ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

SG DENGAN ULKUS DIABETIKUM STAGE IV PEDIS SINISTRA DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR SURADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh : 1. Fania Utami 2. Anggar Dwi Untari 3. Sunu Wijayanto P07120111014 P07120111002 P07120111034

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. SG DENGAN ULKUS DIABETIKUM STAGE IV PEDIS SINISTRA DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR SURADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh: 1. Fania Utami 2. Anggar Dwi Untari 3. Sunu Wijayanto P07120111014 P07120111002 P07120111034

TINGKAT II REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ November 2013

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

Wakhid Rohmadi, AMK

Rosa Delima Ekwantini, S.Kp, M.Kes

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Pelaksanaan Pengkajian Hari, tanggal Jam Oleh Sumber data Metode : Selasa, 05 November 2013 : 09.30 WIB : Fania, Anggar, Sunu : Pasien, keluarga pasien, dokumentasi status pasien : Anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumen

1. Identitas a. Pasien 1) Nama 2) Tanggal lahir 3) Umur 4) Jenis kelamin 5) Agama 6) Status perkawinan : Tn. SG : 01 Juli 1961 : 52 tahun : Laki-laki : Islam : Kawin

7) Pendidikan terakhir : SLTP 8) Pekerjaan 9) Suku 10) Alamat 11) Diagnosa medis 12) Nomor RM 13) Tanggal masuk : buruh : Jawa : Jambeyan RT 01/01, Karanganom, Klaten : Ulkus Diabetikum Stage IV Pedis Sinistra : 709695 : 21 Oktober 2013

b. Keluarga/Penanggung jawab 1) Nama 2) Umur 3) Jenis Kelamin 4) Alamat : Ny. FH : 33 tahun : Perempuan : Jambeyan RT 01/01, Karanganom, Klaten

5) Pendidikan terakhir : SMA 6) Pekerjaan 7) Hubungan : Buruh : Anak Klien

2.

Riwayat Kesehatan a. Kesehatan Pasien 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Keluhan Utama Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang membusuk, berbau dan lama sembuh, kaki terasa tebal. Serta klien mengeluh badannya terasa lemas. b) Faktor Pencetus Klien memiliki penyakit diabetes mellitus tipe II. c) Awal serangan Klien mengatakan awalnya sekitar 3 minggu yang lalu memotong kuku, tidak ada luka tetapi dua hari kemudian jari kaki tengah dan telunjuk kaki kirinya lengket dan terdapat luka, luka tidak terasa sakit sehingga klien tetap kerja namun lama-lama luka menjadi membusuk dan berbau. d) Timbulnya Keluhan Kronis e) Upaya Pengobatan Klien mengatakan tahun 2011 pernah menjalani rawat inap di RS Suradji Tirtonegoro karena menjalani operasi luka benjolan di punggung yang tidak sembuh-sembuh dan gula darahnya meningkat hingga hampir 600 g/dL. Keluarga klien mengatakan klien mengkonsumsi obat pil diabetes rutin, sehingga pengobatan selama ini berdampak baik. 2) Riwayat Kesehatan Lalu Klien menyatakan mengetahui menderita diabetes sejak tahun 2009. Klien mengatakan gula darahnya pernah mencapai 600 g/dL dan rata-tata gula darahnya 200 g/dL. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mempunyai luka yang seperti saat ini di kaki. Klien mengatakan tidak pernah menderita sakit apapun selain diabetes, namun setelah sakit diabetes ini tekanan darahnya sering tinggi, tidak memiliki asma maupun sakit jantung. b. Kesehatan Keluarga 1) Genogram

