Lapkas DR Puji
Lapkas DR Puji
Nama Jenis Kelamin TTL Usia Pekerjaan Alamat Tgl MRS No.Rekam Medis : Ny. Warsinah : Perempuan : Pekalongan, 30-06-1972 : 40 tahun : IRT : Jl. Gunung Sahari : 02-08-12 : 774843
Autoanamnesis
Keluhan utama : Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit Keluhan tambahan : Batuk berdahak, keringat malam, benjolan di leher
Riwayat penyakit dahulu : 3 bulan terakhir pasien didiagnosis sakit TB paru. Riwayat penyakit Asma, DM, Jantung , dan hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Terdapat anggota keluarga (ibu pasien) mengalami sakit batuk lama dan tinggal dalam satu rumah. Riwayat penyakit Asma, DM, Jantung , dan hipertensi dalam keluarga disangkal.
Riwayat pengobatan
Pasien belum mengonsumsi obatobatan untuk megobati keluhannya saat ini. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien didiagnosis TB paru, sudah menjalani pengobatan selama kurang lebih 2 bulan dan sekarang putus berobat. Pasien tidak minum obat TB kurang lebih selama 2 minggu.
Riwayat alergi : Alergi obat, cuaca dan alergi makanan disangkal Riwayat psikososial : Pasien tinggal di lingkungan pemukiman yang padat, tinggal 1 rumah dengan penderita batuk lama. Olahraga tidak teratur. Kebiasaan merokok disangkal.
Pemeriksaan fisik
Antropometri
Status generalisata
Kepala : normocephal, rambut distribusi merata, tidak mudah di cabut Mata : skera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks cahaya +, isokor Hidung : sekret -/-, septum deviasi -, masa Mulut : bibir kering, stomatitis -, lidah tidak kotor, tremor (-) Leher : Pembesaran KGB pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-)
Paru
Inspeksi : costae tampak menonjol, tidak terlihat bagian dada yang tertinggal saat inspirasi/ekspirasi Palpasi : vokal fremitus ka = ki Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : ronkhi +/+
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra Perkusi :
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi , Murmur -
Abdomen
Inspeksi : perut tidak tampak membuncit Auskultasi : BU +, frekuensi 6x/menit Palpasi : nyeri tekan (-), hepatospenomegali (-) Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Ekstremitas
Atas : akral hangat, udem -/ -, RCT < 2 detik Bawah : akral hangat, udem -/ -, RCT < 2 detik
Resume :
Wanita 40 tahun dengan keluhan febris terutama pada malam hari, keringat malam, batuk berdahak 3 bulan, malaise, nafsu makan menurun, pembesaran KGB, BB menurun (7 kg dalam 3 bulan). Riwayat pengobatan TB 3 bulan yang lalu dan putus pengobatan TB selama 2 minggu.Tinggal 1 rumah dengan penderita batuk lama, lingkungan rumah padat penduduk. Pada Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda vital
- tekanan darah : 110/70 mmHg - suhu : 37,5 C - nadi : 80 x/menit - pernapasan : 24 x/menit
Status gizi : 16,89 (underweight) Pembesaran KGB : pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) Auskultasi paru : ronkhi +/+
Daftar masalah :
TB paru Limfadenitis Demam dengue
Limfadenitis
S : Terdapat benjolan pada leher kanan, febris sejak 3 hari SMRS. O : - Suhu : 37,5 C - Palpasi KGB: pembesaran KGB pada post cervical 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (- ) dan pada supraclavikula 1 buah, diameter 3 cm, nyeri tekan (-) A : DD : - limfadenitis - limfangioma P : Rencana pemeriksaan :
Cek darah rutin
Rencana terapi :
Paracetamol 500 mg 3x1 Ceftriaxon 1 gr injeksi
Demam dengue
S : Febris sejak 3 hari SMRS, febris timbulnya tidak mendadak, febris terutama pada malam hari, pasien mengeluh keringat malam. Malaise, tidak nafsu makan.
Rencana terapi
Terapi umum mirip perawatan diare, banyak minum, cukupi kebutuhan cairan Terapi simptomatis : Paracetamol 500 mg 3x1
Tanggal
S
: 08 Agustus 2012
: Keluhan demam masih dirasakan oleh pasien, keringat malam (+), batuk masih sering, sesak dan nyeri dada berkurang, lemah dan rasa tidak enak pada badan (+), nafsu makan menurun. : Pasien tampak sakit sedang TD Nadi : 120/80 mmHg : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C Auskultasi paru : Ronkhi +/+ A P : TB paru, limfadenitis : Paracetamol 500 mg 3x1 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Pemeriksaan sputum pagi
Tanggal
S
: 9 Agustus 2012
: Keluhan demam masih dirasakan oleh pasien, keringat malam (+), batuk masih sering, lemah dan rasa tidak enak pada badan (+), nafsu makan belum membaik. : TD : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/menit Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,4 C Auskultasi paru : Ronkhi +/+ : TB paru, limfadenitis : Paracetamol 500 mg 3x1 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Pemeriksaan sputum sewaktu Pemeriksaan foto thoraks
A P
Tanggal
S
: 10 Agustus 2012
: Keluhan demam sudah tidak dirasakan oleh pasien,keringat malam (-), batuk masih sering, lemah dan rasa tidak enak pada badan sudah berkurang, nafsu makan membaik. O : TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Nafas : 22 x/menit Suhu : 36,5 C Auskultasi paru : Ronkhi +/+ A : TB paru, lifadenitis P : Paracetamol 500 mg 3x1 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3
Tanggal 20
S
: 11 Agustus 2012-08-
: Keluhan demam sudah tidak dirasakan oleh pasien, keringat malam (-), batuk sudah berkurang, lemah dan rasa tidak enak pada badan sudah tidak dirasakan lagi, nafsu makan membaik O : TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Nafas : 22 x/menit Suhu : 36,2 C Auskultasi paru : Ronkhi -/A : TB paru P : 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Rencana pulang
Definisi
Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
Mycobacterium Tuberculosis :
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu taha terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Cara Penularan :
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan.
Epidemiologi
Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang.
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang berkembang. Kegagalan program TB selama ini. Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia danperubahan struktur umur kependudukan. Dampak pandemi HIV.
Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan
pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT < 1 bulan
Kasus kambuh (relaps)
Pasien yang pernah mendapat pengobatan Tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap.
Kasus Drop out
Pasien yang telah menjalani pengobatan >1 bulan dan tidak meneruskan pengobatan sampai selesai.
Kasus Gagal Therapi
Pasien dengan BTA (+) yang masih tetap (+)atau kembali (+) pada akhir bulan ke V atau akhir pengobatan
Kasus Kronik
Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih (+) setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik
Kasus Bekas TB
Pasien riwayat OAT (+) dan saat ini dinyatakan sudah sembuh.