan letak sumber masalah : Tinitus otik kelainan pada telinga saraf atau saraf auditorius Tinitus somatik kelainan terjadi diluar telinga dan saraf tetapi masih didalam area kepala atau leher. Etiologi Tinitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar penyebab tinitus dapat berupa kelainan bersifat somatik : kerusakan N. Vestibulokoklearis, kelainan vaskular, tinitus karena obatobatan. C.1 Tuli kongenital Aplasia kokhlea Kelainan kromosom Kolesteatom conginental C.2 Tuli didapat Neuroma akustik (Vestibular schwannoma) Neuroma Akustik pada kasus ini terdapat tumor jinak yang membungkus saraf kedelapan yang berakibat pada tuli sensorineural yang unilateral, dengan gejala mula-mula ringan. Tumor ini menyebabkan gangguan pendengaran dengan cara menghancurkan sarafsaraf saluran telinga dalam Trauma Rudapaksa/kecelakaan yang dapat mengakibatkan rupture labirin atau komosio labirin

SKENARIO.2 | 26

Tuli akibat obat obatan obatan yang bersifat ototoxic: Aminoglikosid ( tersering :tobramycin ) Loop diuretic ( tersering : furosemid) Antimetabolik ( methotrexate) Salisilat ( aspirin ) Obat (Aminoglikosida) menyebabkan tuli yang biasanya bersifat bilateral dan bernada tinggi dikarenakan hilangnya sel rambut pada putaran basal koklea. Sedangkan obat obat diuretik menyebabkan tuli yang sebagian besar bersifat sementara dengan cara menyebabkan perubahan komposisi elektrolit cairan dalam endolimfe. Noise induce ( trauma suara ) Tuli akibat bising ( noise induced tuli yang terjadi diakibatkan oleh bising dengan intensitas 85db atau lebih yang mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran corti di telinga dalam terutama yang berfrekuensi 3000 -6000 Hz. Sering terpapar dengan suara yang keras dalam waktu yang lama (>90 db) dapat menyebabkan SNHL. Presbikusis Berkurangnya Pendengaran Akibat Pertambahan Usia (Presbikusis) adalah penurunan fungsi pendengaran sensorineural yang terjadi sebagai bagian dari proses penuaan yang normal. Lebih sering terjadi pada pria dan penurunan fungsi pendengarannya lebih berat. Presbikus pada kasus ini terjadi perubahan struktur coklea dan Nervus akustic, berupa atrofi dan degenerasi sel-sel penunjang organocorti, disertai perubahan vaskuler pada stria vaskularis, dimana jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf berkurang . Ketulian Mendadak (sudden hearing loss) Ketulian Mendadak adalah kehilangan pendengaran yang berat, biasanya hanya menyerang 1 telinga, yang terjadi selama beberapa jam atau kurang. Tuli mendadak penyebab paling sering dari tuli mendadak ini adalah iskemia koklea yang berakibat pada degenerasi yang luas pada sel sel ganglion stria vasikularis dan ligamen spiral. Yang kemudian diikuti dengan pembentukan jaringan ikat dan penulangan. Pada kasus ini kerusakan sel rambut yang terjadi tidaklah luas dan membran basal jarang terkena. Tuli tiba-tiba (sudden hearing loss) bias disebabkan oleh : Idiopatic Pembuluh darah yang Iskemic di telinga dalam Fistula perilimfa : yang biasanya disebabkan karena rupturnya tingkap lonjong atau bulat yang berakibat pada bocornya perilimfe Penyakit lainnya Meniere sebabkan tuli perspektif nada rendah (125 Hz to 1000 Hz) disebabkan karena adanya hidrops endolimfa pada koklea dan vesbulum. Hidrops ini dapat disebabkan karena : - Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri - Berkurangnya tekanan osmotik didalam kapiler, dan meningkatnya tekanan osmotik extrakapiler - Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfa hal - hal tersebut menyebabkan pembengkakan pada skala media yang dapat berakibat pada ruptrunya membran Reissner dan terjadilah percampuran cairan endolimfe dan perilimfe. Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A. 1997 Soetirto I. 1990
SKENARIO.2 | 27

LO. IV Memahami dan Menjelaskan Tuli akibat Bising 4.1 Definisi Bising adalah suara atau bunyi yang mengganggu atau tidak dikehendaki. Dari definisi ini menunjukkan bahwa sebenarnya bising itu sangat subyektif, tergantung dari masingmasing individu, waktu dan tempat terjadinya bising. Sedangkan secara audiologi, bising adalah campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekwensi. Cacat pendengaran akibat kerja ( occupational deafness / noise induced hearing loss ) adalah hilangnya sebahagian atau seluruh pendengaran seseorang yang bersifat permanen, mengenai satu atau kedua telinga yang disebabkan oleh bising terus menerus dilingkungan tempat kerja. Dalam lingkungan industri, semakin tinggi intensitas kebisingan dan semakin lama waktu pemaparan kebisingan yang dialami oleh para pekerja, semakin berat gangguan pendengaran yang ditimbulkan pada para pekerja tersebut. 4.2 Etiologi Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan kebisingan : 1. Intensitas kebisingan 2. Frekwensi kebisingan 3. Lamanya waktu pemaparan bising 4. Kerentanan individu 5. Jenis kelamin 6. Usia 7. Kelainan di telinga tengah