klien

= Perempuan

= Laki-laki

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Garis Perkawinan

= Garis keturunan = Tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan Klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, klien mempunyai 2 orang anak. Saat ini klien tinggal bersama istri, anak pertama klien, menantu dan seorang cucu. Klien mengatakan dalam keluarga hanya klien yang menderita diabetes. Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun maupun menular, hanya saja istri klien menderita hipertensi. 3. Pola Kebiasaan Pasien a. Aspek Fisik Biologis 1) Pola Nutrisi a) Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur bersama keluarganya di rumah. Klien tidak mengkonsumsi makanan tambahan maupun vitamin, tidak ada makanan yang dipantang oleh klien dan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan Klien mengatakan termasuk orang yang banyak minum air putih, minum air putih kurang lebih 6-8 gelas per hari, dahulu sebelum sakit setiap hari minum teh manis 1 gelas kecil. b) Selama sakit : keluarga klien mengatakan makan klien dibatasi. Klien mengatakan setelah tahu sakit diabetes, ia mengikuti saran dokter untuk membatasi makanan yang banyak mengandung gula. Klien minum air

putih kurang lebih 6-8 gelas perhari, selama mengetahui sakit diabetes tidak minum teh manis lagi. Klien mengatakan selama dirawat malas makan, sehingga biasanya makanan dari rumah sakit hanya habis sampai porsi. 2) Pola Eliminasi a) Sebelum sakit : keluarga klien menyatakan, klien buang air besar setiap pagi hari serta buang air kecil 5-7 kali perhari secara mandiri. b) Selama sakit : keluarga klien menyatakan selama dirawat buang air kecil dibantu dengan pispot 5-7 kali perhari, dan buang air besar setiap pagi hari. Klien mengatakan tidak memiliki gangguan buang air besar maupun buang air kecil. 3) Pola Oksigenasi a) Sebelum sakit : Klien menyatakan sebelum sakit tidak mempunyai gangguan pernafasan, tidak mempunyai sesak napas, maupun sakit di dada. Klien mengatakan sejak muda sudah merokok, setiap hari habis satu bungkus, tetapi sejak satu tahun yang lalu berhenti merokok karena sempat mengalami batuk-batuk. b) Selama sakit : klien menyatakan selama sakit pernafasannya tidak terganggu. 4) Pola Aktivitas Istirahat Tidur a) Sebelum sakit : (1) Keadaan aktifitas sehari-hari Klien menyatakan menjalani aktifitas sehari-hari secara mandiri, bekerja sebagai buruh setiap hari. (2) Keadaan kardiovaskuler Klien menyatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi, tidak pernah sakit dada tidak merasa berdebar-berdebar. Klien mengatakan

selama sakit diabetes sering merasa lemas, terkadang pusing dan berkeringat banyak. (3) Kebutuhan tidur Klien menyatakan tidur malam kurang lebih 8 jam perhari, tidak pernah tidur siang karena bekerja.. b) Selama sakit : (1) Keadaan aktifitas Keluarga klien menyatakan selama sakit klien dibantu di tempat tidur untuk melakukan aktifitas sehari-hari seperti makan, mandi, buang air kecil dan buang air besar menggunakan pispot. Klien mengatakan

selama sakit diabetes tetap bekerja, tetapi sejak mempunyai luka kaki dan luka mulai meluas klien berhenti bekerja. Keluarga menyatakan selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien sering merasa lemas dan terdapat luka dikakinya. (2) Keadaan kardiovaskuler Klien menyatakan dadanya tidak berdebar-debar. Klien mengatakan tekanan darahnya sejak sakit diabetes sering tinggi. (3) Kebutuhan tidur Klien menyatakan selama di rawat tidak mempunyai gangguan tidur. 5) Pola Kebersihan diri a) Sebelum Sakit Kemampuan Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur ROM 0 1 2 3 4

b) Selama Sakit ( selama dirawat) Kemampuan Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain b. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual 1) Psikologi a) Sebelum sakit Klien menyatakan senang menjalani kehidupan sehari-harinya dengan keluarganya. 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total 0 1 2 3 4

b)

Selama sakit Klien menyatakan sudah menerima sakitnya, namun merasa sedih karena lukanya bau dan lama sembuh. Keluarga klien mengatakan klien sering mengatakan tidak enak dengan pasien lain karena luka kakinya bau.

2)

Psikososial a) Sebelum sakit Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan masyarakat di sekitarnya sehari-hari baik. b) Selama Sakit Keluarga klien menyatakan sejak sakit hubungan klien dengan masyarakat sekitar tetap baik.

