PRESENTASI KASUS

INVAGINASI + GIZI BURUK

Pembimbing : dr. Johan. SpB

Wisye Patty 401001O7

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM CIAWI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Identitas Pasien Nama

Umur Jenis Kelamin Agama

: An. M. Zaelani
: 1 tahun : Laki laki : Islam

Tanggal masuk RS : 18 Juni 2011

ANAMNESIS
Autoanamnesa dari ibu pasien
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2011 (post op POD 1) Keluhan Utama : BAB cair berdarah 5x/hari Keluhan Tambahan : muntah, kembung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke ugd (18/6/2011) dgn keluhan BAB cair 5x/hari sjk 2 hari SMRS, 2-3 sendok tiap BAB. Lendir (+), darah(+) bau busuk (+), pus(-). Darah dan lendir bercampur dgn feces. Muntah 2x lendir, kembung, pantat lecet, tidak demam. Benjolan keluar dari anus (-). os sangat rewel. Sebelum ke ugd, os pernah dirawat di rs cigombong dengan keluhan diare selama 1 minggu yang lalu, lendir (+), pus (-), darah (-), muntah lendir (+), kembung (+) dan demam (+). Selama 2 hari dirawat (sejak 15/6) tidak terlihat perbaikan. Akhirnya pasien dirujuk ke rs ciawi.

(18/6/2011)dari ugd os dialihkan ke ruang rawat anak dgn d/k disentri. Selama dirawat, os diberi diet susu PASI 8x20 cc, infus (+) diberi antibiotik, antipiretik dan obat untuk perbaikan mukosa usus. Namun os tetep mencret dengan frekuensi 4-5x/hari bercampur darah dan lendir, makin kembung (+). BAB makin hari hanya berupa darah dan lendir sj. Demam (-), turgor jelek, os sangat rewel.

os dipuasakan, dipasang NGT dekompresi produksi (+) kehijauan cair, lendir (+). diberi aminophilin drip 100cc/24 jam infus (+), terapi sebelumnya dilanjutkan.
24/6/2011, keluar benjolan merah diameter 2cm dari anus kemudian dikonsul bedah (25/6/2011) dengan diagnosa suspect prolaps recti. Benjolan tersebut oleh ibunya dimasukkan kembali. Kemudian dilakukan usg abdomen.

30/6/2011, hasil usg abdomen mengesankan gambaran invaginasi. Dari bedah, konsul anak dan anestesi untuk kelayakan operasi. Namun keadaan os dinilai msh blm memungkinkan utk dioperasi (dehidrasi dan malnutrisi).

Os sempet tidak kembung (4/7/2011), NGT diklem, di test feeding. Namun os kembung lagi, NGT dibuka dan kembali dipuasakan Dan dilakukan usg ulang. Hasil usg mengesankan gambaran invaginasi lebih buruk dari yg sebelumnya.
Akhirnya os dioperasi tgl 11/7/2011 dgn d/a invaginasi ileocolocolocolica. Post op pasien dipuasakan sampai BU (+), NGT (+) Catheter (+) Drain (+) dan terapi via IV dan observasi tanda vital.

Sejak lahir pasien tidak diberi ASI diberi SGM 3X20 cc/hari sejak 3 bulan dikasih pisang dan serelac, os jarang diberi daging. Lahir dengan BB 4,6 kg. Saat ini berat os 6,2 kg. Menurut perhitungan NCHS, os dikategorikan sbg KEP Berat (gizi buruk)

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 12 Juli 2011 (post op POD I) Keadaan Umum: Tampak lemah, sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital :

Heart rate ( Nadi ) : 128x/menit

Suhu: 37,2 C

Frekuensi nafas : 32 x /mnt

Status Lokalis 12 Juli 2011

Inspeksi : infus (+), NGT (+) produksi (+) hijau tua cair, DC (+), urine (+), drain (+) produksi (+) kuning jernih.

a/r abdomen Inspeksi : datar, ileostomi (+) kuning encer, darah (-), pus (-), lendir (-), luka post op masih basah, rembesan, pus (+). Auskultasi : bising usus (+) Palpasi : Soepel, nyeri tekan luka post op (+) (saat ditekan os nangis) Perkusi : tympani

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

Elektrolit

Faeces Lengkap
USG Abdomen

Urinalisa
Rontgen Thorax

Ureum, Creatinin, GDS,CT, BT, SGOT, SGPT.