PENGARUH KEBISINGAN PADA PENDENGARAN Perubahan ambang dengar akibat paparan bising tergantung pada frekwensi bunyi, intensitas dan lama waktu paparan, dapat berupa : 1. Adaptasi Bila telinga terpapar oleh kebisingan mula-mula telinga akan merasa terganggu oleh kebisingan tersebut, tetapi lama-kelamaan telinga tidak merasa terganggu lagi karena suara terasa tidak begitu keras seperti pada awal pemaparan.

SKENARIO.2 | 28

2. Peningkatan ambang dengar sementara Terjadi kenaikan ambang pendengaran sementara yang secara perlahanlahan akan kembali seperti semula. Keadaan ini berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam bahkan sampai beberapa minggu setelah pemaparan. Kenaikan ambang pendengaran sementara ini mula-mula terjadi pada frekwensi 4000 Hz, tetapi bila pemeparan berlangsung lama maka kenaikan nilai ambang pendengaran sementara akan menyebar pada frekwensi sekitarnya. Makin tinggi intensitas dan lama waktu pemaparan makin besar perubahan nilai ambang pendengarannya. Respon tiap individu terhadap kebisingan tidak sama tergantung dari sensitivitas masing-masing individu. 3. Peningkatan ambang dengar menetap Kenaikan terjadi setelah seseorang cukup lama terpapar kebisingan, terutama terjadi pada frekwensi 4000 Hz. Gangguan ini paling banyak ditemukan dan bersifat permanen, tidak dapat disembuhkan. Kenaikan ambang pendengaran yang menetap dapat terjadi setelah 3,5 sampai 20 tahun terjadi pemaparan, ada yang mengatakan baru setelah 10-15 tahun setelah terjadi pemaparan. Penderita mungkin tidak menyadari bahwa pendengarannya telah berkurang dan baru diketahui setelah dilakukan pemeriksaan audiogram. Hilangnya pendengaran sementara akibat pemaparan bising biasanya sembuh setelah istirahat beberapa jam ( 1 2 jam ). Bising dengan intensitas tinggi dalam waktu yang cukup lama ( 10 15 tahun ) akan menyebabkan robeknya sel-sel rambut organ Corti sampai terjadi destruksi total organ Corti. Proses ini belum jelas terjadinya, tetapi mungkin karena rangsangan bunyi yang berlebihan dalam waktu lama dapat mengakibatkan perubahan metabolisme dan vaskuler sehingga terjadi kerusakan degeneratif pada struktur sel-sel rambut organ Corti. Akibatnya terjadi kehilangan pendengaran yang permanen. Umumnya frekwensi pendengaran yang mengalami penurunan intensitas adalah antara 3000 6000 Hz dan kerusakan alat Corti untuk reseptor bunyi yang terberat terjadi pada frekwensi 4000 Hz (4 K notch). 4.3 Klasifikasi Secara umum efek kebisingan terhadap pendengaran dapat dibagi atas 2 kategori yaitu : 1. Noise Induced Temporary Threshold Shift ( NITTS ) 2. Noise Induced Permanent Threshold Shift ( NIPTS ) NOISE INDUCED TEMPORARY THRESHOLD SHIFT ( NITTS ) Seseorang yang pertama sekali terpapar suara bising akan mengalami berbagai perubahan, yang mula-mula tampak adalah ambang pendengaran bertambah tinggi pada frekwensi tinggi. Pada gambaran audiometri tampak sebagai notch yang curam pada frekwensi 4000 Hz, yang disebut juga acoustic notch. Pada tingkat awal terjadi pergeseran ambang pendengaran yang bersifat sementara, yang disebut juga NITTS. Apabila beristirahat diluar lingkungan bising biasanya pendengaran dapat kembali normal. NOISE INDUCED PERMANENT THRESHOLD SHIFT ( NIPTS ) Didalam praktek sehari-hari sering ditemukan kasus kehilangan pendengaran akibat suara bising, dan hal ini disebut dengan occupational hearing loss atau kehilangan pendengaran karena pekerjaan atau nama lainnya ketulian akibat bising industri. Dikatakan bahwa untuk merubah NITTS menjadi NIPTS diperlukan waktu bekerja dilingkungan bising selama 10 15 tahun, tetapi hal ini bergantung juga kepada :
SKENARIO.2 | 29

