FORMULIR

Surat Bebas Masalah

No. Dokumen Berlaku Sejak Revisi Halaman

F0-KKN-PPM-10-03 22 Desember 2011 04 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami kepala usun! esa!Kelurahan " ############################################### $ men%atakan bahwa berkaitan dengan berakhirn%a pelaksanaan KKN &'M di wila%ah kami $$ " 1. Sudah tidak ada permasalahan di l(kasi ker)a 2. *erdapat ##+## mahasiswa, %ang masih mempun%ai permasalahan dengan (perasi(nal di lapangan sebagai berikut " N,# N-M- M-.-S/S0P12M-S-3-.-N B12&P-

emikian Surat Pern%ataan ini kami buat dengan sesungguhn%a#

++++++#, +++++++#40###

5###########+++++++#######6 Catatan * " Diisi nama dusun dan atau desa/kelurahan ** " Berilah tanda silang dan isilah jumlah mahasiswa yang bermasalah.