3)

Data intelektual Klien mengtakan selama ia menderita diabetes ia pernah beberapa kali di beri pendidikan kesehatan tentang penyakit diabetes, diet diabetes, dan yang terakhir perawatan kaki diabetes sehingga ia sekarang tahu tentang penyakitnya.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Keadaan umum 2) Kesadaran 3) Tanda-tanda vital TD N RR T : cukup : composmetis :

: 160/90 mmHg : 82 kali /menit : 20 kali /menit : 36,1 C : TB : 170 cm, BB : 70 kg IMT : = 24,22

4) Status gizi

b. Pemeriksaan secara sistematik (sepalo-caudal) a. Kepala Inspeksi : bentuk kepala mesosepal, pertumbuhan rambut merata, rambut lurus, tidak ada lesi dan terlihat rapi dan bersih. b. Muka Inspeksi : bentuk simetris, pigmentasi warna merata, dan tidak ada

joundis, tidak ada lesi. c. Mata Inspeksi : mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada udem palpebra dan tidak ada descap. d. Hidung dan sinus Inspeksi : tidak ada secret yang keluar dari hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung. e. Mulut dan tenggorokan Inspeksi : mulut bersih, gigi besih, tidak ada bau, bibir lembab, tidak terdapat luka , kemampuan bicara baik. f. Leher Inspeksi g. Kulit Inspeksi Palpasi : tidak ada sianosis, kulit kering, tidak ada joundis. : hangat, turgor kulit baik, capilary reffil <2 detik. : tidak ada perbesaran tyroid.

h. Jari dan kuku Inspeksi i. Thoraks Inspeksi : bentuk dada simetris kanan kiri, tidak ada dypsnea, tidak ada otot tambahan saat bernapas. palpasi perkusi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada, traktil fremitus simetris : interkosta kanan 1-4 resonan, interkosta 5 dan 6 redup. Sebelah kiri, interkosta 1-3 resonan, 4-6 redup. Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara ronki dan tidak ada wheezing. j. Abdomen Auskultasi Palpasi Inspeksi : peristaltik usus 7 x/menit : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa. : Tidak ada joundis, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut tidak membesar, k. Muskuloskeletal Palpasi : terdapat kelemahan otot pada kaki kanan 5 5 5 4 : tidak ada sianosis, tampak bersih.

Keterangan : 0 = lumpuh 1 = tidak mampu melawan gravitasi 2 = Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan 3 = Mampu melawan gravitasi tetapi hanya sebentar 4 = Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban 5 = normal l. Ekstremitas atas Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi.

Ekstremitas bawah Inspeksi : kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki berwarna hitam kering. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu, pus kental, terdapat darah. Luas luka sampai telapak kaki 15 cm, kedalaman 3cm, terdapat jahitan post debridement 2 jahitan di samping lubang ulkus telapak kaki. luka bagian punggung kaki sampai ke tendon. Luka berbau menyengat. Kaki kanan kulit kaki berwarna kehitaman, tidak terdapat ulkus di kaki Palpasi : terdapat edema pada kaki kiri. Terdapat nyeri tekan kaki kiri di bagian sekitar luka ulkus. Klien terlihat menahan sakit saat luka dibersihkan.

Gb. Pemeriksaan kaki Tn SG

5. Pengobatan dan Terapi yang Didapat Saat Ini 1. Radin 2x25mg

2. Ceftriaxone 2 x 1g

IV
IV

3. Kalnex 3x500 mg 4. Metronidazole 3x500 mg 5. Novorapid 3x12 UI 6. Lavemir 0-0-10 UI 7. Kapsul garam 3x1 per oral

IV infuse SC SC

6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan Darah Lengkap, 03 November 2013 17:16:50 Indikator RBC WBC HB HCT PLT Hasil 3,42 x10 /uL 13,7 x/10 /mm 9,6 g / dL 28,4 % 370 x 103/uL
3 2 6

