Levonorgestrel Intrauterine System versus Medical Therapy for Menorrhagia Levonorgestrel Intrauterine Sistem vs Terapi Medis untuk Menorrhagia

ABSTRAK Latar belakang Menorrhagia acak, adalah kami masalah umum, namun bukti

menginformasikan keputusan tentang terapinya terbatas. Dalam pragmatis, multicenter, percobaan membandingkan sistem intrauterin levonorgestrel-releasing levonorgestrel-I!S" dengan pengobatan medis biasa pada perempuan dengan menorrhagia yang disampaikan kepada penyedia pera#atan primer mereka. Metode $ami mengacak %&' perempuan dengan menorrhagia dengan

pengobatan levonorgestrel-I!S atau pera#atan medis biasa asam traneksamat, asam mefenamat, kombinasi estrogen-progestogen, atau progesteron sa(a". )asil utama adalah pasien melaporkan skor pada Menorrhagia Multi *tribut Scale MM*S" mulai dari + hingga '++, dengan skor yang lebih rendah menun(ukkan keparahan yang lebih besar", dinilai selama periode , tahun. )asil sekunder termasuk kualitas hidup secara umum dan nilai aktivitas seksual dan intervensi bedah. !asil Skor MM*S meningkat dari a#al sampai - bulan di kedua kelompok levonorgestrel.I!S dan kelompok perlakuan biasa rata-rata meningkat /,,& dan ,',0 poin, masing-masing1 2 3 +,++' untuk kedua perbandingan". 2erbaikan dipertahankan selama , tahun tetapi secara signifikan lebih besar pada kelompok levonorgestrel-I!S daripada di kelompok perlakuan biasa 2erbaikan di semua domain MM*S rata-rata antara kelompok perbedaan, '/,0 poin1 interval kepercayaan 4%5, 4,4-'-,41 2 3 +,++'". kesulitan praktis, kehidupan sosial, kehidupan keluarga, peker(aan dan rutinitas sehari-hari, kese(ahteraan psikologis, dan kesehatan fisik " secara signifikan lebih besar pada kelompok levonorgestrel-

I!S dibanding kelompok pera#atan biasa, dan ini (uga berlaku untuk tu(uh dari delapan domain kualitas kehidupan. 2ada , tahun, lebih banyak perempuan masih menggunakan levonorgestrel-I!S dibanding yang men(alani pera#atan medis biasa -0 5 vs /6 5 , 2 3 +,++' ". Tidak ada perbedaan yang signifikan antar kelompok dalam tingkat intervensi bedah atau skor kegiatan seksual. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek samping yang serius antara kelompok. Kesimpulan 2ada perempuan dengan menorrhagia yang disampaikan oleh penyedia pera#atan primer, levonorgestrel-I!S lebih efektif dibandingkan pera#atan medis biasa dalam mengurangi efek perdarahan menstruasi berat pada kualitas hidup. Didanai oleh 7ational Institute 2rogram 2engka(ian Teknologi $esehatan 2enelitian $esehatan1 89LI2S8 nomor 9ontrolled-Trials.com, IS:9T76-%--,0-".

2erdarahan menstruasi berat, atau menorrhagia, adalah masalah umum yang dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kehidupan perempuan dan merupakan beban antara pasien dan sistem pera#atan kesehatan. :ata rata menorrhagia untuk '6,%5 dari kun(ungan ke dokter kandungan di *merika Serikat dan ,+5 di Inggris lebih dari %5 dari perempuan /+-04 tahun berkonsultasi ke dokter keluarga setiap tahun di Inggris dengan masalah ini. tingkat prosedur bedah untuk menorrhagia adalah '&,6 per '+.+++ perempuan ,%00 tahun di *merika Serikat dan '0,/ per '+.+++ perempuan ,0-%4 tahun di Inggris. *da ketidakcocokan yang besar antara ukuran ob(ektif kehilangan darah menstruasi dan persepsi perempuan pada (umlah perdarahan. )anya sekitar setengah perempuan dengan menorrhagia yang hadir untuk penyedia layanan kesehatan memiliki kehilangan darah lebih besar dari ambang klinis tradisional dari 6+ ml per siklus menstruasi. 2engukuran tingkat hemoglobin dalam menstruasi. Darah dikumpulkan dalam bahan pelindung sanitasi yang tidak nyaman dan sering tidak dapat diterima bagi perempuan. 2enilaian berbasis

