DERMATOFITOSIS Sitti Hajar

I.

DEFINISI Dermatofitosis (=Tinea, Ringworm) adalah infeksi jamur dermatofit (spesies

Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton) yang menyerang epidermis bagian superfisialis (stratum korneum), kuku dan rambut.

II. ETIOPATOGENESIS Ada 3 (tiga) cara penularan pada dermatofitosis, yaitu : A. Antropofilik (dari manusia ke manusia) Spesies antropofilik (E. floccosum, M. audouinii, M. ferrugineum, T. mentagrophytes var. interdigitale = T. interdigitale, T. rubrum, T. tonsurans) mengakibatkan reaksi radang ringan dan kronis/kambuh - kambuhan. B. Zoofilik (dari binatang ke manusia) Spesies Zoofilik (M. Canis pada anjing dan kucing, T. Mentagrophytes var. Mentagrophytes = T. Mentagrophytes pada binatang mengerat) mengakibatkan reaksi radang hebat/akut, sembuh jarang kambuh. C. Geofilik (dari tanah ke manusia) Spesies Geofilik (M. Gypseum) mengakibatkan reaksi radang hebat/akut, sembuh jarang kambuh. Reaksi peradangan tergantung pada : Tempat infeksi, imunitas penderita, rambut halus (velus) folikelnya sebagai reservoir hingga sering kambuh. Terjadi hanya di lapisan keratin oleh karena adanya serum sebagai faktor penghambat jamur dermatofita memasuki ruangan ekstravaskuler yang berfungsi melindungi jaringan sehingga mencegah penetrasi ke lapisan lebih dalam. Faktor predisposisi : Higiene sanitasi jelek, kelembaban, daerah tropis panas, faktor penyebab maserasi di pelipatan, sakit berat dan lama, penderita diabetes mellitus, neurodermatitis, leukorrhoe, obesitas.

20

III. KRITERIA DIAGNOSIS Ada 9 bentuk berdasarkan topografi, infeksi dermatofita diklasifikasikan kedalam : 3.1. Tinea Kapitis Infeksi dermatofita pada kepala. Umumnya pada anak-anak. 1) Infeksi ektothrik : Miselium menjadi arthrokonidia disekitar batang rambut / bawah kutikula dan destruksi kutikula. Ada 2 bentuk inflamasi dan non inflamasi : i. Gray patch (antropofilik : M. ferrugineum ) Berskuama, disertai radang ringan, gatal ringan/sangat, rambut keabuan, kusut, rapuh terpotong beberapa milimeter diatas kepala alopesia, lampu Wood (+) hijau terang ii. Kerion (Zoofilik) a) Karena M. Canis. Keradangan berat, lampu Wood (+) hijau terang. b) Karena T. mentagrophytes dan T. Verrucosum. Kerion celsi (+), nyeri, rambut mudah putus,lampu Wood (-) 2) Infeksi endothrik : Miselium menjadi arthokonidia didalam batang rambut, selalu antropofilik (T.violaceum), lesi mutipel, banyak, terpencar, tidak semua rambut di lesi terkena alopesia. Black dot : rambut putus tepat di orifisium folikel rambut, kronis dapat sampai dewasa, lampu Wood : (-) 3.2. Tinea Korporis Infeksi dermatofit pada kulit halus (glabrous skin).2 bentuk tersering : bentuk annular dan bentuk iris.Makula eritematus berbatas jelas, tepi polisiklis, aktif ( meninggi, ada papul, vesikel, meluas ), sembuh ditengah ( central healing ) tertutup skuama. 3.3. Tinea Imbrikata Bentuk tinea korporis karena T. concentricum dan terdapatnya terbatas di daerah tertentu (pulau Pasifik, Asia tenggara, Amerika tengah dan selatan). Khas : polisiklik, makula papulo skuamous, tersusun cincin yang konsentris, meluas ke seluruh badan,

