TINJAUAN PUSTAKA STROKE A.

DEFENISI STROKE Stroke adalah hilangnya sebagian fungsi otak yang terjadi secara mendadak atau tiba-tiba akibat dari sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Tanpa oksigen dan nutrisi penting yang dialirkan bersama dengan darah, sel otak akan rusak atau mati dalam beberapa menit. Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas), utama pada

kelompok usia diatas 45 tahun B. ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK Menurut American Heart Association (AHA) dalam Family Guide to Stroke,otak adalah organ manusia yang kompleks. Setiap area dari otak mempunyai fungsi khusus. Otak merupakan organ tubuh yang ikut berpartisipasi pada semua kegiatan tubuh, yang apat berupa bergerak, merasa, berfikir, berbicara, emosi, mengenang, berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, mendengar, dan lain-lain. Bila bagian-bagian dari otak ini terganggu, misalnya suplai darah berkurang, maka tugasnya pun dapat terganggu. Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badan seluruhnya, namun oksigen yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Pada keadaan normal, darah yang mengalir ke otak (CBF = cerebro blood flow) adalah 50-60 ml/100 g otak/menit. Ada 3 selaput yang melapisi otak, yaitu duramater, araknoid dan pia mater.16 (dapat dilihat pada gambar)

Suplai darah ke otak melalui dua pasang arteri, yaitu arteri vertebralis (kanan dan kiri) dan arteri karotis interna (kanan dan kiri). Arteri vertebralis menyuplai darah ke area belakang dan area bawah dari otak, sampai di tempurung kepala dan arteri karotis interna menyuplai darah ke area depan dan area atas otak. (dapat dilihat pada gambar

Cabang-cabang dari arteri vertebralis dan arteri karotis interna bersatu membentuk sirkulus willisi. Sistem ini memungkinkan pembagian darah di dalam kepala untuk

mengimbangi setiap gerakan leher jika aliran darah dalam salah satu pembuluh nadi leher mengalami kegagalan.

Ada dua hemisfer serebri (belahan otak), yaitu hemisfer serebri sinistra (kiri) dan hemisfer serebri dextra (kanan). Hemisfer serebri sinistra (kiri) berfungsi dalam mengendalikan gerakan sisi kanan tubuh, seperti berbicara, berhitung dan menulis, sedangkan hemisfer serebri dextra (kanan) berfungsi dalam mengendalikan gerakan sisi kiri tubuh, seperti perasaan, kemampuan seni, keterampilan dan orientasi.

C. KLASIFIKASI STROKE A. STROKE NON HEMORAGIK ( CEREBRAL INFARCTION ) 1. Klinis terdiri dari TIA (Transient Ischemic Attack) RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) Progressing stroke = stroke in evolusi

Complete stroke

2. Secara kausal Stroke trombotik Stroke emboli/non trombotik

B. STROKE HEMORAGIK PSD (Perdarahan Sub Dural ) PSA (Perdarahan Sub Araknoid ) PIS (Perdarahan Intra Serebral )

D.

STROKE HEMORAGIK a) Definisi Stroke Hemoragik Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan dan merupakan sebagian kecil dari stroke total yaitu 10-15% perdarahan intraserebrum dan sekitar 5% untuk perdarahan subaraknoid Stroke hemoragik merupakan 15% sampai 20% dari semua stroke, dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular dan malformasi arteriovena (MAV) b) Klasifikasi Stroke Hemoragik i. Perdarahan Sub Dural (PSD) Perdarahan subdural terjadi diantara duramater dan araknoid. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam dura mater atau karena robeknya araknoid. ii. Perdarahan Sub Araknoid (PSA)