perdarahan harian (uga gagal menun(ukkan pengalaman perempuan tentang apa yang memberatkan bagi mereka. 2edoman klinis saat ini mengan(urkan pergeseran penekanan dari (umlah kehilangan darah menstruasi dengan definisi berpusat pada pasien lebih dari perdarahan menstruasi berat yang mengganggu kehidupan fisik, emosional, dan sosial perempuan. ;eberapa pera#atan medis non-hormonal dan hormonal yang tersedia untuk perempuan dengan menorrhagia. Se(ak ,++4 di *merika Serikat, dan sebelumnya di 8ropa, sistem intrauterin levonorgestrel-releasing levonorgestrelI!S" Mirena, ;ayer )ealth9are" telah tersedia untuk mengobati masalah ini. Meskipun dikembangkan sebagai alat kontrasepsi, I!S levonorgestrel (uga mengurangi kehilangan darah menstruasi. 2ada tahun ,++&, Inggris memperkenalkan pilihan levonorgestrel- I!S untuk menorrhagia atas dasar buktibukti terbatas. Diperbarui secara meta-analisis, termasuk hasil dari sembilan kecil, percobaan acak melibatkan total &6/ perempuan" dari levonorgestrel-I!S dibandingkan dengan pengobatan non-hormonal dan hormonal, menun(ukkan bah#a levonorgestrel-I!S berefek menurunkan kehilangan darah lebih besar pada menstruasi pada / sampai ', bulan masa tindak lan(ut. 7amun, tidak (elas apakah keuntungan (angka pendek ini bertahan, terutama karena tingkat penghentian levonorgestrel-I!S setinggi ,65 pada , tahun, dan efek dari terapi ini pada kualitas perdarahan yang berhubungan dengan kehidupan tidak diketahui. The 8ffectiveness and 9ost-8ffectiveness of Levonorgestrel- 9ontaining Intrauterine System in 2rimary 9are against Standard Treatment for Menorrhagia 89LI2S8" adalah percobaan, multicenter, percobaan acak pragmatis yang membandingkan efektivitas klinis levonorgestrel-I!S dengan pengobatan medis biasa dalam pengaturan pera#atan primer. Metode "asien 2erempuan antara ,% dan %+ tahun yang menyampaikan kepada dokter pera#atan primer mereka dengan menorrhagia melibatkan setidaknya tiga

siklus menstruasi berturut-turut yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi. 2erempuan dikeluarkan (ika mereka bermaksud untuk hamil selama % tahun ke depan, memakai terapi pengganti hormon atau tamo<ifen, telah intermenstrual perdarahan antara periode diharapkan" atau perdarahan pascakoitus atau temuan sugestif fibroid abdominally teraba uterus sebesar ukuran uterus pada usia kehamilan '+-', minggu" atau gangguan lainnya, atau memiliki kontraindikasi atau preferensi baik levonorgestrel-I!S atau pera#atan medis biasa. 2erempuan dengan perdarahan berat, perdarahan tidak teratur, tidak memenuhi syarat kecuali hasil biopsi endometrium dilaporkan normal, tidak ada penyelidikan lebih lan(ut yang diamanatkan oleh protokol. Semua pasien diberikan informasi persetu(uan tertulis. "engacakan 2asien ditugaskan untuk kelompok studi melalui telepon atau layanan pengacakan sentral berbasis =eb di !niversity of ;irmingham 9linical Trials !nit. Sebuah komputerisasi, prosedur pengacakan minimal digunakan untuk mencapai keseimbangan antara kelompok, sehubungan dengan usia 3/% tahun atau > /% tahun", indeks massa tubuh ;MI1 berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter" ? ,% atau@ ,%", durasi ge(ala 3' tahun atau > ' tahun", perlu untuk kontrasepsi ya atau tidak", dan hanya menorrhagia atau menorrhagia disertai dengan nyeri haid. Intervensi Studi dan Kepatuhan 2erempuan usia subur yang bersedia dalam informed consent tulis, secara acak ditugaskan untuk menggunakan levonorgestrel-I!S atau pera#atan medis biasa. 2ilihan pengobatan biasa termasuk asam mefenamat, asam traneksamat, norethindrone, gabungan estrogen-progestogen atau hanya progesteron pil kontrasepsi oral formulasi ada", atau medro<yprogesterone acetate in(eksi dan dipilih oleh dokter dan pasien atas dasar kebutuhan kontrasepsi atau keinginan untuk menghindari pengobatan hormonal.