21

stratum korneum terlepas dan tepi bebasnya menghadap tengah. Kepekaan T. concentricum dipengaruhi gen autosomal resesi. 3.4. Tinea Kruris Adalah infeksi dermatofit pada sela paha, perinium dan daerah perianal dapat meluas ke daerah gluteus dan pubis, efloresensi = Tinea korporis, bilateral tetapi tidak simetris, paha dimana sisi skrotum yang lebih turun lesinya lebih luas. Skrotum dan penis tidak terkena, skrotum sebagai reservoir kambuh-kambuhan. 3.5. Tinea Unguium Adalah invasi dermatofit ke lempeng kuku. (lihat bab Onikomikosis). 3.6. Tinea Pedis Adalah infeksi dermatofit pada kaki, mengenai sela jari kaki dan telapak kaki : 1. Intertriginosa kronis : bentuk tersering. Kulit mengelupas, maserasi dan pecah-pecah, tersering pada antara jari kaki IV & V dan III & IV, tertutup epidermis dan debris mati, putih, maserasi, meluas ke telapak kaki, tumit & dorsum pedis, khas hiperhidrosis dan bau khas tidak enak 2. Bentuk hiperkeratotik papuloskuamosa kronis Khas daerah kulit merah muda, tertutup skuama putih keperakan, bilateral, berupa bercak-bercak. Moccasin foot : bila mengenai seluruh kaki 3. Bentuk vesikular Khas lesi vesikel, vesikulo pustula dan dapat bula, jarang pada tumit dan daerah depan, sepeti erisipelas, sering + reaksi id 4. Bentuk ulseratif akut Proses eksematoid vesikulopustula dan penyebaran cepat, disertai infeksi sekunder bakteri 3.7. Tinea Manum Adalah infeksi dermatofit pada daerah interdigitalis, permukaan palmar dan dorsum manus. Bentuk tersering adalah Hiperkeratosis difusa. Unilateral, dapat disertai 1 atau 2 kaki terkena (Tinea pedis), kuku tidak / dapat terkena. 3.8. Tinea Inkognito Infeksi dermatofit yang berubah karena kortikosteroid sistemik atau topikal yang diberikan karena kelainan yang telah ada atau salah diagnosis tinea. A. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20% / dapat + tinta Parker 22

b) Kultur, dengan media : - Sabouraud's Dextrose Agar (SDA) + khloramfenikol + sikloheksamid (Actidion) : Mycobiotik - Mycosel, tumbuh rata-rata 10-14 hari c) Pemeriksaan lampu Wood Pada Tinea kapitis. Fluoresensi positif : warna hijau terang spesies Microsporum Fluoresensi negatif : karena spesies Trichopyton atau memang bukan karena Tinea kapitis. (Tinea favosa yang disebabkan oleh Trichophyton schonleinii memberi warna fluoresensi warna hijau tua, tetapi jamur ini tidak ada di Indonesia sehingga kasusnya tidak ada). B. Diagnosis Banding Tergantung lokasi kelainannya. Dermatitis, Pyoderma, Kandidiasis, Erythema anulare sentrifugum, Erythema intertrigo, Morbus Hansen MB, Psoriasis vulgaris, Pityriasis rosea, Alopesia, Trichotillomania, Onikholisis, Distrofik unguium.

IV. PENYULIT Tergantung lokasi yang terkena. Infeksi sekunder, Alopesia, Reaksi id, Kekambuhan, Hiperpigmentasi.

V. PENATALAKSANAAN 1. Lesi basah / infeksi sekunder - Kompres sol sodium khlorida 0,9% 3-5 hari - Antibiotika oral 5-7 hari 2. Topikal Indikasi : Lesi tidak luas pada Tinea korporis, Tinea kruris, Tinea manuum dan Tinea pedis ringan. Obat : o Salep Whitfield 2x /hari (=AAV I/Half Strengh Whitfield ointment) ; (=AAV I asidum salisilikum 3% + asidum bensoikum 6%); (dapat AAV II asidum salisilikum 6% + asidum bensoikum 12%) o Salep 2-4 / 3-10. 2x /hari ( asidum salisilikum 2-3% + sulfur presipitatum 4-10% ) 23