Normal 4 - 5,2 4,5 10,3 11,5 15, 5 34 40 150 450

2) Pemeriksaan Lab Serum , 02 November 2013 11:07 Indikator Ureum Creatinin Albumin SGPT Hasil 36,56 1,02 2,22 12,80 Satuan mg/dL mg/dL g/dL /L Normal 17,00 43,00 0,60 1, 30 3,50 5, 00 7,00-32,00

SGOT BUN

12,53 17,07

/L mg/dL

7,00 24,00 7,00-18,00

3)

Kadar gula darah Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

4) Tanggal 04 November 2013, jam 10.00 WIB, klien menjalani operasi debridement

Analisa Data Data Selasa , 05 November 2013 Pukul 09.30 WIB Masalah Selasa , 05 Penyebab Selasa , 05

November 2013 Pukul 09.30 WIB

November 2013 Pukul 09.30 WIB

DS : Klien mengeluh ada luka dikaki kanan yang lama sembuh, kaki terasa tebal. DO : 1. Gula darah : 195 g/dL 2. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki kering. 3. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu, pus kental, berwarna hitam Kerusakan integritas jaringan Terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi tidak akibat hiperglikemi yang adekuat

terdapat darah. Luas luka

sampai

telapak kaki 15 cm, kedalaman 3cm, terdapat jahitan post debridement 2 jahitan di samping lubang ulkus telapak kaki. luka bagian punggung kaki sampai ke tendon. Luka berbau menyengat

Selasa , 05 November 2013 Pukul 09.30 WIB

Selasa

05

Selasa

05

November 2013 Pukul 09.30 WIB

November 2013 Pukul 09.30 WIB

DS :

Gangguan perfusi Menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus)

1. Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang jaingan perifer membusuk, berbau dan lama sembuh, kaki terasa tebal DO : 1. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki kering. 2. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu, pus kental, berwarna hitam

terdapat darah, luka berbau menyengat Selasa , 05 November 2013 Pukul 09.30 WIB Selasa , 05 Selasa , 05

November 2013 Pukul 09.30 WIB

November 2013 Pukul 09.30 WIB

DS : 1. Klien mengatakan selama dirawat malas makan, sehingga biasanya makanan dari rumah sakit hanya habis sampai porsi. 2. Klien mengatakan selama sakit diabetes sering merasa lemas, terkadang pusing dan berkeringat banyak. 3. Klien mengeluh badannya terasa lemas DO : Kadar gula darah : 1. Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL 2. Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

Risiko ketidakstabilan kadar darah glukosa

Kurang kepatuhan pada manajemen diabetik (diit

tidak adekuat)

Selasa , 05 November 2013 Pukul 09.30 WIB

Selasa

05

Selasa

05

November 2013 Pukul 09.30 WIB

November 2013 Pukul 09.30 WIB

DS: 1. Klien mengeluh badannya terasa lemas. 2. Keluarga menyatakan selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien sering merasa lemas dan terdapat luka dikakinya. DO : Selama Sakit ( selama dirawat) Kemampuan Perawatan diri Makan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas tempat tidur ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total di dan 0 1 2 3 4 Gangguan mobilitas fisik Kelemahan

B. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat hiperglikemi, ditandai dengan : DS : Klien mengeluh ada luka dikaki kanan yang lama sembuh, kaki terasa tebal. DO : a. Gula darah : 195 g/dL

b. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki berwarna hitam kering. c. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu, pus kental, terdapat darah. Luas luka sampai telapak

kaki 15 cm, kedalaman 3cm, terdapat jahitan post debridement 2 jahitan di samping lubang ulkus telapak kaki. luka bagian punggung kaki sampai ke tendon. Luka berbau menyengat . 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus), di tandai dengan : DS : Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang membusuk, berbau dan lama sembuh, kaki terasa tebal DO : a. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki berwarna hitam kering. b. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu, pus kental, terdapat darah, luka berbau menyengat. 3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan pada manajemen diabetik (diit tidak adekuat), ditandai dengan : DS : a. Klien mengatakan selama dirawat malas makan, sehingga biasanya makanan dari rumah sakit hanya habis sampai porsi. b. Klien mengatakan selama sakit diabetes sering merasa lemas, terkadang pusing dan berkeringat banyak. c. Klien mengeluh badannya terasa lemas DO : Kadar gula darah : a. Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL b. Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan : Ds: a. Klien mengeluh badannya terasa lemas b. Keluarga menyatakan selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien sering merasa lemas dan terdapat luka dikakinya. DO :

