Definisi dan Klasifikasi hipertensi

Riva Rocci Sphygmomanometer ( 1896 )

Definisi dan Klasifikasi hipertensi: JNC VII

Hipertensi adalah tekanan darah 140/90 mmHg

Kategori Normal Prehipertensi Stage 1 hipertensi Stage 2 hipertensi

Sistolik (mmHg) <120 120-139 140-159 160

Diastolik (mmHg) and <80 or 80-89 or 90-99 or 100

JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

Definition and classification of hypertension: WHO/ISH 1999/2003

Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mmHg
Category Optimal Systolic (mmHg) <120 Diastolic (mmHg) <80

Normal
High-normal Grade 1 hypertension (mild) Subgroup: borderline Grade 2 hypertension (moderate) Grade 3 hypertension (severe) Isolated systolic hypertension Subgroup: borderline
When a patients systolic and diastolic blood pressures fall into different categories, the higher category should apply

<130
130-139 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149

<85
85-89 or 90-99 90-94 or 100-109 or 110 <90 <90

2003 WHO/ISH Statement on Hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992; 1999 WHO/ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-183

ETIOLOGI
1. HTN Primer (essential atau idiopathic) Peningkatan TD tanpa penyebab yeng jelas (90% - 95% dari semua kasus) 2. HTN sekunder Peningkatan TD dengan etiologi yang jelas atau spesifik (5% 10% dan terjadi pada orang dewasa)

HIPERTENSI KRISIS
Peningkatan tekanan darah mendadak (sistole 180, lazimnya >220) mmHg dan/atau diastole 120 mmHg). Jika peningkatan TD pasien pada level ini harus ditanggulangi sesegera mungkin. Berdasarkan simptom dan sistem organ target yang dipengaruhi, Pasien hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori: Hipertensi Emergensi Hipertensi Urgensi

HIPERTENSI EMERGENSI
Gambar 1: Papilledema. Pembekakan pada optic disc, dengan margin yang kabur

Disebut juga hipertensi malignansi:karena peningkatan TD cukup tinggi dan sifatnya mendadak disertai kerusakan organ target akut dan progresif. Diagnosis: terbentuk papilledem (Gambar 1). TD harus segera diturunkan dalam kurun waktu menit atau jam dengan antihipertensi

HIPERTENSI EMERGENSI
Terjadi kerusakan (damage) organ akibat peningkatan TD yang relatif sangat tinggi. Jika terjadi peningkatan TD yang relatif tinggi dan progresif, TD harus segera diturunkan (must be reduced immediately) untuk mencegah kerusakan organ. Pasien harus dirawat di intensive care unit (ICU) rumah sakit, agar dapat dipantau secara intensif perkembangan pasien.

HIPERTENSI URGENSI
Kenaikan TD mendadak tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilakukan dalam kurun 24 48 jam atau beberapa hari sampai minggu. Umumnya hipertensi ini ditatalaksana dengan antihipertensif oral dan biasanya pasien rawat jalan, meski pun pendekatan ini kurang tepat karena kesulitan untuk memantau secara intens perkembangan kondisi pasien. Terapi diawali dengan dosis rendah agen oral dan bisa dinaikkan sesuai dengan kebutuhan terapi.

Prevalensi hipertensi

10

Prevalensi hipertensi di Asia

80 70 60 50 40 30 20 10 0
Men Women Total

Gu DF, et al. Hypertension 2002;40:920-927; Singh RB, et al. J Hum Hypertens 2000;14:749-763; Janus ED. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:987-988; National Health Survey 1998, Singapore. Epidemiology and Disease Department, Ministry of Health, Singapore.; Lim TO, et al. Singapore Med J 2004;45:20-27; Tatsanavivat P, et al. Int J Epidemiol 1998;27:405-409; Muhilal H. Asia Pacific J Clin Nutr 1996;5:132-134; Gupta R. J Hum Hypertens 2004;18:73-78; Asai Y, et al. Nippon Koshu Eisei Zasshi 2001;48:827-836 [in Japanese]

Prevalence (%)

13

Prevalence of hypertension increases with age

Prevalence of HTN (%) 80 70 60 50 40 30 20 6.7 10 0 20 -39
SBP = systolic BP; DBP = diastolic BP Estimated non - institutionalised US adults, 1999 -2002 From Centers for Disease Control and Prevention