o Mikonasol 2x /hari Pengobatan umumnya minimal selama 3 minggu (2 minggu sesudah KOH negatif /klinis membaik), untuk mencegah kekambuhan pada obat fungistatik 3. Sistemik Indikasi : Tinea kapitis, Tinea imbrikata, Tinea unguium dan Tinea barbae, Tinea korporis / kruris / pedis / manuum yang berat / luas / sering kambuh / tidak sembuh dengan obat topikal / mengenai daerah berambut. Cara : Tergantung obat oral yang dipakai, lokasi dan penyebab Lamanya a. Obat fungistatik b. Obat fungisidal Obat : o Griseofulvin anak : 10 mg/kgBB/hari ( microsize ) 5,5 mg/kgBB/hari (ultra microsize) dewasa o Ketokonasol anak dewasa o Itrakonasol anak dewasa o Terbinafin anak 10-20kg 20-40kg dewasa 4. Keadaan khusus Tinea kapitis Oral Griseofulvin ( gold standard ), 6-12 minggu 20 mg/kgBB/hari (microsize) 15 mg/kgBB/hari (ultra microsize) 24 : 3-6 mg/kgBB/hari : 62,5 mg (1/4 tablet)/hari : 125 mg (1/2 tablet )/hari : 1 tablet ( 250mg )/hari : 3-5 mg/kgBB/hari : 1 kapsul ( 100mg )/hari : 3-6 mg/kgBB/hari : 1 tablet ( 200mg )/hari : 500-1000 mg/hari : 2-4 minggu : 1-2 minggu

Ajuvan a. Shampo selenium sulfid 1-1,8% b. Shampo ketokonasol 1-2 % 2 - 3x / minggu c. Rambut tidak perlu dipotong/dicukur Tinea unguium Topikal 1. Indikasi a) SWO, dikerok dulu b) DLSO terbatas pd kurang 2/3 bagian distal ( terbaik 1/3 bagian distal ) dan yg terkena tak lebih dari 3 kuku c) Kombinasi obat oral d) Pencegahan kambuh 2. Macam obat topikal a) Ciclopirox 8% lacquer 1 x / minggu 6 bulan, atau Bulan I : 3 x / minggu Bulan II : 2 x / minggu Bulan III : 1 x / minggu Oral 1. Terbinafin : 1 tablet / hari tangan : 6-8 minggu, kaki : 12-16 minggu 2. Itrakonasol a) 2 kapsul / hari tangan : 6 minggu, kaki: 12 minggu b) Terapi denyut (pulse treatment) Pemberian obat dengan dosis tinggi dalam waktu singkat sehingga menimbulkan efek fungisidal sekunder karena terjadi fungitoksik. Penderita akan lebih patuh dan tidak sering lupa kesembuhan lebih baik dan kekambuhan jarang terjadi. Pada itrakonasol a. Tinea unguium 400mg (2x2 kapsul)/hari untuk 1 minggu istirahat 3 minggu / siklus 25

- kuku tangan - kuku kaki Bedah kuku 1. Curettage a) SWO

: :

2 siklus 3-4 siklus

b) Subungual debris, mengurangi beban kuku yang harus diobati oral 2. Pencabutan kuku tak dilakukan

VI. DAFTAR PUSTAKA 1. Rippon JW. Medical Mycology, 3th ed. Philadelphia : WB Saunder Co. 1988 2. Odom RB et al (eds.). Andrews Diseases of the Skin. 9th ed. Philadelphia : WB Saunders Co, 2000 3. Suyoso S. Penatalaksanaan Dermatofitosis masa kini. Berkala Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 2000;12:78-82.

PITIRIASIS VERSIKOLOR Sitti Hajar

I.

DEFINISI Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisialis kronis, asimtomatik menyerang

lapisan stratum korneum disebabkan Malassezia furfur.