Selama Sakit ( selama dirawat) Kemampuan Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas tidur ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total di tempat 0 1 2 3 4

C. Perencanaan Keperawatan Nama Nomor RM NO 1. : Tn. SG : 709695 DIAGNOSA KEPERAWATAN Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB Tanggal lahir Diagnosa medis TUJUAN Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB : 01 Juli 1961 : Ulkus Diabetikum Stage IV Pedis Sinistra TINDAKAN / INTERVENSI Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB RASIONAL Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB 1. infeksi yang biasanya Kerusakan integritas jaringan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda lebih mencetuskan

dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder keperawatan pada klien terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat selama hiperglikemi, ditandai dengan : DS : 3x 24 jam

infeksi dan peradangan seperti kemerahan, perubahan pada purulent. demam, adanya jumlah pus

keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi yang cepet nosokomial mempengaruhi lambatnya

diharapkan intregritas

kerusakan jaringan

Klien mengeluh ada luka dikaki kanan yang lama teratasi, dengan kriteria: sembuh, kaki terasa tebal. DO : B. Gula darah : 195 g/dL a. Tidak terjadi perluasan maupun peningkatan

luka,

sputum

perbaikan kerusakan jaringan

jumlah pus pada luka

2. Inspeksi kulit, kapiler,

seluruh

area 2. Kulit cenderung karena sirkulasi

biasanya rusak perubahan perifer,

C. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung b. kedalaman luka <3cm jari, kulit kaki berwarna hitam kering. D. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak c. luas luka mengecil

catat

pengisian adanya

menjadi <15 cm

kemerahan, pembengkakan.

kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di d. jaringan nekrotik hilang dalam kulit, telapak kaki berlubang dan e. lapisan tendon tertutup

ketidakmampuan untuk toleran, merasakan imobilisasi,

mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu,

pus kental, terdapat darah.

Luas luka

Anggat

gangguan pengaturan suhu 3. Lakukan perawatan luka 3. Mempercepat ulkus dengan menjaga perbaikan jaringan.

sampai telapak kaki 15 cm, kedalaman 3cm, terdapat jahitan post debridement 2

jahitan di samping lubang ulkus telapak kaki. luka bagian punggung kaki sampai ke tendon. Luka berbau menyengat .

tehnik septik dan aseptik 4. Lakukan perawatan kaki. 4. kaki potensial infeksi cenderung terkena dan

merupakan rute bagi mikroorganisme patologis 5. Anjurkan klien melakukan 5. Meningkatkan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur ketika di rumah. sirkulasi melindungi dan kulit,

mengurangi terjadinya ulserasi

6. Bersihkan dan keringkan 6. Meningkatkan kulit khususnya daerahdaerah dengan sirkulasi dan pada kulit

mengurangi

kelembaban tinggi , dan anjurkan keluarga untuk melakukannya di rumah. 7. Lakukan cek

tekanan pada daerah tulang yang menonjol

Ankle 7. Memberikan

Brachial Indeks

gambaran

kualitas

aliran darah klien 8. Kelola pemberian terapi 8. Antibiotik injeksi IV Ceftriaxone 2 x 1g

dan Metronidazole 3x500

mencegah terjadinya dan akteri Anggar

potensial infeksi

mg Anggar 2. Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB

pertumbuhan dalam tubuh.

Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi dengan menurunnya aliran darah ke daerah keperawatan pada klien gangren (ulkus), di tandai dengan : DS : selama 3 x 24 jam

nadi

perifer, 1. Indikator keadekuatan perfusi/ aliran darah

warna kulit sekitar luka, dan penurunan oedema kaki, dan sensori kaki klien 2. Anjurkan klien

diharapkan

gangguan

Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang perfusi menurun dengan membusuk, berbau dan lama sembuh, kaki terasa kriteria hasil : tebal DO : a. Denyut nadi perifer

untuk 2. Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah

melakukan mobilisasi.

teraba kuat dan regular tentang yang

a. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung b. Warna kulit sekitar luka 3. Ajarkan jari, kulit kaki berwarna hitam kering. tidak pucat/sianosi. sekitar luka faktor

faktor- 3. Meningkatkan dapat aliran melancarkan aliran

b. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak c. Kulit kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di

meningkatkan

darah balik sehingga tidak terjadi oedema

teraba hangat.

darah : Tinggikan kaki

dalam

kulit,

telapak

kaki

berlubang

dan d. Oedema dan luka tidak bertambah parah.

sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki,

mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu,

pus kental, terdapat darah, luka berbau e. Sensorik dan motorik menyengat. membaik Sunu

hindari hindari

balutan

ketat,

penggunaan

bantal, di belakang lutut dan sebagainya. 4. Ajarkan modifikasi tentang 4. Kolestrol tinggi dapat faktor-faktor mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh relaksasi darah, untuk dapat

resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan

kebiasaan merokok, dan penggunaan vasokontriksi obat

mengurangi efek dari stress 5. Kolaborasi pemberian 5. Pemberian vasodilator akan

vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin

meningkatkan dilatasi

dan terapi oksigen.

pembuluh sehingga jaringan

darah perfusi dapat

diperbaiki, sedangkan pemeriksaan darah dapat secara gula rutin

mengetahui dan pasien, oksigen

perkembangan keadaan terapi memperbaiki oksigenasi

daerah

ulkus/gangrene. 6. Kolaborasi furosemid Sunu pemberian 6. Furosemid mengurangi pembengkakan udem. Sunu 3 Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB / dapat

Risiko

ketidakstabilan

kadar

glukosa

darah Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi

tanda-tanda 1. Adanya

tanda-tanda gula

berhubungan dengan asupan diit tidak adekuat, keperawatan selama masa

hipo/ hiperglikemia

ketidakstabilan

ditandai dengan : DS : a. Klien mengatakan selama dirawat

perawatan terhindar

pasien dari 2. Monitor diit

darah pasien 2. Diit yang benar dapat membantu menghindarkan dari klien

malas hipoglikemia/hiperglikemia

(jumlah, jenis, jadwal )

makan, sehingga biasanya makanan dari dengan kriteria : rumah sakit hanya habis sampai porsi. b. Klien mengatakan selama sakit diabetes sering merasa lemas, terkadang pusing a. Pasien tidak pusing

ketidakstabilan

dan lemas.

kadar glukosa darah

berkeringat banyak. c. Klien mengeluh badannya terasa lemas DO : Kadar gula darah : - Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL - Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

pengukuran 3. Membantu dan b. Nilai GDS : < 200 3. Lakukan kadar glukosa darah mg/dL mengetahui apakah setiap hari. c. Nilai GDP : 110klien mengalami 200mg/dL Fania ketidakstabilan kadar

glukosa darah atau 4. Libatkan keluarga dalam 4. Membantu identifikasi mengenali tanda-tanda masalah pasien hipoglikemi dengan segera 5. Kelola pemberian 5. Insulin reguler pemberian insulin memiliki awitan cepat Novorapid 3x12 UI rute dan karenanya SC dan Lavemir 0-0-10 UI dengan cepat pula rute SC Fania dapat membantu

memindahkan glukosa ke dalam sel. Fania

Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB

Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB

Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB dan

Selasa, 5 Nov 2013 Pukul 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keperawatan pada klien kelemahan, ditandai dengan : Ds: a. Klien mengeluh badannya terasa lemas selama 3x 24 klien jam tingkat

identifikasi 1. Mengetahui otot kekuatan kaki pasien

derajat otot-otot

kekuatan

pada kaki pasien

diharapkan mencapai

dapat 2. Beri penjelasan tentang 2. Pasien tingkat pentingnya melakukan pentingnya sehingga kooperatif