1. tingkat suara bising 2. kepekaan seseorang terhadap suara bising NIPTS biasanya terjadi disekitar frekwensi 4000 Hz dan perlahan-lahan meningkat dan menyebar ke frekwensi sekitarnya. NIPTS mula-mula tanpa keluhan, tetapi apabila sudah menyebar sampai ke frekwensi yang lebih rendah (2000 dan 3000 Hz) keluhan akan timbul. Pada mulanya seseorang akan mengalami kesulitan untuk mengadakan pembicaraan di tempat yang ramai, tetapi bila sudah menyebar ke frekwensi yang lebih rendah maka akan timbul kesulitan untuk mendengar suara yang sangat lemah. 4.4 Patofisiologi Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut. Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada selsel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak. Perubahan anatomi yang berhubungan dengan paparan bising Dari sudut makro mekanikal ketika gelombang suara lewat, membrana basilaris meregang sepanjang sisi ligamentum spiralis, dimana bagian tengahnya tidak disokong. Pada daerah ini terjadi penyimpangan yang maksimal. Sel-sel penunjang disekitar sel rambut dalam juga sering mengalami kerusakan akibat paparan bising yang sangat kuat dan hal ini kemungkinan merupakan penyebab mengapa baris pertama sel rambut luar yang bagian atasnya bersinggungan dengan phalangeal process dari sel pilar luar dan dalam merupakan daerah yang paling sering rusak. Bagaimana energi mekanis ditransduksikan kedalam peristiwa intraseluler yang memacu pelepasan neurotransmitter? Saluran transduksi berada pada membran plasma pada masing-masing silia, baik didaerah tip atau sepanjang tangkai (shaft), yang dikontrol oleh tip links, yaitu jembatan kecil diantara silia bagian atas yang berhubungan satu sama lain. Gerakan mekanis pada barisan yang paling atas membuka ke saluran menyebabkan influks K+dan Ca++dan menghasilkan depolarisasi membran plasma. Pergerakan daerah yang berlawanan akan menutup saluran serta menurunkan jumlah depolarisasi membran. Apabila depolarisasi mencapai titik kritis dapat memacu peristiwa intraseluler. Telah diketahui bahwa sel rambut luar memiliki sedikit afferen dan banyak efferen. Gerakan mekanis membrana basilaris merangsang sel rambut luar berkontraksi sehingga meningkatkan gerakan pada daerah stimulasi dan meningkatkan gerakan mekanis yang akan diteruskan ke sel rambut dalam dimana neurotransmisi terjadi. Kerusakan sel rambut luar mengurangi sensitifitas dari bagian koklea yang rusak. Kekakuan silia berhubungan dengan tip links yang dapat meluas ke daerah basal melalui lapisan kutikuler sel rambut. Liberman dan Dodds (1987) memperlihatkan keadaan akut dan kronis pada awal kejadian dan kemudian pada stimulasi yang lebih tinggi, fraktur daerah basal dan hubungan dengan hilangnya sensitifitas saraf akibat bising. Fraktur daerah basal menyebabkan kematian sel. Paparan bising dengan intensitas rendah menyebabkan kerusakan minimal silia, tanpa fraktur daerah basal atau kerusakan tip links yang luas. Tetapi suara dengan intensitas tinggi
SKENARIO.2 | 30

dapat menyebabkan kerusakan tip links sehingga menyebabkan kerusakan yang berat, fraktur daerah basal dan perubahan-perubahan sel yang irreversibel. PERUBAHAN HISTOPATOLOGI TELINGA AKIBAT KEBISINGAN Lokasi dan perubahan histopatologi yang terjadi pada telinga akibat kebisingan adalah sebagai berikut : 1. Kerusakan pada sel sensoris a. degenerasi pada daerah basal dari duktus koklearis b. pembengkakan dan robekan dari sel-sel sensoris c. anoksia 2. Kerusakan pada stria vaskularis Suara dengan intensitas tinggi dapat menyebabkan kerusakan stria vaskularis oleh karena penurunan bahkan penghentian aliran darah pada stria vaskularis dan ligamen spiralis sesudah terjadi rangsangan suara dengan intensitas tinggi. 3. Kerusakan pada serabut saraf dan nerve ending Keadaan ini masih banyak dipertentangkan, tetapi pada umumnya kerusakan ini merupakan akibat sekunder dari kerusakan-kerusakan sel-sel sensoris. 4. Hidrops endolimf 4.5 Manifestasi Klinis Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara (speech discrimination) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekwensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan. Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi menangis atau deringan telepon dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian biasanya bilateral. Selain itu tinnitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi. Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising (noise induced hearing loss) adalah : 1. Bersifat sensorineural 2. Hampir selalu bilateral 3. Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat ( profound hearing loss ) Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB. 4. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan pendengaran yang signifikan. 5. Kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000 Hz. 6. Dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 15 tahun. Selain pengaruh terhadap pendengaran ( auditory ), bising yang berlebihan juga mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara, gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan pendengaran yang terjadi. 4.6 Diagnosis, Pemeriksaan Diagnosis Didalam menegakkan diagnosis NIHL, ahli THT harus melakukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan audiologik.