II. ETIOPATOGENESIS Malassezia furfur merupakan lipophilic yeast, dimana dalam keadaan biasa merupakan flora normal yang terdapat pada permukaan kulit. Malassezia furfur yang berbentuk ragi / spora dapat berubah menjadi patogen dalam bentuk filamen / hifa oleh faktor faktor predisposisi sebagai berikut : - Endogen : kulit berminyak, hiperhidrosis, genetika, imunodefisiensi, sindroma cushing, malnutrisi - Eksogen : kelembaban dan suhu tinggi, higiene, oklusi pakaian, penggunaan emolien yang berminyak. Pitiriasis versikolor tidak lagi digolongkan sebagai penyakit yang menular. Timbulnya infeksi jamur ini lebih disebabkan oleh faktor faktor individual yang spesifik yang belum 26

dapat diketahui dengan pasti. Aspek aspek endogen (genetik) merupakan faktor faktor kontributor yang menyebabkan timbulnya Pitiriasis versikolor.

III. KRITERIA DIAGNOSIS A. Manifestasi Klinis 1. Gatal bila berkeringat 2. Lokasi lesi pada umumnya terdapat pada badan (dada, punggung), leher, lengan atas, selangkang, bisa ditemukan pada daerah lain termasuk muka. 3. Terdapat 3 bentuk lesi : a. Makular : Soliter dan biasanya saling bertemu (koalesen) dan tertutup skuama. b. Papuler : Bulat kecil-kecil perifolikuler, sekitar folikel rambut dan tertutup skuama c. Campuran lesi makular dan papular 4. Warna lesi bervariasi : putih (lesi dini) kemerahan, coklat dan kehitaman (lesi lama) Bentuk kronis akan didapatkan bermacam warna. 5. Selesai terapi biasanya didapatkan depigmentasi residual tanpa skuama di atasnya yang akan menetap dalam beberapa bulan sebelum kembali normal. B. Pemeriksaan Penunjang 1. larutan KOH 20% atau campuran 9 bagian KOH 20% dengan 1 bagian tinta Parker blueblack superchrome Hasil positif : hifa pendek, lurus, bengkok (seperti huruf i,v,j) dan gerombolan spora buddding yeast yang berbentuk bulat mirip seperti sphaghetti with meatballs. Hasil negatif : bila tidak ada lagi hifa, maka berarti bukan Pitiriasis versikolor walaupun ada spora. 2. Lampu Wood Hasilnya positif apabila terlihat fluoresensi berwarna kuning emas pada lesi tersebut. C. Diagnosis banding 1. Diagnosis banding Pitiriasis versikolor dengan lesi hiperpigmentasi yaitu : Pitiriasis Rosea, Eritrasma, Dermatitis Seboroika, Tinea Korporis 2. Diagnosis banding Pitiriasis versikolor dengan lesi hipopigmentasi yaitu : Pitiriasis Alba, Vitiligo, Morbus Hansen tipe Tuberkuloid, Hipopigmentasi Paska Inflamasi

27

IV. PENATALAKSANAAN A. Obat topikal (digunakan bila lesi tidak terlalu luas) 1. Krim Mikonasol 2%, dioleskan 2 kali sehari selama 3 4 minggu untuk lesi di muka dan badan yang tidak luas. 2. Solusio Natrium Tiosulfas 25 %, dioleskan 2 kali sehari selama 2 minggu (kurang dianjurkan oleh karena bisa menyebabkan iritasi, berbau tidak enak dan tidak boleh untuk daerah wajah dan leher). 3. Krim Tretinoin 0,05% - 0,1% untuk lesi hiperpigmentasi dioleskan 2 kali sehari selama 2 minggu. 4. Shampo Ketokonasol 1 2 % dioleskan pada lesi selama 10 - 15 menit sebelum mandi 2 kali seminggu selama 2 4 minggu. 5. Larutan propilen glikol 50% dalam air dioleskan seluruh tubuh 2 x sehari selama 2 minggu. Merupakan sediaan yang murah, efektif, kosmetik bagus, memberikan hasil bagus dan sangat kecil efek iritasi kulitnya. B. Obat sistemik (digunakan bila lesi luas, resisten terhadap obat topikal, sering kambuh) 1. Ketokonazol : Dosis anak-anak : 3,3 6,6 mg/kgBB/hari. Dosis dewasa : 200 mg/hari.