Perdarahan

Subaraknoid

(PSA)

adalah

keadaan

akut

dimana

terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di selaput otak atau bagian bawah otak.6 PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO). PSA paling banyak disebabkan oleh pecahnya aneurisma (50%) iii. Perdarahan Intra Serebral (PIS) Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar kapsula interna).PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%) Angka kematian untuk perdarahan intraserebrum hipertensif sangat tinggi, mendekati 50%. Perdarahan yang terjadi diruang supratentorium (diatas tentorium cerebeli) memiliki prognosis yang baik apabila volume darah sedikit. Namun, perdarahan kedalam ruang infratentorium didaerah pons atau cerebellum memiliki prognosis yang jauh lebih buruk karena cepatnya timbul tekanan pada strukturstruktur vital dibatang otak E. GEJALA STROKE HEMORAGIK a) Perdarahan Sub Dural Gejala-gejala perdarahan sub dural adalah nyeri kepala progresif, ketajaman penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisiensi neorologik daerah otak yang tertekan. b) Perdarahan Sub Araknoid Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa keluhan sakit kepala. Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma. Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam setelah perdarahan.

Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan melena stress ulcer), dan sering disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria dan albuminuria.

c) Perdarahan Intra Serebral Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi/ marah. Pada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara -2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari)

F.

Letak Perdarahan Stroke Hemoragik28 1) Hemisfer Serebri Hemisfer serebri dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer serebri sinistra (kiri) dan hemisfer serebri dextra (kanan). Hemisfer serebri kiri mengendalikan kemampuan memahami dan mengendalikan bahasa serta berkaitan dengan berpikir matematis atau logis, sedangkan hemisfer serebri dextra berkaitan dengan Ketrampilan, perasaan dan kemampuan seni. 2) Ganglion Basalis Fungsional peranan umum ganglion basal adalah untuk bekerja sebagai stasiun-stasiun pemrosesan yang menghubungkan korteks serebrum dengan nukleusnukleus thalamus tertentu dan akhirnya berproyeksi ke korteks serebrum. Kerusakan pada ganglion basalis akan mengakibatkan penderita mengalami kesukaran untuk memulai gerak yang di ingini. 3) Batang Otak Batang otak adalah bagian otak yang masih tersisa setelah hemisfer serebri dan serebelum diangkat. Medula oblongota, pons dan otak tengah merupakan bagian bawah atau bagian infratentorium batang otak. Kerusakan pada batang otak akan

mengakibatkan gangguan berupa nyeri, suhu, rasa kecap, pendengaran, rasa raba, raba diskriminatif, dan apresiasi bentuk, berat dan tekstur

4) Serebelum Serebelum terbagi menjadi tiga bagian, yaitu archiserebelum berfungsi untuk mempertahankan agar seseorang berorientasi terhadap ruangan. Kerusakan pada daerah ini akan mengakibatkan ataxia tubuh, limbung dan terhuyung-huyung. Paleoserebelum, mengendalikan otot-otot antigravitas dari tubuh, apabila mengalami kerusakan akan menyebabkan peningkatan refleks regangan pada otot-otot penyokong. Neoserebelum, berfungsi sebagai pengerem pada gerakan dibawah kemauan, terutama yang memerlukan pengawasan dan penghentian, serta gerakan halus dari tangan. Kerusakan pada neoserebelum akan mengakibatkan dysmetria intenton tremor dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan mengubah-ubah yang cepat.

G.

Tindakan Medis Stroke Hemoragik Tindakan medis pada stroke hemoragik ditujukan agar penderita tetap hidup dengan harapan pendarahan dapat berhenti secara spontan. Sekali terjadi pendarahan maka terapi medikanmentosa tidak dapat menghentikannya. Tindakan medis yang dilakukan pada penderita stroke hemoragik meliputi :

1) Tindakan Operatif Pertimbangan untuk melakukan operasi biasanya bila perdarahan berada di daerah superficial (lobar) hemisfer serebri atau perdarahan sereberal. Penentuan waktu untuk operasi masih bersifat kontroversial. Berdasarkan data mortalitas pasca operasi, disimpulkan bahwa waktu untuk operasi adalah antara 7-9 pasca perdarahan. Tindakan operasi segera setelah terjadi perdarahan merupakan tindakan berbahaya karena terjadinya retraksi otak yang dalam keadaan membengkak. Sementara itu tindakan operasi yang dini dapat menimbulkan komplikasi iskemi otak. 2) Tindakan Konservatif a. Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial lebih lanjut Upaya pencegahan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) lebih lanjut adalah