SKENARIO.2 | 31

Dari anamnesis Didapati riwayat penah bekerja atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka waktu yang cukup lama, biasanya lebih dari 5 tahun. Sedangkan pada pemeriksaan otoskopik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan tes penala tuli sensorineural (Ketulian timbul secara bertahap dalam jangka waktu bertahun-tahun, yang biasanya terjadi dalam 8 10 tahun pertama paparan) yang biasanya mengenai kedua telinga didapatkan hasil : Rinne positip, Weber lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik Schwabach memendek Pemeriksaan audiometri Nada murni didapatkan tuli sensorineural pada frekwensi tinggi ( umumnya 3000 6000 Hz ) dan pada frekwensi 4000 Hz sering terdapat takik ( notch ) yang patognomonik untuk jenis ketulian ini. Sedangkan pemeriksaan Audiologi khusus seperti SISI (Short Increment Sensitivity Index), ABLB (Alternate Binaural Loudness Balance) dan Speech Audiometry menunjukkan adanya fenomena rekrutmen (recruitment) yang khas untuk tuli saraf Untuk menegakkan diagnosis klinik dari ketulian yang disebabkan oleh bising dan hubungannya dengan pekerja, maka seorang dokter harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut : 1. Riwayat timbulnya ketulian dan progresifitasnya. 2. Riwayat pekerjaan, jenis pekerjaan dan lamanya bekerja. 3. Riwayat penggunaan proteksi pendengaran. 4. Meneliti bising di tempat kerja, untuk menentukan intensitas dan durasi bising yang menyebabkan ketulian. 5. Hasil pemeriksaan audiometri sebelum kerja dan berkala selama kerja. Pentingnya mengetahui tingkat pendengaran awal para pekerja dengan melakukan pemeriksaan audiometri sebelum bekerja adalah bila audiogram menunjukkan ketulian, maka dapat diperkirakan berkurangnya pendengaran tersebut akibat kebisingan di tempat kerja. 6. Identifikasi penyebab untuk menyingkirkan penyebab ketulian non industrial seperti riwayat penggunaan obat-obat ototoksik atau riwayat penyakit sebelumnya. Pemeriksaan Pendengaran Alat-alat yang digunakan: Lampu kepala Otoskopi Spekulum telinga Garpu talla
Tes berbisik

Pemeriksaan ini bersifat semi-kuantitatif, menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal yang perlu diperhatikan ialah ruangan cukup tenang, dengan panjang minimal 6 meter. Pada nilai normal tes berbisik 5/6 6/6.

SKENARIO.2 | 32

 Tes Penala Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala yaitu: a. Tes Rinne Tujuan: untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa. Cara: garpu tala digetarkan dan tangkainya diletakkan di prosesus mastoideus. Setelah tidak terdengar garpu tala dipegang di depan telinga kira-kira 2,5 cm. Bila masih terdengar disebut Rinne (+), bila tidak terdengar disebut Rinne (-). Dalam keadaan normal hantaran melalui udara lebih panjang daripada hantaran tulang.

b. Tes Weber Tujuan: untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Cara: garpu tala digetarkan dan tangkai garpu tala diletakkan di garis tengah dahi atau kepala. Bila bunyi terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut lateralisasi ke telinga tersebut. Bila terdengar sama atau tidak terdengar disebut tidak ada lateralisasi. Bila pada telinga yang sakit (lateralisasi pada telinga yang sakit) berarti terdapat tuli konduktif pada telinga tersebut,bila sebaliknya (lateralisasi pada telinga yang sehat) berarti pada telinga yang sakit terdapat tuli saraf.

SKENARIO.2 | 33

Tes Schwabach Tujuan: membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Cara: garpu tala digetarkan dan tangkai garpu tala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi kemudian dipindahkan ke prosesus mastoideus pemeriksa yang pendengarannya dianggap normal. Bila masih dapat mendengar disebut memendek atau tuli saraf, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya. Bila pasien masih mendengar, disebut memanjang atau terdapat tuli konduktif. Jika kira-kira sama mendengarnya disebut sama dengan pemeriksa.
Tes Rinne Positif Tes Weber Tidak ada lateralisasi Lateralisasi ke telinga yang sakit Lateralisasi ke telinga yang sehat Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang Diagnosis Normal