65.2

29.1

40 -59 SBP/DBP (mmHg)

60

Brown. BMJ 2006;332:833 -6

12

Prevalence of hypertension by age and gender

Prevalence of HTN (%) 100 Men 80

Women
71.2 60.3 61.3 44.8 42.0

80.3

60 40
21.2 32.6 23.3 9.9 14.4 6.2

20 0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70

Data for established market economies (US, Canada, Spain, England, Germany, Greece, Italy, Sweden, Australia, Japan)

Kearney et al. Lancet 2005;365:217-23

Factors influencing BP control

Effikasi

+
Efek samping

+
Kemudahan

Dose-related efficacy and side-effect profile

Antihypertensive efficacy generally improves with an increase in dose

Common side effects associated with:

ACE inhibitors cough

CCBs ankle oedema, flushing

Beta-blockers tiredness, impotence

ACE, angiotensin-converting enzyme CCB, calcium-channel blocker

Compliance at 1 year with Antihypertensive treatment

70 Compliance at 1 year (%) 60 50 40 30 20
* p<0.007 vs ACE inhibitors

64 * 58 50 43

38

10
0 Diuretics Beta- blockers CCBs ACE inhibitors ARBs

ACE, angiotensin-converting enzyme; CCB, calcium-channel blocker; ARB, angiotensin II receptor blocker

Bloom BS, et al. Clin Ther 1998;20:671-681

Among patients still on therapy after the first year, 50% stop therapy within the next two years
Retrospective, cohort study of the Netherlands community pharmacy records (N=2,325)

37

100

Continuous antihypertensive users (%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2

Men Women

10

Years after first prescription

Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017

Akibat hipertensi

Consequences of Uncontrolled Blood Pressure

Stroke, hemorrhage LVH, CHD, CHF Renal failure Peripheral vascular disease Retinopathy

Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

Millimetres matter
A 2-mmHg reduction in DBP would

result in a 17% decrease in the prevalence of

hypertension as well as a 6% reduction in

the risk of
Coronary Heart Disease (CHD) and a 15% reduction in the risk of stroke and Transient Ischaemic Attack
DBP, diastolic blood pressure; CHD, coronary heart disease; TIA, transient ischaemic attack

(TIAs)
Cook NR, et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709

PATOFISIOLOGI HIPERTENSI

PRIMARY HYPERTENSION
The pressure required to move blood through the circulatory bed is provided by the pumping action of the heart ( CO ) and the tone of arteries ( PR ) Blood pressure = Cardiac output Hypertension X Peripheral resistance Increased PR

= Increased CO And / or

Increase in Cardiac output

Increase in fluid volume ( preload ) Increase in contractility from neural stimulation

In established hypertension Elevated PR and normal CO

Excess sodium intake

Reduced nephron number

Stress

Genetic alteration

Obesity

Endothelium Derived factors

Renal Sodium retention

Decreased Filtration surface

Sympathetic Nervous over activity

ReninAngiotensin excess

Cell Membrane alteration

Hyperinsulinemia

Increased fluid volume

Venous constriction

Increased preload

Increased contractability

Functional constriction

Structural hypertrophy

Blood Pressure
Hypertension

=
=

Cardiac Output
Increased CO

Peripheral Resistance
Increased PR

And / or Autoregulation

Some of the factors involved in the control of blood pressure

Target penurunan tekanan darah

Guideline pengobatan hipertensi

Treatment initiation: JNC VII

Normal Prehypertension
Yes

Stage 1 hypertension
Yes

Stage 2 hypertension
Yes

Lifestyle modification

Encourage

Initial drug therapy Without compelling indication No antihypertensive drug indicated Thiazide-type diuretics for most; may consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination Two-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI or ARB or BB or CCB)

With compelling indications

Drug(s) for compelling indications

Drug(s) for compelling indications; other antihypertensive drugs (diuretics, ACE-I, ARB, BB, CCB) as needed
JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium-channel blocker

Hypertension treatment strategy: JNC VII

Lifestyle modifications Not at goal blood pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for patients with diabetes or chronic kidney disease)

