KEW.PA-2 (No. Siri Pendaftaran: ) DAFTAR HARTA MODAL Ke enterian!

"a#atan : $a%a&ian : $AHA'(AN A

Kod Na)iona* Kate&ori S+# Kate&ori "eni)!"ena a!Mode* $+atan "eni) Dan No. En,in No .a)i)!Siri Pe #+at No Pendaftaran ($a&i Kenderaan) KOMPONEN!AKSESOR(:

Har&a Pero*e%an A)a* Tari-% Diteri a No. Pe)anan Ra) i Kera,aan Te /o% "a inan Na a Pe #e-a* Dan A*a at:

000000000.. Tandatan&an Ket+a "a#atan Na a : "a1atan : Tari-% : .o/ :

PENEMPATAN
Lo-a)i Tari-% Na a Pe&a1ai Tandatan&an

PEMER(KSAAN
Tari-% Stat+) A)et Na a Pe eri-)a Tandatan&an

PEL2P2SAN!HAP2S K(RA
R+,+-an Ke*+*+)an Tari-% Kaeda% Pe*+/+)an Tandatan&an

KEW.PA-2 DAFTAR HARTA MODAL $2T(R-$2T(R PENAM$AHAN3 PEN''ANT(AN DAN NA(KTARAF $i* . $AHA'(AN $ Te /o% "a inan

Tari-%

$+tiran

Ko)(RM)

Na a Dan Tandatan&an