UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAKBOLA UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Alamat : JL. Barong Tongkok Kampu Gunung K!lua Samar"n#a $%&'( T!lp.)Fa* +,%-&. $-/&-,0 $-/&%'0 $-/&%(0 $-/&%1

Nomor Lamp"ran P!r"4al

: ,&)Panp!l2UKMB3LA )II)',&' : : P!rmo4onan Dana

Kp# 5t40 Bapak D!kan Fakulta MIPA Un"6!r "ta Mula7arman D" :

Samar"n#a0 '$ Agu tu ',&'

D!ngan 4ormat0 S!4u8ungan #!ngan m!mp!r"ngat" 4ar" ulang ta4un FMIPA 9ang k!:&&. Kam" #ar" UKM S!pak 8ola MIPA "ng"n m!n9!l!nggarakan Tournament Futsal Dekan MIPA Cup 2012 antar ;uru an FMIPA Un"6!r "ta Mula7arman. M!ngun#ang Bapak)"8u agar 8!r !#"a 4a#"r pa#a a<ara T3U=NAMENT FUTSAL DEJAN >UP MIPA ',&' 9ang #"a#akan pa#a : Har") Tanggal : Kam" ? Sa8tu ) 1 ? @ S!pt!m8!r ',&' Pukul : &,.,, AITA ? !l! a" T!mpat : Lap. >!ntro Fut al #" Jln. B!latuk0 Samar"n#a. Maka #!m" k!lan<aran k!g"atan t!r !8ut0 kam" mo4on 8antuan #an part" "pa "n9a. D!ngan "n" kam" lamp"rkan p!nga;uan propo al k!g"atan. D!m"k"an urat "n" kam" ampa"kan0 8! ar 4arapan kam" untuk "kut 8!rpart" "pa " #alam k!g"atan t!r !8ut. Ata p!r4at"an #an k!r;a aman9a kam" u<apkan t!r"maka "4. Hormat kam"0 UKM Bola MIPA

Moch. Shandy Putra

NIM !".#$%$&.!'(!$.!&

NO 1 2 % & " !

Perlengkapan Kostum Pemain (Baju + Celana) #arung $angan Kaos Kaki 'komo(asi 'ir )ineral Bia*a Pen(a+taran (ll $otal

Jumla h 20 2 20 & (us 2 $im

Harga !"00 0 %2000 0 2%000 0 11"00 0 &0000 0 10000 0 20%00 00

Tr9 Anggoro P"Br9 Noor Ik4 an ="<k9 Ma4!n#ra S4an<!C M. S4an#9 Putra SoD"an aur"

,1.%@(&,.,'%@(.,@ ,1.%@(&@.,'%/&.,@ ,%. ,1.%-/-@.,'&,-.,@

KEMENTE=IAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA5AAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Alamat : JL. Barong Tongkok Kampu Gunung K!lua Samar"n#a $%&'( T!lp.)Fa* +,%-&. $-/&-,0 $-/&%'0 $-/&%(0 $-/&%1

Kp# 5t40 K!tua H"ma ta Fakulta MIPA Un"6!r "ta Mula7arman D" : P!r"4al : P!rmo4onan Dana D!ngan 4ormat0

Samar"n#a0 '$ M!" ',&'

S!4u8ungan #!ngan #" !l!nggarakan k!g"atan turnam!n Community Futsal Competition 2012 untuk t"ngkat Kampu S!:Samar"n#a #an Kuta" Kartan!gara. Kam" #ar" UKM S!pak8ola MIPA "ng"n turut 8!rpart" "pa " #alam a;ang t!r !8ut. 5ang "n 9aalla4 akan #"lak anakan pa#a : Har") Tanggal : =a8u ? Jumat ) &( ? &% Jun" ',&' Pukul : ,/.,, AITA ? !l! a" T!mpat : Lap. Plan!t Dut al #" Jln. Mu o Sal"m. Samar"n#a0 Kal"mantan T"mur. Kurangn9a arana #an pra arana t"#ak m!n9urutkan n"at kam" untuk m!m8a7a nama 8a"k Dakulta . Maka #!m" k!lan<aran k!g"atan t!r !8ut0 kam" mo4on 8antuan #ana #an part" "pa " t!man:t!man ma4a " 7a #alam 8!ntuk ukar!la 8a"k mat!r" maupun mor"l. D!m"k"an urat "n" kam" ampa"kan0 8! ar 4arapan kam" untuk "kut 8!rpart" "pa " #alam k!g"atan t!r !8ut. Ata p!r4at"an #an k!r;a aman9a kam" u<apkan t!r"maka "4.