mengerti aktivitas dapat dalam

b. Keluarga menyatakan selama dirawat klien kemampuan aktivitas yang hanya berbaring di tempat tidur karena klien optimal, dengan Kriteria sering merasa lemas dan terdapat luka Hasil :

aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal 3. Anjurkan klien

tindakan keperawatan untuk 3. Melatih otot otot / kaki sehingga

dikakinya. a. Klien DO : Selama Sakit ( selama dirawat) Kemampuan Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas tidur ROM di tempat 0 1 2 3 4 dapat

menggerakkan mengangkat

melaksanakan aktivitas sesuai kemampuan dengan

ekstrimitas

berfungsi dengan baik

bawah sesui kemampuan pasien dalam 4. Agar pasien kebutuhan tetap dapat

(duduk, 4. Bantu

berdiri, berjalan ) b. Klien dapat memenuhi kebutuhan secara sesuai kemampuan. fania sendiri bertahap dengan

memenuhi kebutuhannya fania

terpenuhi fania

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

D. Implementasi dan Evaluasi Nama Nomor RM Tanggal lahir Dx. medis : Tn. SG : 709695 : 01 Juli 1961 : Ulkus Diabetikum Stage IV Pedis Sinistra

No 1

Dx. Kep Resiko tinggi perluasan infeksi

Waktu Rabu, 6 Nov 2013 07.40

Implementasi 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi peradangan seperti demam, dan

Evaluasi S : klien mengatakan tidak merasa nyeri di luka kakinya,

tetapi ingin segera dirawat karena tidak luka sudah nyaman

kemerahan, adanya perubahan jumlah pus pada luka, purulent. 07.50 2. menganjurkan keluarga mencuci untuk tangan

balutannya rembes.

sputum O : post debridement hari ke 2, , balutan luka tampak

rembes berwarna merah kecoklatan campur balutan basah. kuning, menjadi

ketika akan kontak dengan klien Fania A P:

risiko

tinggi

perluasan infeksi - observasi Ku dan vital sign - lakukan perawatan luka. Fania 08.30 3. Membantu melakukan perawatan ulkus luka S : klien mengatakan perih saat luka

punggung kaki di bersihkan, tetapi

10.00

4. Mengelola pemberian injeksi IV Ceftriaxone dosis : 1g, rute : IV per bolus

tidak merasa apaterapi apa saat telapak kaki dibersihkan O : luka kotor, banyak pus pus dan darah, yang

Metronidazole 500 mg, rute inus IV

berwarna

putih 30 cc. Luka berwarna luas pucat samapi

Benar jam 10.00 WIB Sunu A

pertengahan telapak kaki. : risiko tinggi infeksi

perluasan terkontrol sebagian

P : lakukan perawatan luka setiap hari. Sunu 2 Gangguan perfusi berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus), Rabu, 6 09.10 Nov 2013 1. Mengobservasi warna kulit sekitar luka, penurunan S : klien mengatakan tidak merasa nyeri di luka kakinya,

oedema kaki, dan sensori kaki klien 09.10 2. Mengatur lien minggikan sedikit rendah jantung menghindari penyilangkan kaki Anggar posisi dengan kaki lebih dari dan

tetapi ingin segera dirawat karena tidak luka sudah nyaman

balutannya rembes. O : warna kulit sekitar luka kaki bengkak, kehitaman, masih sensori

kaki dari tumit ke atas baik. A : Gangguan perfusi berhubungan

dengan menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus), P: Observasi kekuatan perifer Anjurkan klienmelakukan mobilisasi Anggar 3 Gangguan integritas jaringan Rabu, 6 08.30 Nov 2013 1. Membantu melakukan perawatan ulkus Sunu luka S : klien mengatakan perih saat luka nadi

punggung kaki di bersihkan, tetapi

tidak merasa apaapa saat telapak kaki dibersihkan O : luka kotor, banyak pus pus dan darah, yang

berwarna

putih 30 cc. Luka berwarna luas pucat samapi

pertengahan telapak kaki. A : gangguan integritas jaringan terkontrol sebagian P : Lakukan cek Ankle Brachial Indeks Sunu 4 Risiko ketidakstabil an kadar Rabu, 6 07.00 Nov 1. Memberikan injeksi insulin S : klien mengatakan tidak pusing, tidak

glukosa darah.