Negatif

Tuli konduktif

Positif

Memendek

Tuli sensorineural

Catatan: Pada tuli konduktif <30 dB, Rinne bisa masih positif

Tes Audiometri Audiometri nada murni Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan tuli sensorineural pada frekwensi tinggi (umumnya 3000 6000 Hz) dan pada frekwensi 4000 Hz sering terdapat takik (notch) yang patognomonik untuk jenis ketulian ini. Pada pemeriksaan audiometri nada murni terdapat kesan tuli sensorineural. Pada pemeriksaan audiometri nada murni perlu dipahami hal-hal seperti ini, nada murni, bising NB (narrow band) dan WN (white noise), frekuensi, intensitas bunyi, ambang dengar, nilai nol audiometrik, standar ISO dan ASA, notasi pada audiogram, jenis dan derajat ketulian serta gap dan masking. Untuk membuat audigram diperlukan alat audiometri. Bagian dari audiometri tombol pengatur intensitas bunyi, tombol pengatur frekuensi, headphone untuk memeriksa AC (air conductor)/ hantaran udara, bone conductor untuk memeriksa BC (hantaran tulang). Nada murni (pure tone): merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Untuk pemeriksaan audiogram, dipakai grafik AC yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 8000 Hz) dan grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa 250 4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru, sedangkan telinga kanan warna merah.

SKENARIO.2 | 34

Audiologi khusus Untuk membedakan tuli kokea dan retrokoklea : A. Audiologi khusus, hal yang perlu dipahami : Rekrutmen : suatu fenonema , terjadinya peningkatan sensibilitas pendengaran yang berlebihan diatas ambang dengar . Khas pada tuli koklea Ket : pada pasien tuli koklea,pasien ini dapat membedakan bunyi 1 dB , sedangkan orang normal baru dapat membedakan bunyi setelah 5 dB. pada orangtua bila mendengar suara berlahan ia tidak dapat mendengar tapi jika mendengar suara keras dirasikannya nyeri pada telinga. Kelelahan : merupakan adaptasi abnormal . Khas pada tuli retrocokhlear, saraf pendenaran akan merasa lelah jika dirangsang terus menerus dan akan kembali pulih jika beristirahat. 1. TES SISI ( short increment sensitivity indek ) Untuk memeriksa tuli koklea dengan memanfaatkan fenonema rekrutmen. 2. Tes ABLB (alternate binaural loudness balance) Cara : diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yangdisebut balance negatif, bila balans tercapai terdapat rekuretmen positif . 3. Tes kelelahan (tone decay) 4. Audiometri tutur (Speech Audiometry) Pada pemeriksaan ini digunakan kata-kata yang telah disusun oleh silabus. pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui kaset tape recorder, pada tipe koklea pasien sulit membedakan bunyi S,R,N,C,H,CH.sedangkan pada tuli retrokoklear lebih sulit lagi. 5. Audiometri bekessy Pemeriksaan adalah dengan menggunakan nada terputus- putus dan terus menerus, bila ada suara masuk pasien memencet tombol Hasil : Tipe I : normal Nada terputus dan terus menerus ( continue berimpit ) Tipe II : tuli perseptif koklea Nada terputus dan terus-menerus berimpit hanya frekuensi 1000Hz Tipe III: tuli perseptif retrokohlea Nada terputus dan terus-menerus berpisah.
SKENARIO.2 | 35

B. Audiologi Objektif Pada pemeriksaan ini pasien tidak harus bereaksi. Jenis audiometri objektif : - Audiometri impedansi Pada pemeriksaan ini diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus acusticus externus. Jika lesi dikoklea ambang rangsang refleks stapedius menurun, sedangkan pada lesi si retrocoklear ambang itu naik. - Elektrokokleografi - Evoked response audiometry. Dikenal dengan BERA (brainstem evoke pesponse audiometri) yaitu suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N.VIII. Prinsip : menilai perubahan potensial listrik diotak setelah perangsangan sensorik berupa bunyi. Pemeriksaan ini bermanfaat terutama pada keadaan yang tidak mungkin dilakukan pemerikasaan pendengaran biasa seperti pada bayi, anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku, intelegensi rendah, cacat ganda dan kesadaran menurun 4.7 Penatalaksanaan Dipindahkan kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak, dapat dipergunakan alat pelindung telinga (ear plug, ear muff dan helmet). Karena menetap dan sulit berkomunikasi maka dapat dicoba pemasangan alat bantu dengar/ ABD (hearing aid). Bila pendengarannya sedemikian buruk sehingga ABD pun tidak maka perlu psikoterapi untuk menerima keadaannya. Latihan pendengaran, membaca ucapan bibir, mimic dan gerakan anggota badan. Rehabilitasi suara karena pasien mendengar suaranya sendiri sangat lemah sehingga pasien dapat mengendalikan volume tinggi rendah dan irama percakapan. 4.8 Pencegahan Bising dengan intensitas lebih dari 85 dB dalam waktu tertentu dapat mengakibatkan ketulian, oleh karena itu bising lingkungan kerja harus diusahakan lebih rendah dari 85 dB. Hal ini dapat diusahakan dengan cara : 1. Meredam sumber bunyi, misalnya yang berasal dari generator dipisah dengan menempatkannya di suatu rungan yang dapat meredam bunyi. 2. Jika bising ditimbulkan oleh alat-alat seperti mesin tenun, mesin pengerolaan baja, kilang minyak atau bising yang ditimbulkan sendiri oleh pekerja seperti ditempat penempaan logam, maka pekerja tersebut yang harus dilindungi dengan alat pelindung bising seperti sumbat telinga, tutup telinga dan pelindung kepala. Tutup telinga member proteksi yang lebih baik daripada sumbat telinga, sedangkan helm selain pelindung telinga sekaligus sebagai pelindung kepala. Pekerja yang menjadi tuli akibat terpajan bising di lingkungan kerjanya berhak mendapat santunan. Selain alat pelindung telinga terhadap bising dapat juga diikuti ketentuan pekerja di lingkungan bising yang berintensitas lebih dari 85 dB tanpa menimbulkan ketulian, misalnya dengan menggunakan table di bawah ini,