Hormat kam"0 UKM Bola MIPA

Mo<4. S4an#9 Putra NIM ,1.%-/-@.,'&,-.,@

KEMENTE=IAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA5AAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Alamat : JL. Barong Tongkok Kampu Gunung K!lua Samar"n#a $%&'( T!lp.)Fa* +,%-&. $-/&-,0 $-/&%'0 $-/&%(0 $-/&%1

Kp# 5t40 K!tua HMJ Ilmu Komput!r Fakulta MIPA Un"6!r "ta Mula7arman D" : P!r"4al : P!rmo4onan Dana D!ngan 4ormat0

Samar"n#a0 '$ M!" ',&'

S!4u8ungan #!ngan #" !l!nggarakan k!g"atan turnam!n Community Futsal Competition 2012 untuk t"ngkat Kampu S!:Samar"n#a #an Kuta" Kartan!gara. Kam" #ar" UKM S!pak8ola MIPA "ng"n turut 8!rpart" "pa " #alam a;ang t!r !8ut. 5ang "n 9aalla4 akan #"lak anakan pa#a : Har") Tanggal : =a8u ? Jumat ) &( ? &% Jun" ',&' Pukul : ,/.,, AITA ? !l! a" T!mpat : Lap. Plan!t Dut al #" Jln. Mu o Sal"m. Samar"n#a0 Kal"mantan T"mur. Kurangn9a arana #an pra arana t"#ak m!n9urutkan n"at kam" untuk m!m8a7a nama 8a"k Dakulta . Maka #!m" k!lan<aran k!g"atan t!r !8ut0 kam" mo4on 8antuan #ana #an part" "pa " t!man:t!man ma4a " 7a #alam 8!ntuk ukar!la 8a"k mat!r" maupun mor"l. D!m"k"an urat "n" kam" ampa"kan0 8! ar 4arapan kam" untuk "kut 8!rpart" "pa " #alam k!g"atan t!r !8ut. Ata p!r4at"an #an k!r;a aman9a kam" u<apkan t!r"maka "4.

Hormat kam"0 UKM Bola MIPA

Mo<4. S4an#9 Putra NIM ,1.%-/-@.,'&,-.,@

KEMENTE=IAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA5AAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Alamat : JL. Barong Tongkok Kampu Gunung K!lua Samar"n#a $%&'( T!lp.)Fa* +,%-&. $-/&-,0 $-/&%'0 $-/&%(0 $-/&%1

Kp# 5t40 K!tua H"mak"m Fakulta MIPA Un"6!r "ta Mula7arman D" : P!r"4al : P!rmo4onan Dana D!ngan 4ormat0

Samar"n#a0 '$ M!" ',&'

S!4u8ungan #!ngan #" !l!nggarakan k!g"atan turnam!n Community Futsal Competition 2012 untuk t"ngkat Kampu S!:Samar"n#a #an Kuta" Kartan!gara. Kam" #ar" UKM S!pak8ola MIPA "ng"n turut 8!rpart" "pa " #alam a;ang t!r !8ut. 5ang "n 9aalla4 akan #"lak anakan pa#a : Har") Tanggal : =a8u ? Jumat ) &( ? &% Jun" ',&' Pukul : ,/.,, AITA ? !l! a" T!mpat : Lap. Plan!t Dut al #" Jln. Mu o Sal"m. Samar"n#a0 Kal"mantan T"mur. Kurangn9a arana #an pra arana t"#ak m!n9urutkan n"at kam" untuk m!m8a7a nama 8a"k Dakulta . Maka #!m" k!lan<aran k!g"atan t!r !8ut0 kam" mo4on 8antuan #ana #an part" "pa " t!man:t!man ma4a " 7a #alam 8!ntuk ukar!la 8a"k mat!r" maupun mor"l. D!m"k"an urat "n" kam" ampa"kan0 8! ar 4arapan kam" untuk "kut 8!rpart" "pa " #alam k!g"atan t!r !8ut. Ata p!r4at"an #an k!r;a aman9a kam" u<apkan t!r"maka "4.