Albumin/globulin, protein total

Laboratorium 18/6/2011
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Na K Cl Hasil 9,5 g/dl* 29 mm/jam 28.800 uL* 382.000 uL 128 meq/l* 2,8 meq/l* 85 meq/l* Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl 4000-10000 uL 150000-450000 uL 135 - 155 meq/l 3,5 - 5,5 meq/l 95-106 meq/l

Faeces Lengkap 18/6/2011

Hasil Warna Konsistensi Lendir Darah Eritrosit Leukosit Amoeba Darah Samar Coklat Encer Positif Negatif 0 2 / lpb 2 4 / lpb E.Coli (+) Positif

Hasil USG 28/6/2011

Tampak gambaran lesi hyperechoic dengan hipoechoic di tepinya yang pada irisan transversal bentuk donut sign, irisan longitudinal bentuk sosis sign pada daerah cavum abdomen sisi kiri bawah. Kesan : Invaginasi daerah bowel sisi kiri bawah

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

DIAGNOSA KERJA Invaginasi

Follow up post operasi

12/7/2011 13/7/2011 Tanda vital stabil NGT (+) produksi hijau tua cair, drain produksi kuning jernih, catheter (+), ileostomi produksi 3x/hari dengan konsistensi cair, kuning, darah(-), lendir (-) Infus (+), obat2an inj (+), diet PASI LLM 8x15 cc test feeding. Edema palpebra dan kaki, akral dingin, lampu sorot (+)

14/7/2011 - 16/7/2011 aff drain, aff DC, aff NGT, ileostomi produksi (+), infus (+), PASI LLM 8x30-40 cc. Faeces terkontaminasi luka operasi 17/7/2011 os apneu, hipoglikemia, hipotermia dengan ku berat, sopor, segera diberi IVFD D5% selanjutnya D40% 12,5 cc iv pelan, gds naik. U/ hipotermia, dipasang lampu sorot.

18/7/2011 - 19/7/2011
gds baik, ganti KN 3B, diet PASI LLM (+) via NGT/3 jam, ileostomi produksi (+), muntah (-), tnd vital stabil, feces terkontaminasi luka post op, akral dingin, edem. Lmp sorot (+), luka post

20/7/2011 os diberi albumin 20% 50cc dan lasix 6mg untuk menghilangkan edemnya. Test feeding dinaikkan menjadi 8x65-70 cc perhari.

21/7/2011 demam os naik turun, air mata(-) saat nangis. Edem (+). Diet dinaikkan menjadi 8x8090 cc po sisa sonde.
22/7/2011 luka post op masih basah, pus (+), aff hecting, edem (+), lampu sorot (+) sejak 12/7, akral dingin (-), demam (-).

23/7/2011 luka post op membaik,kering,pus (-) edem (-),lampu sorot (-),saat nangis air mata(+).