2era#atan medis tertentu yang akan digunakan ditentukan sebelum pengacakan. Selan(utnya, pengobatan dapat diubah dari satu pera#atan medis yang lain, dari levonorgestrel-I!S untuk pera#atan medis, atau dari pera#atan medis dengan levonorgestrel-I!S" atau bisa dihentikan karena dirasakan manfaatnya kurang, efek samping, perubahan kebutuhan kontrasepsi, ru(ukan untuk ablasi endometrium atau histerektomi, atau alasan lain, menurut practice. perubahan pengobatan dilaporkan oleh pasien yang dikonfirmasi dengan dokter pera#atan primer. Tindakan !asil dan Tindak Lan#ut 2arameter utama adalah kondisi spesifik Skala Menorrhagia Multi-*tribut MM*S", yang dirancang untuk mengukur efek dari menorrhagia pada enam domain dari kehidupan sehari-hari kesulitan praktis, kehidupan sosial, kesehatan psikologis, kesehatan fisik, peker(aan dan rutinitas sehari-hari, dan hubungan dalam kehidupan keluarga". Skor ringkasan, yang berkisar dari + sangat terpengaruh" hingga '++ tidak terpengaruh", dinilai pada -, ',, dan ,0 bulan. MM*S memiliki tingkat kehandalan yang tinggi dan konsistensi internal, memiliki konten yang baik dan validitas konstruk, responsif, dan dapat diterima oleh responden. !kuran hasil sekunder termasuk kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan umum dan aktivitas seksual. !ntuk menilai kualitas hidup, kami menggunakan tiga instrumenA Medical Butcomes Study /--item Survei $esehatan Short-Corm SC-/-", versi , dengan skor mulai dari + Dsangat terpengaruhE '++ Dtidak terpengaruhE"1 8uroFol Grup %-Dimensi Self-:eport Fuestionnaire 8F-%D" sistem deskriptif dengan skor mulai dari -+.%4 Dkondisi kesehatan lebih buruk daripada kematianE '++ Dkondisi kesehatan yang sempurnaE", dan skala analog visual 8F-%D dengan skor mulai dari + Dkesehatan terburuk yang bisa dibayangkanE hingga '++ Dkondisi kesehatan paling sempurna yang diharapkanE". Divalidasi ukuran $uisioner *ktivitas $esenangan seksual dengan skor mulai dari + Dlevel terendahE untuk '6

Dtingkat tertinggiE", ketidaknyamanan dengan skor mulai dari + DterbesarE DnoneE" dan frekuensi diukur secara relatif terhadap aktivitas yang biasa dianggap sebagai respon urut". Skor diperoleh sebelum pengacakan dan melalui surat pada - bulan, ' tahun, dan , tahun setelah pengacakan. Data dikumpulkan dari dokter yang berpartisipasi mengenai semua efek samping yang serius, yang didefinisikan sebagai efek samping yang mengakibatkan kematian, cacat, atau ra#at inap. 2asien (uga diminta untuk melaporkan setiap ra#at inap dan efek samping yang mengarah ke penghentian studi obat. "enga$asan studi 2enga#asan Studi disediakan oleh panitia pengarah independen dan komite keamanan data dan pemantauan independen, dengan tiga revie# dari data sementara tidak memberikan alasan untuk mengubah protokol percobaan atas dasar pragmatis menghentikan kriteria. 2enelitian ini dilakukan sesuai dengan protokol, yang tersedia. 2ersetu(uan penelitian diperoleh dari South=est 8ngland Multisenter $omite 8tika 2enelitian, dan otorisasi u(i klinis diterima dari Bbat dan 2roduk $esehatan :egulatory *uthority. $omite menulis vouches atas ketepatan dan kelengkapan data dan analisis. Semua obat-obatan dan perangkat yang diresepkan oleh penyedia melalui 7ational )ealth Service. 2rodusen dari levonorgestrel-I!S dan agen terapeutik lainnya yang digunakan dalam penelitian ini tidak terlibat dalam setiap aspek penelitian. Analisis Statistik 2enelitian ini dirancang dengan kekuatan 4+5 pada 2 3+,+%" untuk mendeteksi +,/ SD" perbedaan dari sedang sampai kecil pada hasil utama pada satu #aktu. Ini diperlukan suatu pendaftaran 0&+ pasien1 kami meningkatkan ukuran sampel untuk %&+ untuk memungkinkan kerugian hingga ,+5 untuk menindaklan(uti. *nalisis primer dilakukan sesuai dengan prinsip yang bermaksud untuk mengobati. Langkah-langkah terus menerus dibandingkan dengan menggunakan model tingkat ukuran berulang termasuk