SKENARIO.2 | 36

Batas pajanan bising yang diperkenankan sesuai keputusan Menteri Tenaga Kerja 1999 Lama pajan/hari Intensitas dalam dB 24 80 Jam 16 82 8 85 4 88 2 91 1 94 30 97 Menit 15 100 7,50 103 3,75 106 1,88 109 0,94 112 28,12 115 Detik 14,06 118 7,03 121 3,52 124 1,76 127 0,88 130 0,44 133 0,22 136 0,11 139 Tidak boleh terpajan lebih dari 140 dB, walau sesaat Semua usaha pencegahan akan lebih berhasil bila diterapkan Program Konservasi Pendengaran (PKP) yang bertujuan untuk mencegah atau mengurangi tenaga kerja dari kerusakan atau kehilangan pendengaran akibat kebisingan di tempat kerja, tujuan lain adalah mengetahui status kesehatan pendengaran tenaga kerja yang terpajan bising berdasarkan data-data. Untuk mencapai keberhasilan program konservasi pendengaran, diperlukan pengetahuan tentang seluk beluk pemeriksaan audiometri, kemampuan dan keterampilan pelaksana pemeriksaan audiometric, kondisi audiometer dan penilaian hasil audiogram. Aktivitas Program Konservasi Pendengaran antara lain adalah : 1. Melakukan identifikasi sumber biding melalui survey kebisingan di tempat kerja (walk through survey) 2. Melakukan analisis kebisingan dengan mengukur kebisingan menggunakan Sound Level Meter (SLM) atau, Octave Band Analyzer SOUND LEVEL METER ( SLM ) SLM adalah suatu alat yang digunakan untuk mengukur tingkat kebisingan, yang terdiri dari mikrofon, amplifier, sirkuit attenuator dan beberapa alat lainnya. Alat ini mengukur kebisingan antara 30 130 dB dan dari frekwensi 20 20.000Hz. SLM dibuat berdasarkan standar ANSI ( American National Standard Institute ) tahun 1977 dan dilengkapi dengan alat pengukur 3 macam frekwensi yaitu A, B dan C yang menentukan secara kasar frekwensi bising tersebut. Jaringan frekwensi A mendekati frekwensi karakteristik respon telinga untuk suara rendah yang kira-kira dibawah 55 dB . Jaringan frekwensi B dimaksudkan

SKENARIO.2 | 37

3. 4. 5. 6.

mendekati reaksi telinga untuk batas antara 55 85 dB. Sedangkan jaringan frekwensi C berhubungan dengan reaksi telinga untuk batas diatas 85 dB. Melakukan control kebisingan dengan berbagai cara peredaman bising Melakukan tes Audiometri secara berkala pada pekerja yang beresiko Menerapkan sistem komunikasi, informasi dan edukasi Menerapkan penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) secara ketat Beberapa faktor yang mempengaruhi penggunaan alat pelindung telinga : a. Kecocokan; alat pelindung telinga tidak akan memberikan perlindungan bila tidak dapat menutupi liang telinga rapat-rapat. b. Nyaman dipakai; tenaga kerja tidak akan menggunakan APD ini bila tidak nyaman dipakai. c. Penyuluhan khusus, terutama tentang cara memakai dan merawat APD tersebut. Jenis-jenis alat pelindung telinga : 1. Sumbat telinga (earplugs/insert device/aural insert protector). Dimasukkan ke dalam liang telinga sampai menutup rapat sehingga suara tidak mencapai membran timpani. Beberapa tipe sumbat telinga : a. formable type b. custom-molded type c. premolded type Sumbat telinga bisa mengurangi bising s/d 30 dB lebih. 2. Tutup telinga (earmuff/protective caps/circumaural protectors). Menutupi seluruh telinga eksternal dan dipergunakan untuk mengurangi bising s/d 40- 50 dB frekuensi 100 - 8000 Hz. 3. Helmet/ enclosure Menutupi seluruh kepala dan digunakan untuk mengurangi maksimum 35 dBA pada 250 Hz sampai 50 dpada frekuensi tinggi Pemilihan alat pelindung telinga : 1. Earplug bila bising antara 85 - 200 dBA 2. Earmuff bila di atas 100 dBA 3. Kemudahan pemakaian, biaya, kemudahan membersihkan dan kenyamanan