Diberikan sekali sehari sesudah makan pagi. Lama pemberian : 10 hari

V. DAFTAR PUSTAKA 1. Rippon JW. Medical Mycology, 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 1988 2. Odom R.B et al (eds). Andrews Disesase of the Skin. 8th ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000 3. Hay RJ, More M. Mycology. In : Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of Dermatology, 6th ed. Osford : Blackwell Science, 1998:1286 90. 4. Arndt KA, Bowens KE, Chuttani BR. Manual of Dermatologic Therapeutics. Boston : Little, Brown and Company, 1995. 5. Richardson MD, Elewski B. Superficial Fungal Infections. Oxford : Health Press, 2000.

28

KANDIDIASIS KUTIS Sitti Hajar

I.

DEFINISI Kandidiasis (=Kandidosis) adalah infeksi primer atau sekunder dari genus Candida, yang

disebabkan Candida albicans. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi dari akut, subakut dan kronis ke episodik. Bagian yang terkena dapat lokal di mulut, tenggorokan, kulit, kepala, vagina, jari jari tangan, kuku, bronkhi, paru paru atau saluran pencernaan makanan atau menjadi sistemik seperti septisemia, endokarditis dan meningitis. Proses patologis yang timbul juga berbagai macam dari iritasi dan inflamasi sampai supurasi akut dan kronis atau reaksi granulomatosis, karena C. Albicans merupakan spesies endogen, penyakitnya merupakan infeksi oportunistik. Kandidiasis superfisialis adalah kandidiasis pada dermatomikosis superfisialis, yang sering dijumpai adalah : 1. Mengenai Mukosa : Oral, vaginitis dan balanitis 2. Mengenai Kulit : Intertriginosa dan generalisata, paronikhia dan onikomikosis, daerah popok/diaper/napkin.

II. ETIOPATOGENESIS Infeksi kandida merupakan infeksi oportunis yang dimungkinakan karena menurunnya pertahanan tubuh pejamu. Faktorfaktor predisposisi yang dihubungkan dengan

meningkatnya insidensi kolonisasi dan infeksi kandida yaitu : 1. Faktor mekanis Trauma (luka bakar, abrasi, penggunaaan IUD, meningkatnya frekuensi koitus) dan oklusi lokal, kelembaban atau maserasi (gigi palsu, pakaian sentetik/ketat atau balut tertutup, kegemukan). 2. Faktor nutrisi Avitaminosis, defisiensi besi, malnutrisi generalis 3. Perubahan fisiologi Umur sangat muda / sangat tua, kehamilan, menstruasi. 4. Penyakit sistemik Diabetes mellitus dan endokrinopathies tertentu lainnya, uremia, malignansi dan keadaan immunodefisiensi intrinsik (misalkan infeksi HIV/AIDS) 29

5. Penyebab iatrogenik Faktor barier lemah (pemasangan kateter, penyalahguna obat iv.), radiasi sinar X, obat obatan oral, parenteral, topikal dan aerosol (kortikosteroid dan immunosupresi lainnya, antibiotik spektrum luas, metronidazole, transquilizer, kontrasepsi oral / estrogen, colchisine, phenylbutazone dan histamine 2-blocker) 6. Idiopatik Kemampuan ragi berubah bentuk menjadi hifa dianggap sebagai mekanisme patogen primer dan terbukti bila bentuk hifa melekat lebih kuat pada permukaan epitel, namun sekarang diketahui bahwa bentuk ragi (yeast) mampu invasi dan tidak lagi dianggap hanya sebagai komensal.