semua titik #aktu penilaian dan dengan penyesuaian untuk nilai dasar. Semua data yang tersedia dimasukkan dalam analisis ini, dan setiap kuesioner studi lan(utan yang hilang diasumsikan hilang secara acak. 2era#atan oleh interaksi subkelompok ini dimasukkan untuk mengu(i perbedaan dalam keberhasilan dalam subkelompok ditentukan. 2erubahan dari nilai dasar dalam kelompok perlakuan dibandingkan dengan penggunaan dipasangkan t-tes. ;eberapa analisis sensitivitas yang (uga dilakukan pada ukuran hasil primer untuk mengu(i kekuatan hasil. Ini termasuk analisis yang menyumbang responden yang hilang dengan menggunakan pendekatan multiimputasi, serta analisis dan dikecualikan pada perempuan yang berpindah dari studi pengobatan ditugaskan untuk pengobatan studi lainnya, dengan asumsi nilai terbaik untuk perempuan yang tidak lagi memiliki menstruasi pendarahan dan merasa mereka tidak bisa menyelesaikan tepat MM*S" dan skor terburuk responden yang hilang. $aplan-Meier plot dibangun #aktu untuk mengubah pengobatan pertama, sebuah 9o< proportional-resiko contoh digunakan untuk menghitung rasio bahaya. 8fek ukuran disa(ikan dengan interval kepercayaan 4%5 dan nilai-nilai 2 dua sisi. Soft#are S*S, versi 4., S*S Institute", digunakan untuk analisis. !asil "asien dan %ollo$&'p *ntara Cebruari ,++% dan Huli ,++4, total %&' perempuan dengan menorrhagia dari -/ pusat di Inggris yang secara acak diberikan baik levonorgestrel-I!S ,6% perempuan" atau pera#atan medis biasa ,6perempuan". $arakteristik a#alnya adalah serupa antara kedua kelompok perlakuan Table'". !ntuk ,'% &%5" dari perempuan ditugaskan untuk pera#atan medis biasa, resep a#al untuk asam mefenamat, asam traneksamat, atau kombinasi dari dua obat Tabel S' di Lampiran Tambahan", %% '45" dari perempuan dalam kelompok pera#atan yang biasa yang diperlukan kontrasepsi. ;ooklet Studi-kuesioner dikembalikan oleh 0&6 605" dari

pasien pada titik #aktu , tahun Gambar '"1 0% perempuan ini 45" tidak bisa menyelesaikan MM*S tepat karena perdarahan menstruasi mereka telah berhenti, tetapi mereka menyelesaikan bagian lain dari buklet, dan informasi ini digunakan untuk menginformasikan analisis sensitivitas.
persetu(uan setelah memenuhi criteria Dari ,6% perempuan secara acak diberikan levonorgestrel-I!S, ,0 65" kelayakan %-' diekskusikan tidak memiliki I!S yang dimasukkanA '+ pera#atan medis biasa, - memilih '4+ preferensi mendapat pera#atan levonorgestrel-I!S ''/, dilakukan pendekatan untuk

medis biasa tidak ada pera#atan, dan 6 gagal memasuki sistem dan selan(utnya diberikan '/+ preferensi mendapat

pengobatan medis yang biasa Gambar '". 2erempuan dalam kelompok 6- Ditolak untuk berpartisipasi levonorgestrel-I!S hampir dua kali lebih mungkin seperti yang di kelompok sekunder
,% referral Dicari untuk pera#atan / Tidak ingin pengobatan %&' men(alani pengacakan / Dimaksudkan untuk , hamil pera#atan biasa masih menerima pengobatan mereka diberikan selama