Pedoman yang sering digunakan adalah sebagai berikut : TWA/dBA Pemakaian APD pemilihan <85 Tidak wajib perlu 85-89 Optional 90-94 Wajib 95-99 Wajib >100 Wajib

APD Bebas memilih Bebas memilih Bebas memilih Pilihan terbatas Pilihan sangat terbatas

APD ini harus tersedia di tempat kerja tanpa harus membebani pekerja dari segi biaya, perusahaan harus me-nyediakan APD ini. Cara terbaik sebenarnya bukan penggunaan APD tetapi pengendalian secara teknis pada sumber suara. 7. Melakukan pencatatan dan pelaporan data. 4.9 Prognosis Oleh karena jenis ketulian akibat terpapar bising adalah tuli sensorineural koklea yang sifatnya menetap (irreversibel), dan tidak dapat diobati dengan obat maupun pembedahan, maka prognosisnya kurang baik. Oleh karena itu yang terpenting adalah pencegahan
SKENARIO.2 | 38

terjadinya ketulian. Meskipun demikian dapat juga memakai alat bantu dengar untuk menaikkan intensitas suara. Pada anak yang menderita SNHL yang memperoleh penanganan yang baik ,mereka akan mampu bersosialisi dan berkerja dengan baik seperti orang pada umumnya. Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A. 1997 Harnita N. 1995 Oetomo A, Suyitno S. 1993 Soetirto I, Bashiruddin J. 2001 Soetirto I. 1990 LO. V Mampu Memahami dan Menjelaskan Menjaga Kesehatan Indera Pendengaran menurut Islam Ketahuilah mata kita, Allah ciptakan untuk dapat melihat kebenaran. Telinga kita, Allah ciptakan untuk dapat mendengarkan kebenaran. Dan akal kita, Allah ciptakan untuk memikirkan dan memahami penjelasan dari apa yang kita lihat maupun kita dengar. Apabila seseorang melihat kebenaran dengan matanya, mendengar kebenaran dengan telinganya, kemudian ia tahu dan paham (dengan menggunakan akalnya) bahwa hal tersebut adalah kebenaran, akan tetapi hatinya malah mendustakan. Maka pantas kita sebut orang ini buta, tuli dan bodoh. Sekalipun matanya, telinganya dan akalnya berfungsi tapi karena hatinya tidak membenarkan apa yang dipersaksikan mata, telinga dan akalnya, maka sia-sialah fungsi dari ketiga hal tersebut. Oleh karenanya, orang yang demikian lebih jelek dari pada binatang ternak. Benar, binatang ternak punya mata, telinga, akal (yang sangat terbatas). Maka tidak salah jika perbuatan mereka tidak dikontrol. Tapi manusia? mereka memiliki akal yang sempurna untuk memikirkan, hati untuk memutuskan, mengapa tidak mempergunakannya?! benarlah firmannya: Atau apakah kamu mengira bahwa kebanyakan mereka* itu mendengar atau memahami. mereka itu tidak lain, hanyalah seperti binatang ternak, bahkan mereka lebih sesat jalannya (dari binatang ternak itu). (al-furqaan: 44) *yaitu orang kafir secara khusus dan orang sesat secara umum, Mengapa? Allah berfirman: Mereka mempunyai hati, tetapi tidak dipergunakannya untuk memahami (kebenaran) Dan mereka mempunyai mata (tetapi) tidak dipergunakannya untuk melihat (kebenaran, dan tanda-tanda kekuasaan allah lainnya),: Dan mereka mempunyai telinga (tetapi) tidak dipergunakannya untuk mendengarkan (kebenaran). Mereka itu sebagai binatang ternak, bahkan mereka lebih sesat lagi. mereka itulah orangorang yang lalai. (al-araaf: 179) dalam ayat lain allah berfirman:

