STATUS RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN/SMF NEUROLOGI RSUP SANGLAH

Pembimbing : dr. IGN Purna Putra, Sp.S Dokter Muda : 1. Hannis Indah Purnamasari (0702005072) 2. I Wayan Wawan Lismana (0802005043)

I. IDENTITAS PASIEN Nama No. RM Jenis Kelamin Umur Alamat Bangsa Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : I Wayan Buda :: Laki-laki : 87 tahun : Br. Petangan Kutuh Kuta Selatan Badung : Indonesia : Bali : Hindu : Tidak tamat Sd : Petani : 08 Februari 2013

II. ANAMNESA Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : Lemah pada separuh tubuh bagian kiri :

Pasien laki-laki, 87 tahun, beragama hindu,kinan, bekerja sebagai petani diantar oleh keluarganya, ke RSUP SANGLAH, datang dalam keadaan sadar dengan keluhan utama kelemahan pada separuh tubuh bagian kiri, kelemahan ini dikatakan muncul secara perlahanlahan, pada awalnya pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai merasakan lemas pada tubuh bagian kirinya, namun pasien masi bisa beraktivitas seperti biasanya, , hanya saja ketika ingin memakai sandalnya, pasien agak susah mempertahankan posisi jepitan pada sandalnya dan ketika dipakai berjalan sering lepas, pasien lalu mengatakan pada anaknya bahwa mungkin sandalnya salah dan meminta untuk dibelikan

yang baru, anak pasien menurutinya, namun hal yang sama terjadi lagi. Dikatakan juga oleh anak pasien bahwa 3 minggu yang lalu pasien mengeluh kakinya terasa lemas dan agak susah berjalan, pasien masih bisa berjalan seperti biasanya, namun dengan bantuan tongkat, karena terasa lemas. Keluhan dikatakan memberat 11 hari yang lalu (29 januari 2013) sehingga membuat pasien terjatuh saat ingin menaiki tangga pijakan di beranda rumahnya, pasien mencoba unruk berdiri namun tidak bisa, pasien lalu dipapah oleh anaknya ke dalam kamar dan disuruh istirahat. Semenjak jatuh tersebut, akhirnya pada hari sabtu, seminggu yang lalu keluarga pasien berinisiatif untuk membawa pasien ke Rumah Sakit karena melihat kondisi pasien yang semakin memberat kelemahannya. Selain kelemahan separuh tubuh pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak sebulan yang lalu, semakin hari nyeri dikatakan semakin memberat, nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, dan terutama dirasakan pada pagi hari, setelah bangun tidur, nyeri kepala berkurang ketika beristirahat, namun memberat pada saat pasien bersin atau batuk. Keluhan keluhan yang dialami oleh pasien tidak disertai dengan keluhan muntah, kejang, suara pelo, bibir mencong, penurunan kesadaran, pandangan kabur. Riwayat infeksi di telinga, gigi, atau mulut disangkal oleh pasien. Riwayat batuk lama, telinga mendenging, keluar cairan dari liang telinga dan tuli dikatakan tidak ada. Riwayat sesak nafas saat beraktivitas, riwayat sering lapar, sering haus, sering bangun di tengah malam untuk berkemih dan penurunan berat badan dikatakan tidak ada. Pasien juga mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol. Pada pemeriksaan saat ini (08/02/2013) keluhan pasien dikatakan membaik. Pasien sadar baik dan berbicara dengan baik. Menurut keluarganya pasien dikatakan tidak ada mengalami perubahan perilaku sejak keluhan lemah pada separuh badan kirinya muncul. Saat ini keluhan lemah pada separuh tubuh bagian kiri pasien dikatakan membaik, nyeri kepala juga dikatakan sudah berkurang. Untuk BAB dan BAK dikatakan baik. Makan dan minum juga dikatakan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini, namun pernah dikatakan bahwa 5 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS Kapal selama 19 hari Karena pneumonia.

Riwayat kencing manis, penyakit jantung, asma, trauma dan penyakit sistemik lainnya di sangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama juga tidak pernah dikeluhkan dikeluarganya. Riwayat penyakit sistemik lainnya juga disangkal oleh keluarga.

