Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Dengan hormat, Saya, Cut Chairani, mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, akan melaksanakan penelitian dalam rangka memenuhi salah satu syarat mendapatkan gelar sarjana kedokteran. Penelitian tersebut berjudul Gambaran Refraksi pada Siswa Sekolah Dasar di Kecamatan Syiah Kuala. Penelitian tersebut akan dilaksanakan pada bulan Maret-April 2012. Karena itu, saya memohon kesediaan Kepala Sekolah SD Negeri . untuk memberikan izin dilakukannya penelitian di sekolah yang Bapak/Ibu pimpin. Informasi yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, silahkan tanda tangani surat persetujuan ini sebagai bukti izin yang diberikan. Bila terdapat hal yang kurang dipahami, Bapak/Ibu dapat menanyakan secara langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu dalam memberikan izin, saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, Maret 2012 Kepala Sekolah SD Negeri .

(..)

41