',0 Tidak memberikan alasan

tahun -05 vs /65, 2 3+,++'" Gambar ,". *lasan paling umum pada penghentian levonorgestrel-I!S adalah kurangnya efektivitas /&5" dan ,6% ditugaskan untuk menerima ,6- ditugaskan untuk menerima pera#atan
,0 Tidak men(alani ,65". penyisipan Dari '-/ - Tidak mengambil pengobatan perdarahan yang tidak teratur atau berkepan(angan pengobatan perempuan menghentikan pera#atan medis biasa biasa, 6+ 045" beralih ke 6 berhasil men(alani penyisipan dan diberi pera#atan medis biasa levonorgestrel-I!S. *lasan paling umum untuk penghentian terapi medis - Memutuskan tidak mengambil pengobatan // keluar dari percobaan - hilang dalam follo# up ,& dihubungi dan tidak ingin menyelesaikan kuesioner lagi ' men(alani levonorgestrel-I!S % Memutuskan untuk tidak mengambil '+ Memutuskan untuk pengobatan medis medis biasa levonorgestrel-I!S

biasa adalah kurangnya efektivitas %/5".

(haracteristic 'sual Medical Treatment ,6-

,, keluar dari percobaan - hilang dalam follo#-up '- dihubungi dan tidak ingin Levonorgestrel&I'S menyelesaikan kuesioner lagi

7o. of patients
,+4 mengembalikan buklet kuesioner pada *gebulan %& 2engobatan >/% yr I no.Dihentikan of patients 5"J /% men(alani penyisipan levonorgestrel-I!S Mean I yr untuk tidak mengambil ,, Memutuskan pengobatan ;ody-mass inde<L

,6%

,'6 mengembalikan buklet kuesioner pada - bulan ,- 2engobatan Dihentikan ,%& ,%% 64" 4+" ', ;erubah ke pera#atan medis biasa 0'.6K%.% untuk tidak mengambil 0,.'K%.+ '0 Memutuskan pengobatan

@,% I no. of patients 5"J Mean 6 keluar dari percobaan , hilang dalam :ace Ifollo#-up no. of patients - dihubungi dan tidak ingin =hite menyelesaikan kuesioner lagi 5"M

,++ &+" ,4./K-.&

,++

&+"

*sian ;lack ,,+ mengembalikan buklet kuesioner pada 'tahun Mi<ed 0, 2engobatan Dihentikan Bther ,' men(alani penyisipan levonorgestrel-I!S ,' Memutuskan untuk tidak Duration of menorrhagia >' mengambil yr I no. of patients 5"J pengobatan Menstrual pain I no. of patients 5"J 9ontraceptive reNuirement I no. of patients 5"J '0 keluar dari percobaan 9opper or nonhormonal coil in place I no. of patients 5"
6 hilang dalam follo#-up - dihubungi dan tidak ingin menyelesaikan kuesione lagi

,06-" ,/ 6" ,6 '+" ', 0" '6 -" ,'4 mengembalikan buklet kuesioner pada ' tahun0 '" 4 /" ,' 2engobatan Dihentikan ' untuk 3'" 0 biasa '" 4 ;erubah pera#atan medis ', Memutuskan untuk tidak ,/' mengambil ,,4 6+" 6'" pengobatan ,'' &0" ,'/ &%" %% '4" %% '4" 6 keluar dari percobaan '+ /" 4 /"

,4.'K-.' 6 keluar dari percobaan /hilang dalam follo#-up % dihubungi dan tidak ingin ,,% &4" menyelesaikan kuesioner lagi

' Meninggal 0 hilang dalam follo#-up / dihubungi dan tidak ingin menyelesaikan kuesioner lagi

,/' mengembalikan buklet kuesioner pada , tahun -0 2engobatan Dihentikan ,0 men(alani penyisipan levonorgestrelI!S 0+ Memutuskan untuk tidak mengambil pengobatan