Riwayat Penyakit Sosial

Pasien merupakan seorang yang bekerja sebagai petani, pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun meminum alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT : Berat Tinggi Tekanan Darah Kanan Kiri Nadi Kanan Kiri Kepala Mata : Konjungtiva pucat -/-, Ikterus -/-, Reflek pupil +/+ THT : Hiperemis (-), Secret (-), Nyeri (-), Edema (-) Mulut Leher Arteri karotis komunis kanan : Bruit (-) Arteri karotis komunis kiri Toraks : Bruit (-) : Sianosi (-) Abdomen Hepar Lien Genitalia Ekstrimitas : Tidak teraba : Tidak teraba :: Akral hangat +/+ +/+ : 84 x/menit (regular/kuat) : 84 x/menit (regular/kuat) : 140 / 90 mmHg : 140 / 90 mmHg : 50 kg : 160 cm Pernafasan Frekuensi Jenis Pola Suhu : 20 x/menit : Thorakoabdominal : Reguler : 36,7 C

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis tak teraba,trill (-) Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Perkusi : Batas atas ; ICS II MCL (S) Batas kanan; ICS IV PSL (S) Batas kiri; ICS V MCL (S) Paru : Inspeksi : Simetris Palpasi : Vocal premitus normal Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/Wheezing -/Kulit

Odema -/-/:-

STATUS NEUROLOGIS A. KESAN UMUM Kesadaran Kecerdasan Kelainan Jiwa Kaku dekortikasi Kaku deserebrasi Reflek leher tonik (Magnus-deKleijn) Pergerakan mata boneka Krisis okulogirik Opistotonus : Positif : Tidak ada : Tidak ada : Compos mentis (GCS : E4V5M6) : Sesuai dengan tingkat pendidikan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

KRANIUM Bentuk Fontanela Perkusi : Normochepali : Tertutup : Pekak Simetri Kedudukan Palpasi Auskultasi : Simetris : Normal : Tidak teraba benjolan : Bruit (-)

Transiluminasi: Tidak dievaluasi

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : (-) Tanda Leher Brudzinski (Brudzinski I) Tanda Tungkai kontralateral Brudzinski (Brudzinski II) : (-) : (-)

Tanda Kernig : (-)

2. SARAF OTAK Nervus I Subjektif Objektif : : Kanan Tidak ada keluhan Normal Kiri Tidak ada keluhan Normal

Nervus II Visus Kampus Hemianopsi Melihat warna Skotom Fundus : : : : : :

Kanan >2/60 (pasien berbaring) Normal Tidak ada Normal Tidak ada Tidak dievaluasi

Kiri >2/60 (pasien berbaring) Normal Tidak ada Normal Tidak ada Tidak dievaluasi

Nervus III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Nistagmus Celah mata Ptosis : : : : :

Kanan Simetris di tengah Baik ke segala arah Tidak ada Normal Tidak ada

Kiri Simetris di tengah Baik ke segala arah Tidak ada Normal Tidak ada

Pupil Bentuk : Ukuran : Refleks pupil Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsencuil Reaksi pupil akomodatif Reaksi pupil Marcus-Gunn Test Wartenberg : : : : : + + + + + + Bulat, regular 3 mm Bulat, regular 3 mm

Nervus V Motorik Sensibilitas Refleks kornea Langsung Konsensuil Refleks kornea-mandibular Refleks bersin Refleks nasal Becterew Refleks maseter Trismus Refleks menetek Refleks snout Nyeri tekan : : : : : : : : : : : :

Kanan Normal Normal

Kiri Normal Normal

+ + + Tidak ada Tidak ada

+ + + Tidak ada Tidak ada

Nervus VII Otot wajah dalam istirahat Menggerutkan wajah Menutup mata Meringis : : : :

Kanan Simetris Simetris Normal Tidak ada

Kiri Simetris Simetris Normal Tidak ada

Berisul/mencucur Gerakan involunter Tic Spasmus Indera pengecap Asam Asin Pahit Manis Sekresi air mata Hiperakusis Tanda Chcostek Reflek glabella

Tidak ada

Tidak ada

: :

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

: : : : : : : :

Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada -

Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada -

Nervus VIII Mendengar suara bisik/ gesekan jari tangan Tes garpu tala Rinne Scwabach Weber Bing Tinitus Keseimbangan Vertigo : : : : : : : :

Kanan

Kiri

Normal

Normal

Normal Normal Normal Normal Tidak ada Belum dapat dievaluasi Tidak ada

Normal Normal Normal Normal Tidak ada Belum dapat dievaluasi Tidak ada

Nervus IX, X, XI, XII Langit-langit lunak Menelan Disartri Disfoni : : : :

Kanan Simetris Normal Tidak ada Tidak ada

Kiri Simetris Normal Tidak ada Tidak ada

Lidah Tremor Atropi Fasikulasi Ujung lidah dalam istirahat Ujung lidah sewaktu dijulurkan keluar Reflek muntah Mengangkat bahu Fungsi m. sterno-kleidomastoideus : Normal Normal : : : Normal + Normal Normal + Normal : : : : Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Tidak ada Normal

3. ANGGOTA ATAS Kanan Simetris Tenaga M. deltoid (abduksi lengan atas) : M. Biseps (fleksi lengan atas) : 5 5 5 5 5 5 5 Normal Normal 3 3 3 3 3 3 3 Menurun Normal : Simetris Kiri Simetris

M. triseps (ekstensi lengan atas) : Fleksi pergelangan tangan Ekstensi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tonus Trofik Reflek Biseps Triceps Radius Ulna Leri : : : : : : : : : : :

++ ++ ++ ++ +

+ + + + +

Pronasi-abduksi lengan (Grewel) : Mayer Hoffman-Trommer Memegang Palmomental Sensibilitas Perasa raba Perasa nyeri Perasa suhu Perasa proprioseptif Perasa vibrasi Stereonogsis Barognosis Diskriminasi dua titik Grafestesia Topognosis Parestesia Koordinasi Tes telunjuk-telunjuk Tes telunjuk hidung Tes telunjuk hidung telunjuk Tes pronasi supinasi Tes tepuk lutut Dismetri Fenomena lajak Vegetatif Vasomotorik Sudomotorik Pilo arektor Gerakan involunter Tremor : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada

Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada Tidak ada

Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

Tidak ada

Tidak ada

Khorea Atetosis Balismus Mioklonus Distonia Spasmus Tanda Trousseau Tes Phalen Nyeri tekan pada saraf

: : : : : : : : :

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. BADAN Keadaan kolumna vertebralis Kelainan lokal Nyeri tekan/nyeri ketok lokal Gerakan fleksi Gerakan ekstensi Deviasi lateral Rotasi : Tidak ada : Tidak ada : Belum dievaluasi : Belum dievaluasi : Belum dievaluasi : Normal, simetris, tidak ada atropi Kanan Keadaan otot-otot Refleks kulit perut dinding atas Refleks kulit perut dinding bawah Refleks kremaster Refleks anal Sensibilitas Perasa raba Perasa nyeri Perasa suhu Koordinasi Asinergia serebelar Vegetatif : Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi : : : Normal Normal Normal Normal Normal Normal : : : : : Normal + + + + Kiri Normal + + + +

Kandung kencing Rektum Genitalia Gerakan involunter

: : : :

Normal Normal Normal Tidak ada

Normal Normal Normal Tidak ada

5. ANGGOTA BAWAH Kanan Simetri Tenaga Fleksi panggul Ekstensi panggul Fleksi lutut Ekstensi lutut Plantar-fleksi kaki Dorso-fleksi kaki Gerakan jari-jari kaki Tonus Trofik Refleks Lutut (KPR) Achilles (APR) Supinasi-fleksi kaki (Grewel) Plantar Babinski Oppenheim Chadoock Gordon Schaefer Stransky Gonda Bing : : : : : : : : : : : : ++ ++ + + ++ ++ + + : : : : : : : : : 5 5 5 5 5 5 5 Normal Normal 4 4 4 4 4 4 4 Normal Normal : Simetris Kiri Simetris

