Anda di halaman 1dari 34

REFERAT Varikokel 1

Kata Pengantar

        

  Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat ini yang
berjudul Varikokel.

            Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan referat ini berkat bantuan dan
tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam
kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

           Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan referat ini masih dari jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah
berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai
dengan baik dan oleh karenanya, penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka
menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini.

            Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh
pembaca.

Jakarta, Juli 2010

 
 
Penulis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 2

Pendahuluan

Definisi1

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan
21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai
penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria
yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi
19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 3

diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi
jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume
testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas
semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan
pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 -
80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau
kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books?


id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&re
snum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onepage&q=varicocele&f=false

Anatomi dan Patofisiologi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 4

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk
memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi
munculnya varikokel pada sisi kiri.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4


1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan
dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Etiologi Anatomi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 5

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster
dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri
testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis,
walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis
diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari
vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi
normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular
menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena
spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis
kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,
bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan
drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju
ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm
lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri
8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan
relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika
superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis
dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 6

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan


interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik,
skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri
memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan
untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki
risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 7

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif
terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang
menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan
23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi
radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan
katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan
menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan
maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,


antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan


zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 8

Mekanisme Patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas
yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan
suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal
dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping
varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada
pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan
MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada
pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C
lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan
Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan
peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil
normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa
aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap
temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein
pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari
peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting.
Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya
apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan
ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur
intratestis dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 9

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari
vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat
menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka
dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori
ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin
(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit
lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa
penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan
gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia
diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan
olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan
tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern”
muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan
yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada
binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping
yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2
kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali
terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak
merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium,
gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan
pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 10

dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia.

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 11

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa
tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa
nyeri.

Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga
pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di
sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan
terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan
fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya
fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan
jernih selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus


diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung
yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan
suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu
lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam
skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut
bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus
inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk
membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens
karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam
funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi
tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 12

funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar
diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang
merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,
untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan
dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi,
dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya
asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan


dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak
menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan
menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran
kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum
ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 13

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun
terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan
auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat
mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang
sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri
dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua
testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi
dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada
varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah
sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik


Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit
skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 14

Gambar 2 Orchidometer http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer%20testicle


%20volume&imgurl=http://www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl=http://www.pubertyadvice.c
om/orchidometer/&usg=__aHzlcUCiHMD4iR0enJ732q9JcTU=&h=750&w=730&sz=145&hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6r
rojAnrz2zM:&tbnh=141&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dorchidometer%2Btesticle%2Bvolume%26um%3D1%26hl
%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DG%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official%26tbs%3Disch:1&um=1&client=firefox-
a&sa=G&rls=org.mozilla:en-US:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start=

Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 15

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

 Angiografi/venografi

 USG

 MRI

 CT Scan

 Nuclear Imaging

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel
yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena
abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya
digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena.
Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras
medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul
menuju vena testikular kanan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 16

Gambar 4 Left testikular venogram

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

 Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan


dengan testis.
 Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter
meningkat sekitar 1 mm.
 Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.
 Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,
posterior, atau inferior dari testis)
 USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi
channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.
 USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 17

 Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang


jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar
mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan
bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 5 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The image shows
several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional
flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 18

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi
pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan
gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan
suatu terapi.

Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel

http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele
%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.
php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&

Analisis Sperma :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 19

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc


2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,


penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi
testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan
dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan
nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.
Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan
volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia
ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk
melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel,
maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 20

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika
interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik
dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki
komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan
rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari
pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena
pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang
tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang
paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit
skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,
laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna


ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini,
hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum
bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini
yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 21

kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena
comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan
kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama
dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang
tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada
anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi
arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

 Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.


 Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung
besar tubuh pasien.
 Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
 M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.
Transversus abdominis diinsisi.
 Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
 Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 22

 Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.


 Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10%
kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan
mudah dikenali.
 Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal
dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak
bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena
multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju
dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada
jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
 Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M.
External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
 Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
 Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

 Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

 Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma
N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

 Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

 Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

 Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan


benang yang nonabsorbable.

 Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique


ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 23

Gambar 8 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik
ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular
sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena
comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera,
emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan
varikokelektomi open.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 24

Indikasi dilakukan operasi:

 Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

 Ukuran testis mengecil

 Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 25

Komplikasi

 Perdarahan

 Infeksi

 Atrofi testis atau hilangnya testis

 Kegagalan mengkoreksi varikokel

 Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan


ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan
pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga
25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia
intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari
pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan
menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan,
sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 26

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 27

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 28

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 29

Komplikasi

 Hidrokel

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 30

 Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

 Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

 Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal


anestesi.

 Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.

 Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena


kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

 Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

 Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.

 Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.

 Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.

 Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

 Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV
terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

 Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk


mencapai hemostasis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 31

 Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.

Gambar 9 Embolisasi

Gambar 10 Venogram pasca embolisasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 32

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator
antara lain:

 Bertambahnya volume testis

 Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

 Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo
didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,
dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam

 Quo ad sanactionam : bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 33

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan
aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel
ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria
yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan
komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika
interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi
cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam
vena spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo
didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,
dan 50% pasangan menjadi hamil.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 34

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/

2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC Press.
2007

6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009

8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v er s i t a s P e l i t a H a r a p a n
RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto
2010