2013

Novorapid 12 UI rute SC dan Fania O

berkunangkunang maupun

keringat dingin. : insulin masuk terapi di atas kanan

sesuai disuntikkan lengan tangan klien A : risiko

ketidak kadar darah

stabilan gula terkontrol P : anjurkan

klien

makan 15 menit kemudian. Fania 12.00

2. Memberikan injeksi insulin

S : klien mengatakan tidak pusing, tidak berkunangkunang diit Sunu maupun

Novorapid 12 UI rute SC dan 12.15 3. Memonitor siang klien

keringat dingin. O : insulin masuk terapi. makan

sesuai Klien

dari porsi. A : risiko ketidak kadar darah

stabilan gula terkontrol

P : monitor kadar gula darah Sunu 22.00

4. Memberikan

S : klien mengatakan

injeksi Levemir

insulin 10 UI

tidak pusing, tidak berkunangkunang maupun

rute SC dan Anggat O

keringat dingin. : insulin masuk

sesuai terapi. A : risiko ketidak kadar darah

stabilan gula terkontrol

P : monitor kadar gula darah Anggat 5 Gangguan mobilitas fisik Rabu, 6 06.00 Nov 2013 1. Menganjurkan klien untuk / S : klieakan

mengatakan akan menggerakgerakkan kakinya agar tidak kaku O : klien tampak kaki

menggerakkan mengangkat

ekstrimitas bawah sesui kemampuan 2. Menagnjurkan keluarga mmbantu untuk pasien

mengankat dan ROM kanan

melakukan aktif kaki

dalam memenuhi kebutuhannya Fania P

A : gangguan mobilitas fisik sebagian : bantu klien teratasi

memenuhi kebutuhannya Fania

BAB III KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn SG selama 4 hari didapatkan 4 diagnosis keperawatan: 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat hiperglikemi 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus), 3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan pada manajemen diabetik (diit tidak adekuat), 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan Analisis ketercapaian dari setiap diagnosa diatas adalah: 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat hiperglikemi tujuan tercapai sebagian ditandai dengan tidak terjadi perluasan maupun peningkatan jumlah pus pada luka tetapi kedalaman luka dan luas luka belum mengecil dan lapisan tendon masih banyak tertutup jaringan lemak kotor. 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus) tujuan tercapai sebagaian ditandai dengan kulit sekitar luka teraba hangat, oedema dan luka tidak bertambah parah dan sensorik serta motorik klien membaik 3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan pada manajemen diabetik (diit tidak adekuat) tujuan tercapai klien ditandai dengan menunjukkan peningkatan diitnya mulai dari 6 sendok, porsi, hingga habis 1 porsi, kadar gula darah 2 jam PP terakhir 242 mg/dL, klien mengatakan tidak pusing, tidak keringat dingin maupun merasa berkunang-kunang. 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tujuan tercapai karena klien mengatakan kelemahan berkurang, klien mulai mampu mampu melakukan mobilitas secara bertahap yaitu duduk, makan dan minum sendiri. Faktor pendukung : 1. Klien kooperatif dan keinginan klien untuk sembuh tinggi 2. Dukungan keluarga baik Faktor penghambat Kondisi penyakit klien terutama luka ulkus yang sudah parah sehingga lama sembuh

Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan medikal bedah, volume 2. Jakarta: Penerbit EGC. Doenges, Marilynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta Penerbit EGC. Greenspan, F dan Baxter, D. 1998. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Jakarta: Penerbit EGC Herdman, Heather. 2010. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan.Jakarta: Penerbit EGC. Nettina, S.M. 2002, Pedoman Praktek Keperawatan, Penerbit EGC Jakarta Rumohorbo, H. 1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Soegondo,dkk. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Soeparman & Waspadji. 199. Ilmu penyakit dalam, (jilid 1). Jakarta: Penerbit FK UI Utama, H. (2004). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.s Jakarta: Penerbit FK UI