Mendel-Bechterew Rossolimo Klonus Paha Kaki Sensibilitas Perasa raba Perasa nyeri Perasa suhu Perasa proprioseptif Perasa vibrasi Diskriminasi dua titik Grafestesia: Topognosis Parestesia Koordinasi Tes tumit lutut ibu jari kaki Tes ibu jari kaki telunjuk Berjalan menuruti garis lurus Berjalan memutar Berjalan maju mundur Lari di tempat Langkah/gaya jalan Vegetatif Vasomotorik Sudomotorik Pilo arektor Gerakan involunter Tremor Khorea Atetosis

: :

: :

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

: : : : : :

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada

: :

Normal Tidak ada

: : : : : : :

Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi

Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi Belum dapat dievaluasi

: : :

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

: : :

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Balismus Mioklonus : Distonia Spasmus Tes Romberg Nyeri tekan pada saraf

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Belum dapat dievaluasi Tidak ada

: : : :

Tidak ada Tidak ada Belum dapat dievaluasi Tidak ada

6. FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Afasia amnestik (anomik) Afasi konduksi Afasia global Agrafia Aleksia Apraksia Agnosia Akalkulia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

7. PEMERIKSAAN LAIN Tanda Myerson Tanda Lhermitte Tanda Naffziger Tanda Dejerine Tanda Tinel Tanda Lasegue Tanda OConnel :::::::-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Urine : :-

Feses Sputum Lain-lain

:::-

FUNGSI LUMBAL Tidak dilakukan

V.

PEMERIKSAAN NEUROVASKULER Tidak dilakukan

VI.

PEMERIKSAAN NEUROIMAGING CT Scan MRI

VII.

PEMERIKSAAN ELEKTRODIAGNOSTIK Tidak dilakukan

VIII.

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Tidak ada

IX. RESUME Pasien laki-laki, 87 tahun, beragama hindu,kinan, bekerja sebagai petani diantar oleh keluarganya, ke RSUP SANGLAH, datang dalam keadaan sadar dengan keluhan utama kelemahan pada separuh tubuh bagian kiri, kelemahan ini dikatakan muncul secara perlahan-lahan, pada awalnya pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu . Selain kelemahan separuh tubuh pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak sebulan yang lalu, semakin hari nyeri dikatakan semakin memberat, nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, dan terutama dirasakan pada pagi hari. Keluhan keluhan yang dialami oleh pasien tidak disertai dengan keluhan muntah, kejang, suara pelo, bibir mencong, penurunan kesadaran, pandangan kabur. Riwayat infeksi di telinga, gigi, atau mulut disangkal oleh pasien. Riwayat batuk lama, telinga mendenging, keluar cairan dari liang telinga dan tuli dikatakan tidak ada. Riwayat sesak nafas saat beraktivitas, riwayat sering

lapar, sering haus, sering bangun di tengah malam untuk berkemih dan penurunan berat badan dikatakan tidak ada. Pasien juga mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol.

X. DIAGNOSIS TOPIK Korteks serebri temporal

XI. DIAGNOSIS BANDING - Tumor serebri ec suspect tumor primer - dd suspect tumor metastase

XII.

DIAGNOSIS MUNGKIN Tumor serebri ec suspect tumor primer

XIII.

PENATALAKSANAAN 1. MRS 2. Penanganan tumor - pengobatan tumor otak tergantung pada lokasi dan jenisnya, jika memungkinkan tumor otak bisa diangkat melalui pembedahan. - setelah terapi pembedahan, bisa dilakukan terapi penyinaran, sesuai dengan bagian tumor yang diangkat. - kemoterapi, bisa dilakukan pada kanker otak primer maupun kanker otak yang disebabkan oleh proses metastase. 3. Untuk penanganan peningkatan TIK dapat diberikan manitol 200 cc 30 menit pertama dan dilanjutkan 6 x 100 cc dan kortikosteroid (dexamethasone 12mg IV) untuk mengurangi tekanan dan mencegah herniasi 3 x 25 mg po, jika tekanan darah belum dapat terkontrol 4. Monitoring : keluhan, vital sign, tanda-tanda peningkatan intracranial 5. Planning : konsul rehabilitasi medic

XIV. PROGNOSIS Ad vitam : dubius ad bonam Ad fungtionam : dubius ad bonam