Laboratorium 12/7/2011
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Protein Total Albumin Globulin Hasil 10,8 g/dl* 33 mm/jam 14.000 uL* 381.000 uL 3,75 g/dl* 1,93 g/dl* 1,82 g/dl* Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl 4000-10000 uL 150000-450000 uL 6,60-8,70 g/dl 3,80-5,20 g/dl 2,80-3,50 g/dl

Laboratorium 13/7/2011
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Protein Total Albumin Globulin Hasil 9,8 g/dl* 30 mm/jam 12.100 uL* 490.000 uL 4,76 g/dl* 2,42 g/dl* 2,34 g/dl* Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl 4000-10000 uL 150000-450000 uL 6,60-8,70 g/dl 3,80-5,20 g/dl 2,80-3,50 g/dl

Gula Darah Sewaktu 15/7 18/7/2011

Pemeriksaan Tiap 6 jam Hasil Keterangan

15/7/2011
15/7/2011 Pkl 23.43 16/7/2011

11 mg/dl
395 mg/dl 54 mg/dl

Infus D10% 20 tpm

distop Infus D5%

16/7/2011
17/7/2011 18/7/2011

96 mg/dl
19 386 mg/dl 41 98 16 144 mg/dl

Infus D5%, kemudian D40% 12,5 cc Bolus D10% 15 cc, ganti RL, ganti lagi D10%

Laboratorium 18/7/2011
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Ureum Creatinin Hasil 13,7 g/dl 41 mm/jam 18.900 uL* 289.000 uL 91,1 mg/dl* 1,94 mg/dl* Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl 4000-10000 uL 150000-450000 uL 10.0-50.0 mg/dl 0.50-1.20 mg/dl

Laboratorium 19/7/2011 (POD 9)

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Hasil 10,1 g/dl* 31 mm/jam Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl

Leukosit
Trombosit Protein Total GDS Albumin Globulin

14.400 uL*
382.000 uL 4,11 g/dl* 98 mg/dl 1,74 g/dl* 2,37 g/dl*

4000-10000 uL
150000-450000 uL 6,60-8,70 g/dl 3,80-5,20 g/dl 2,80-3,50 g/dl

Lab 20/7/2011
Ureum 7,0 mg/dl * 0,76 mg/dl

10.0-50.0 mg/dl
0.50-1.20 mg/dl

Creatinin

Lab 22/7/2011
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Hasil 9,3 g/dl* 25 mm/jam 10.500 uL* 184.000 uL 86 mg/dl Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl 4000-10000 uL 150000-450000 uL 80-120 mg/dl

Laboratorium 23/7/2011
Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Hasil 13,2 g/dl (post transfusi 60 cc) 38 mm/jam Nilai Normal 13-16 g/dl 40-54 g/dl

Leukosit
Trombosit GDS

7.300 uL
48.000 uL 107 mg/dl

4000-10000 uL
150000-450000 uL 80-120 mg/dl

Pembahasan
Masalah sebelum operasi : - keterlambatan diagnosa - tertundanya operasi - malnutrisi - dehidrasi

Masalah setelah operasi : - infeksi pada luka operasi (pus +) - suspect short bowel syndrome - hipoglikemia - hipotermia - hipoalbuminemia - malnutrisi

Usul Pemecahan
- suspect SBS dengan hipoalbuminemia
konsul gizi : pemberian diet 8x100 kalori dan 4 buah butir putih telur setiap hari
(pemberian diet TKTP bertahap)

- infeksi pada luka operasi : antibiotik dan evakuasi pus

- hipoglikemia : infus D5%

- hipotermia : warmer - Malnutrisi berat : 10 langkah tata laksana

Sepuluh langkah tata laksana MEP berat

No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 TRANSISI Minggu ke- 2 REHABILITASI Minggu ke 3-7

1 2 3 4 5 6

Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi Mulai pemberian makanan Pemberian makanan untuk tumbuh kejar

Mikronutrien

Tanpa Fe

Dgn Fe

Cairan infus KN 3B (saat gds stabil)

BB = 6,2 kg, pemberian cairan maintenance 620cc/hari 6-7 tpm

obat : Ceftriaxon 1x300 mg, metronidazol 3x60 mg, ranitidin 2x6 mg, novalgin 2x100 mg (kp) Intake : Diet cair LLM bertahap per hari 8x15 - 80/90 cc po/ps Cek H2TL, elektrolit, protein total, albumin globulin, ureum creatinin dan gds serial.

THANK YOU