Hormat kam"0 UKM Bola MIPA

Mo<4. S4an#9 Putra NIM ,1.%-/-@.,'&,-.,@

KEMENTE=IAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA5AAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Alamat : JL. Barong Tongkok Kampu Gunung K!lua Samar"n#a $%&'( T!lp.)Fa* +,%-&. $-/&-,0 $-/&%'0 $-/&%(0 $-/&%1

Kp# 5t40 K!tua HMJ B"olog" Fakulta MIPA Un"6!r "ta Mula7arman D" : P!r"4al : P!rmo4onan Dana D!ngan 4ormat0

Samar"n#a0 '$ M!" ',&'

S!4u8ungan #!ngan #" !l!nggarakan k!g"atan turnam!n Community Futsal Competition 2012 untuk t"ngkat Kampu S!:Samar"n#a #an Kuta" Kartan!gara. Kam" #ar" UKM S!pak8ola MIPA "ng"n turut 8!rpart" "pa " #alam a;ang t!r !8ut. 5ang "n 9aalla4 akan #"lak anakan pa#a : Har") Tanggal : =a8u ? Jumat ) &( ? &% Jun" ',&' Pukul : ,/.,, AITA ? !l! a" T!mpat : Lap. Plan!t Dut al #" Jln. Mu o Sal"m. Samar"n#a0 Kal"mantan T"mur. Kurangn9a arana #an pra arana t"#ak m!n9urutkan n"at kam" untuk m!m8a7a nama 8a"k Dakulta . Maka #!m" k!lan<aran k!g"atan t!r !8ut0 kam" mo4on 8antuan #ana #an part" "pa " t!man:t!man ma4a " 7a #alam 8!ntuk ukar!la 8a"k mat!r" maupun mor"l. D!m"k"an urat "n" kam" ampa"kan0 8! ar 4arapan kam" untuk "kut 8!rpart" "pa " #alam k!g"atan t!r !8ut. Ata p!r4at"an #an k!r;a aman9a kam" u<apkan t!r"maka "4.

Hormat kam"0 UKM Bola MIPA

Mo<4. S4an#9 Putra NIM ,1.%-/-@.,'&,-.,@

KEMENTE=IAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA5AAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Alamat : JL. Barong Tongkok Kampu Gunung K!lua Samar"n#a $%&'( T!lp.)Fa* +,%-&. $-/&-,0 $-/&%'0 $-/&%(0 $-/&%1

Kp# 5t40 K!tua HMJ F" "ka Fakulta MIPA Un"6!r "ta Mula7arman D" : P!r"4al : P!rmo4onan Dana D!ngan 4ormat0

Samar"n#a0 '$ M!" ',&'

S!4u8ungan #!ngan #" !l!nggarakan k!g"atan turnam!n Community Futsal Competition 2012 untuk t"ngkat Kampu S!:Samar"n#a #an Kuta" Kartan!gara. Kam" #ar" UKM S!pak8ola MIPA "ng"n turut 8!rpart" "pa " #alam a;ang t!r !8ut. 5ang "n 9aalla4 akan #"lak anakan pa#a : Har") Tanggal : =a8u ? Jumat ) &( ? &% Jun" ',&' Pukul : ,/.,, AITA ? !l! a" T!mpat : Lap. Plan!t Dut al #" Jln. Mu o Sal"m. Samar"n#a0 Kal"mantan T"mur. Kurangn9a arana #an pra arana t"#ak m!n9urutkan n"at kam" untuk m!m8a7a nama 8a"k Dakulta . Maka #!m" k!lan<aran k!g"atan t!r !8ut0 kam" mo4on 8antuan #ana #an part" "pa " t!man:t!man ma4a " 7a #alam 8!ntuk ukar!la 8a"k mat!r" maupun mor"l. D!m"k"an urat "n" kam" ampa"kan0 8! ar 4arapan kam" untuk "kut 8!rpart" "pa " #alam k!g"atan t!r !8ut. Ata p!r4at"an #an k!r;a aman9a kam" u<apkan t!r"maka "4.

Hormat kam"0 UKM Bola MIPA

Mo<4. S4an#9 Putra NIM ,1.%-/-@.,'&,-.,@