Initial drug choices Without compelling indications

Stage 1 hypertension (SBP 140-159 or DBP 90-99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACE-I, ARB, BB, CCB or combination Stage 2 hypertension (SBP 160 or DBP 100 mmHg) Two-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACE-I or ARB, or BB, or CCB) With compelling indications Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensive Drugs (diuretics, ACE-I, ARB, BB, CCB) as needed

Not at blood pressure goal Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist.
SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium-channel blocker

JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572

Evolusi obat antihipertensi

History of antihypertensive drugs

Effectiveness and general tolerability

1940s 1950 Direct vasodilators Peripheral sympatholytics Ganglion blockers Veratrum alkaloids 1957 1960s 1970s Alphablockers 1980s 1990s 2000

ARBs ACE inhibitors

DRIs

Thiazide diuretics

Central 2 agonists

Calcium antagonistsnon-DHPs

Calcium antagonistsDHPs

Betablockers
DHP, dihydropyridine; ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin II receptor blocker

Main classes of antihypertensive drugs

Diuretics Inhibit the reabsorption of salts and water from kidney tubules into the bloodstream Calcium-channel antagonists Inhibit influx of calcium into cardiac and smooth muscle Beta-blockers Inhibit stimulation of beta-adrenergic receptors Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors Inhibit formation of angiotensin II Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Inhibit binding of angiotensin II to type 1 angiotensin II receptors

Direct Renin Inhibitors (DRIs)

Inhibit release renin

DIURETIK
Zat yang dapat meningkatkan produksi air seni. Mekanisme: membantu mengubah kelebihan air menjadi urine dan mengurangi kandungan garam dan membuangnya dari dalam tubuh. P eliminasi urine berkurangnya volume total sirkulasi darah p TD. Beberapa diuretik melebarkan pembuluh darah (vasodilatasi). 1x 1 tablet sehari pada pagi hari. Jangan menggunakan diuretik pada malam hari karena dapat membuat sering terbangun untuk sering buang air kecil.

DIURETIK
Diuretik m kadar asam ura dalam sirkulasi darah serangan gout akut pada pasien yang memiliki kecenderungan untuk gout.
Pada dosis yang berlebihan, lemah, letih, kram dan abnormalitas kimiawi pada darah, walau masih bisa ditoleransi oleh tubuh. Diuretik eliminasi kalium yang berlebihan. Kalium (unsur penting dalam tubu, berfungsi memberikan keseimbangan elektrolit tubuh), iika perlu dibutuhkan suplemen kalium oral.

DIURETIK
Laporkan kepada dokter bila Anda: Mengalami efek yang tidak diinginkan selama pengobatan. Terjadi kemerahan pada kulit yang mungkin disebabkan oleh diuretik.

Nama Sediaan: Bendrofluazid (Bendroflumetazid, Corzid), Klortalidon (Hygroton, Tenoret, Tenoretic), Hidroklortiazid (Natrilix/-SR), Metolazon (Zaroxolin), Xipamid (Diurexan), Furosemida (Farsix, Impugan, Lasix, Furosix, Uresix), Bumetanid (Burinex), Torasemid (Unat), Amilorid (Puritrid), Spironolakton (Carpiaton, Letonal), Manitol, Asetazolamid.

ACE inhibitor
ACE-I menghambat terbentuknya angiotensin-II dari angitensin-I, dimana angiotensin II dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Dengan terhambatnya pembentukan angiotensin II, maka terjadi p TD dengan jalan melebarkan atau mendilatasi pembuluh darah serta turunnya jumlah garam atau air yang terabsorbsi kembali dalam tubuh melalui ginjal. ACE-I dapat ditoleransi dengan baik. ESO: pusing, sakit kepala ringan dan letih biasanya disebabkan oleh p TD secara drastis. ACE-I meningkatkan kadar kalium dalam tubuh. Jangan menggunakan suplemen yang mengandung kalium atau garamnya tanpa izin dokter.