SKENARIO.2 | 39

Dan kami telah memberikan kepada mereka pendengaran, penglihatan dan hati; tetapi pendengaran, penglihatan dan hati mereka itu tidak berguna sedikit juapun bagi mereka, karena mereka selalu mengingkari ayat-ayat allah dan mereka telah diliputi oleh siksa yang dahulu selalu mereka memperolok-olokkannya. (al-ahqaf: 26) Allah berfirman: Dan allah mengeluarkan kamu dari perut ibumu dalam keadaan tidak mengetahui sesuatupun, dan dia memberi kamu pendengaran, penglihatan dan hati, agar kamu bersyukur. (an-nahl: 78) Allah berfirman: Kemudian dia menyempurnakan dan meniupkan ke dalamnya roh (ciptaan)-nya dan dia menjadikan bagi kamu pendengaran, penglihatan dan hati; (tetapi) kamu sedikit sekali bersyukur. (as sajdah: 9) Allah berfirman: katakanlah: Dialah yang menciptakan kamu dan menjadikan bagi kamu pendengaran, penglihatan dan hati. (tetapi) amat sedikit kamu bersyukur. (al-mulk: 23) Janganlah gunakan matamu dalam hal-hal yang baathil (seperti melihat aurat, membaca buku yang penuh dengan kesesatan, kekufuran dan kebidahan), sehingga menghalangimu untuk melihat kebenaran yang sedemikian terangnya. Jangan gunakan juga telingamu dalam hal-hal yang baathil (seperti mendengarkan ghibah, mendengarkan musik, mendengarkan ceramah-ceramah kesesatan, kekufuran, kesyirikan maupun kebidahan). Sehingga menghalangimu untuk mendengarkan kebenaran yang sedemikian jelasnya. Jangan gunakan akalmu dalam perkara yang baathil, yang mana justru akan menjadikannya tidak berfungsi lagi. Akan tetapi gunakanlah akalmu untuk memikirkan dan memahami kebenaran. Janganlah engkau melebihkan akal dari kapasitasnya yaitu mendahulukannya daripada syariat, sehingga engkau menjadikan akal sebagai hakim, sehingga engkau lebih merasa puas dengan ketetapan akalmu, daripada ketetapan allah dan rasulnya Jangan pula jadikan hawa nafsumu menguasai hatimu, sehingga menjadikan hatimu menolak kebenaran yang telah jelas bagimu, hingga menyebabkan dirimu pun binasa. Beruntunglah mereka yang mempergunakan akal, telinga, mata dan hati mereka. Abu Zuhriy Rikiy. 2012

SKENARIO.2 | 40

Daftar Pustaka Abu Zuhriy Rikiy Dzulkifli bin Iwan Al-Ghrntaliy. 2012. Hakikat fungsi mata, telinga, akal dan hati diunduh pada : http://abuzuhriy.com/?p=2972 Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A., BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otalaryngology). Edisi 6. 1997. Balai Penerbitan Buku Kedokteran. Jakarta : EGC Brunner & Sudath . 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Buku II Edisi 9, AlihBahasa : Agung Waluyo dkk. EGC. Jakarta Corwin, Elizabeth J, 2000, Buku saku patofisiologi, EGC Jakarta Efiaty Arsyad Soepardi, Nurbaiti Iskandar. 2006. Buku Ajar Ilmu THT. Penyakit Telinga Luar. Edisi 6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hadjar E. Gangguan keseimbangan dan kelumpuhan nervus fasial.Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI, 1990. h. 75-7. Harnita N. Pengaruh suara bising pada pendengaran karyawan pabrik gula Sei Semayang di kabupaten Deli Serdang. Skripsi. Bagian THT FK USU. 1995. Heggins II ,J. The effects of industrial sfasu.edu/courseinfo/SL98/hearing.html noise on hearing. http://hubel.

Leeson, Leeson, Paparo. 1996. Buku Ajar Histologi Ed V ab. Yan Tambayong dkk. Jakarta : EGC Mahdi, Sedjawidada R. Prosedur penetuan persentase ketulian akibat bising industri. Disampaikan pada PIT Perhati, Bukit Tinggi, 28-30 Oktober,1993. Mansjoer, Arief dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius Oedono RMT. Penatalaksanaan penyakit akibat lingkungan kerja dibidang THT. Disampaikan pada PIT Perhati, Batu-Malang, 27-29 Oktober, 1996. Brookhouser PE, Worthington DW, Kelly WJ. Noise-induced hearing loss. http://www.uchsc.edu/sm/pmb/envh/noise.htm Oetomo A, Suyitno S. Studi kasus gangguan pendengaran akibat bising di beberapa pabrik di kota Semarang. Disampaikan pada PIT Perhati, Bukit Tinggi, 28-30 Oktober,1993. Sherwood, Laurelee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : EGC Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC Soetirto I, Bashiruddin J. Gangguan pendengaran akibat bising. Disampaikan pada Simposium Penyakit THT Akibat Hubungan Kerja & Cacat Akibat Kecelakaan Kerja, Jakarta, 2 Juni, 2001. Soetirto I. Tuli akibat bising (Noise Induced Hearing Loss). Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu penyakit THT. Edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKI,1990.h.37-9 Stach BA. Clinical audiology an introduction. San Diego : Singular Publishing Group Inc, 1998. h.137-41. Rabinowitz PM.Noise-induced hearing loss.http://www.findarticles.com/cf_0/m3225/9_61/62829109/print.jhtml Tedjo Oedono R M. Penatalaksanaan Penyakit Akibat Lingkungan Kerja Di bidang THT. KONAS PERHATI VII, .Malang 1996 : 91 111
SKENARIO.2 | 41