Anda di halaman 1dari 1

UNIT KEGIATAN SELAM 387 U niversi tas Diponegoro

Sekretariat : PKM Tembalang, Jl. Prof. Soedarto, SH. Tembalang-Semarang Kotak Pos 1269

e-mail : uksa387Undip@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN OPEN RECRUITMENT UKSA 387 UNDIP ANGKATAN XXII


Nama TTL Alamat Jenis Kelamin Fakultas/Jurusan Angkatan No.Tlp/HP E-Mail Riwayat Penyakit Motivasi Masuk Uksa-387 UNDIP : : : : : : : : : :
Semarang, November 2013

Foto 3 X 4

Bukti pembayaran Nama Fakultas/Jurusan Sebesar Rp 25.000,00 Perihal pembayaran uang pendaftaran Open Recruitment UKSA-387 UNDIP PANITIA : :

CP : 08562771100 (S.E.) 08565002525 (Ajan)

Anda mungkin juga menyukai