Inhibition of the RAAS by ACE inhibitors

(-)
Renin Angiotensin I
Nonrenin NonACE
Angiotensinconverting enzyme

Angiotensinogen

ACE inhibitor

Bradykinin

Angiotensin II

Inactive kinins

BP

AT1
Vasoconstriction Aldosterone secretion Catecholamine release Proliferation Hypertrophy

AT2
Vasodilation Inhibition of cell growth Cell differentiation Injury response Apoptosis
Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860; Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163

RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ACE, angiotensin-converting enzyme; BP, blood pressure

ACE inhibitor (ACE-i)

ESO lain: batuk kering, gangguan indera perasa, sakit kepala, letih, sakit perut dan berkeringat.

Laporkan kepada dokter bila: Mengalami sakit tenggorokan dan demam. Mengalami efek samping yang mengganggu. Nama Sediaan: Kaptopril (Capoten, Dexacap, Tensicap, Acendril, Praten, Scantensi), Benazepril (Cibacen), Delapril (Cupressin), Enalapril Maleat (Tenace, Renivace), Fosinopril (Acenor-M), Lisinopril (Zestril, Interpril, Tensinop), Perindopril (Prexum), Kuinapril (Accupril), Ramipril (Triatec), Silazapril (Inhibace).

- blocker
B-blocker mTD dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan pada saat jantung memompa darah ke dalam sistem sirkulasi. Umumnya 1 atau 2x 1 tablet sehari, namun ada beberapa yang diminum 3-4x 1 tablet sehari. Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba dan selalu pastikan, pasien memiliki cukup persediaan obat apalagi di saat bepergian. Sebaiknya dihindari pada penderita asma dan diabetes, karena akan memperparah penyakit.

- blocker
B-blocker mTD dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan pada saat jantung memompa darah ke dalam sistem sirkulasi. Umumnya 1 atau 2x 1 tablet sehari, namun ada beberapa yang diminum 3-4x 1 tablet sehari. Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba dan selalu pastikan, pasien memiliki cukup persediaan obat apalagi di saat bepergian. Sebaiknya dihindari pada penderita asma dan diabetes, karena akan memperparah penyakit.

Calcium Channel Blocker (CCB)

CCB m TD dengan mengurangi masuknya ion kalsium melalui saluran kalsium, lambat masuk kedalam sel otot polos, otot jantung dan saraf relaksasi.

Lebih aktif bekerja pada otot Verapamil dan diltiazem Lebih aktif bekerja di pembuluh darah Nifedipine, felodipine, nitrindipine, amlodipine, isradipine Terapi dumulai dengan dosis rendah ditingkatkan secara bertahap. Jangan menghentikan obat tanpa berkonsultasi dulu dengan dokter, kecuali bila dicurigai adanya efek samping yang disebabkan oleh obat.

Calcium Channel Blocker (CCB)

CCB ditoleransi dengan baik, tetapi perlu waspada terhadap beberapa ESO seperti konstipasi, sakit kepala, mual, pembengkakan pada pergelangan kaki dan rasa panas. Laporkan kepada dokter bila: Mengalami efek yang tidak diinginkan dan mengganggu. Memiliki gagal jantung setelah menggunakan Diltiazem, Verapamil. Nama Sediaan: Amlodipin Besilat (Norvask, Tensivask), Diltiazem HCl (Herbesser, -SR, Cardyne), Felodipin (Plendil ER), Nikardipin HCl (Loxen), Nipedipin (Adalat, Farmalat, Carvas), Nimodipin (Nimoto)

46

47

48

49

50

Renin-angiotensin-aldosterone system
(-)
Renin Angiotensin I
Angiotensinconverting enzyme

Angiotensinogen

Bradykinin

Angiotensin II

Inactive kinins

BP

AT1
Vasoconstriction Aldosterone secretion Catecholamine release Proliferation Hypertrophy

AT2
Vasodilation Inhibition of cell growth Cell differentiation Injury response Apoptosis
Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860; Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163

BP, blood pressure

Inhibition of the RAAS by ARBs

Angiotensinogen Renin Angiotensin I
Angiotensinconverting enzyme

Bradykinin

Angiotensin II

Inactive kinins

ARB

BP

AT1

AT2
Ellis ML et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860; Carey RM et al. Hypertension 2000;35:155-163; Mizuno M et al. Eur J Pharmacol 1995;285:181-188

RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ARB, angiotensin II receptor blocker; BP, blood pressure