pengendalian hipertensi dan pengobatan kejang. Hipertensi yang menetap akan meningkatkan edema otak dan TIK. Pengendalian hipertensi harus hati-hati karena apabila terjadi hipotensi maka otak akan terancam iskemia dan kerusakan neuron.Obat yang di anjurkan dalam mencegah peningkatan TIK adalah beta bloker atau obat yang mempunyai aksi beta dan alfa bloking (misalnya labetolol), diberikan secara intravena di kombinasikan dengan deuretika. Kejang biasanya terjadi pada perdarahan obar sehingga pemberian anti konpulsan secara rutin tidak dianjurkan. Pada hiperglikemia tidak diajurkan untuk diberi difenilhidantoin karena glukosa darah akan meninggi dan kejang tidak terkontrol. Secara umum antikonfulson yang dianjurkan adalah difenilhidantoin (bolus intravena) dan diazepam.

b. Pengendalian peningkatan tekanan intracranial Secara umum terapi untuk hipertensi intrakranial meliputi hiperventilasi,diuretika, dan kortikosteroid. Hipertventilasi paling efektif untuk menurunkan hipertensi intrakranial secara cepat, biasanya dalam beberapa menit untuk mencapai tingkat hipokapnia antara 25-30 mmHg. Urea intravena (0,30 gr/Kg BB), atau lebih umum dipakai manitol (0,25-1,0 gr/Kg BB) dapat menurunkan TIK secara cepat, sering diberikan bersama-sama dengan hiperventilasi pada kasus herniasi otak yang mengancam.

H.

Pencegahan Stroke 1) Pencegahan Premordial

Tujuan pencegahan premordial adalah mencegah timbulnya faktor risiko bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko. Pencegahan premordial dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian masyarakat. Selain itu, promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah program pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan informasi tentang penyakit stroke hemoragik melalui ceramah, media cetak, media elektronik

2) Pencegahan Primer Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor risiko tetapi belum menderita stroke dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain:

a. Menghindari merokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya b. Mengurangi kolesterol, lemak dalam makanan seperti jerohan, daging berlemak, goreng-gorengan

c. Mengatur pola makan yang sehat seperti kacang-kacangan, susu dan kalsium, ikan, serat, vitamin yang diperoleh dari makanan dan bukan suplemen (vit C, E, B6, B12 dan beta karoten), teh hijau dan teh hitam serta buah-buahan dan sayur-sayuran

d. Mengendalikan faktor risiko stroke, seperti hipertensi, diabetes mellitus,penyakit jantung dan lain-lain. e. Menganjurkan konsumsi gizi yang seimbang dan berolahraga secara teratur, minimal jalan kaki selama 30 menit, cukup istirahat dan check up kesehatan secara teratur minimal 1 kali setahun bagi yang berumur 35 tahun dan 2 kali setahun bagi yang berumur di atas 60 tahun

3) Pencegahan Sekunder

a. Hipertensi : diet, obat antihipertensi yang sesuai b. Diabetes melitus : diet, obat hipoglikemik oral/ insulin

c.

Penyakit jantung aritmik nonvalvular (antikoagulan oral)

d. Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat antidislipidemia e. Berhenti merokok f. Hindari alkohol, kegemukan dan kurang gerak g. Polisitemia h. Asetosal (asam asetil salisilat) digunakan sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama. Tiklopidin diberikan pada penderita yang tidak tahan asetosal i. Antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan faktor risiko penyakit jantung dan kondisi koagulopati yang lain j. Tindakan bedah lainnya

4) Pencegahan Tertier Meliputi program rehabilitasi penderita stroke yang diberikan setelah terjadi stroke. Rehabilitasi meningkatkan kembali kemampuan fisik dan mental dengan berbagai cara. Tujuan program rehabilitasi adalah memulihkan independensi atau mengurangi ketergantungan sebanyak mungkin. Cakupan program rehabilitasi stroke dan jumlah spesialis yang terlibat tergantung pada dampak stroke atas pasien dan orang yang merawat.