III. KRITERIA DIAGNOSIS A. Gejala Klinis 1. Kandidiasis intertriginosa (=kandida intertrigo) dan Kandidiasis generalisata. Mengenai daerah pelipatan pelipatan badan, umbilikus, pannikulus (lipatan lemak badan) dan dapat meluas ke kulit badan (generalisata). Dapat mengenai skrotum dan penis. Kulit nyeri, inflamasi, ertematus dan ada satelit vesikel / pustul, bula atau papulopustular yang pecah meninggalkan permukaan yang kasar dengan tepi yang erosi. 1.1 Erosio interdigitale blastomycetica (Kandidiasis interdigitalis) Kandidiasis mengenai sela jari tangan (tersering ) / sela jari kaki. Tersering pada sela jari tiga. Pada yang sering / terus menerus terkena air. B. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10 20% (dapat ditambah tinta Parker Superchrome blue black). Tampak budding yeast cells (2 spora seperti angka 8) dengan atau tanpa pseudohifa atau hifa. Pseudohifa (gambaran seperti untaian sosis) hifa pada infeksi membrana mukosa adalah pathognomonis, sedang pada kandidiasis kutis tidak selalu ada.Spesimen harus baru dan segera diperiksa. 2. Pengecatan Gram. Elemen jamur (budding yeast cell / blastospora / blastokonidia / pseudohifa / hifa ) tampak sebagai gram positif dan sporanya lebih besar dari bakteri. Dilakukan pada kandidiasis mukosa. 30

3. Kultur Spesimen harus baru dan kultur dengan media : a. Sabourauds Dextrose Agar (SDA) + chloramphenicole + gentamycine b. Mycobiotic / Mycosel (SDA + chloramphenicole + Cydodexamide ) 4. Histopatologi Dengan pengecatan PAS (Periodic Acid Schiff) atau GMS (Gomoris Methenamic Silver). Pilihan untuk kandida leukoplakia dan bila diperlukan pada kandidiasis kutis. 5. Glukose darah dan reduksi urine untuk melihat diabetes mellitus.

C. Diagnosis Banding 1. Kandidiasis oral : difteria, leukoplakia karena keganasan dan kheilitis. 2. Kandidiasis vulvovaginalis : trikhomoniasis vaginalis, bakterial vaginosis dan leukorhoe fisiologis pada kehamilan. 3. Kandidiasis balantis : infeksi bakteri, herpes simpleks, psoriasis dan likhen planus. 4. Kandidiasis kutis : dermatofitosis, dermatitis seborrhoika, eritema intertrigo, eritrasma, psoriasis, pyoderma.

IV. KOMPLIKASI 1. Infeksi sekunder 2. Candidiasis reaction

V. PENATALAKSANAAN A. Kandidiasis kutis 1. Obat topikal 1.1 Miconazole krim dioleskan sehari 2 kali Dioleskan sehari 2 kali selama 14 hari, dapat lebih sampai 4 minggu, sebaiknya 1-2 minggu sesudah kambuh / KOH negatif. paronikhia perlu waktu 3-4 bulan. 2. Obat oral Indikasi : a. Bila lesi luas b. Penderita imunokompromais berat 31 Untuk kandida

c. Paronikhia yang gagal dengan obat topikal / berat / kronis. 2.1 Tablet ketoconazole : Sehari 1 tablet selama 1-2 minggu 2.2 Kapsul itraconazole : Sehari 2 kapsul selama 7 hari

VII. DAFTAR PUSTAKA 1. Rippon JW. Medical Mycology, 3th ed. Philadelphia : WB Saunder Co. 1988 2. Odom RB et al (eds.). Andrews Diseases of the Skin. 9th ed. Philadelphia : WB Saunders Co, 2000 3. Suyoso S. Kandidiasis superfisisalis. Tele-video conference. Pengaruh iklim tropis pada infeksi kandida. Jakarta Surabaya Malang : Kelompok Studi Dermatomikosis Indonesia, 2001 : 1-6.

32