,0& mengembalikan buklet kuesioner pada , tahun /, 2engobatan Dihentikan 6 ;erubah untuk pera#atan medis biasa ,0 Memutuskan untuk tidak mengambil pengobatan

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam frekuensi efek samping yang serius %6 pada kelompok pera#atan biasa dan 04 pada kelompok levonorgestrel-I!S, 2 O +.%4". *da satu kematian pada kelompok levonorgestrel-I!S1 penyebab kematian tercatat oleh coroner, meragukan dan bukan terletak pada levonorgestrel-I!S. 8fek samping yang serius dan alasan untuk menghentikan terapi dirangkum dalam Tabel S, dan S/, masing-masing, dalam Lampiran Tambahan.

100

(%)ChangeNowithP

90 80 70 Levonorgestrel-IUS

64 60 50 40 Usual medical treatment 38 30 20 10 0 0 6 12 18 24 !0"001

Months No. at Risk

Levonorgestrel-IUS 285 Usual medical #reatment 286 235 219 212 168 193 127 123 69

!asil utama Humlah nilai pada MM*S meningkat secara signifikan pada kedua kelompok dalam - bulan dan pada ' tahun dan , tahun, dibandingkan dengan nilai dasar Gambar /" lihat Tabel S0 dan S% dalam Lampiran Tambahan untuk rincian lengkap, termasuk tanggapan terhadap domain individu dari survei", namun perbaikan skor ini secara signifikan lebih besar pada kelompok perempuan yang diberikan levonorgestrel-I!S dibanding mereka yang diberikan pengobatan biasa rata-rata perbedaan nilai selama , tahun, '/,0 poin, 4%5 confidence interval D9IE, 4,4 untuk '-,41 2 3+,++'". Semua enam domain dari MM*S disukai levonorgestrel-I!S pada setiap titik #aktu

2 3+,++' dengan menggunakan tes untuk trend" Tabel S% dalam Lampiran Tambahan". Dalam sebuah analisis sensitivitas dikecualikan pada perempuan yang beralih dari pengobatan yang diberikan untuk pera#atan studi lainnya, terdapat perbaikan yang menggunakan levonorgestrel-I!S, dibandingkan dengan pengobatan medis biasa, meningkat rata-rata perbedaan nilai selama , tahun, '&,6 poin1 4%5 9I, '0,'-,',%1 2 3+,++'". Sensitivitas lain menganalisis hasil yang dihasilkan tidak berbeda secara material dari hasil analisis primer 2 3+.++' untuk semua perbandingan". Tabel S- dalam Lampiran Tambahan". Dalam analisis sub-kelompok, ada interaksi yang signifikan antara pengobatan dan ;MI 2 O +,++0". Manfaat dari levonorgestrel-I!S lebih besar pada perempuan dengan ;MI di atas ,% '-.& MM*S poin, 4%5 9I, ',,--,+,41 2 3+,++'" dibandingkan pada mereka dengan ;MI ,% atau kurang %,0 MM*S poin, 4%5 9I, -'.+ to ''.6, 2 O +,'+" Temuan ini tampaknya disebabkan oleh hasil terbaik dengan pengobatan medis yang biasa pada perempuan ramping Gambar S' dalam Lampiran Tambahan". 2erbaikan dengan levonorgestrel-I!S sama untuk kedua subkelompok. Tak satu pun
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 24 Usual medical treatment Levonorgestrel-IUS

MeanMMASScore

Months

dari tes lain untuk interaksi subkelompok yang signifikan 2@ +,'+".

Berdasarkan Kualitas !idup secara umum dan Aktivitas seksual SC-/- domain umumnya meningkat secara signifikan dari nilai dasar pada kedua kelompok pada semua titik #aktu, meskipun skor untuk perempuan dalam kelompok levonorgestrel-I!S yang lebih baik daripada mereka dalam kelompok dengan pera#atan biasa di tu(uh dari delapan domain dalam analisis atas semua titik #aktu.
Questionnaire Score at Baseline Between-Grou !i""erence in Score o#er $ %ears (&'% C()) P *alue

Usual $edical #reatment S%-36& '(sical )unctioning '(sical role -motional role Social )unctioning $ental 'ealt' -nerg( and vitalit( ain erce0tion o) general 'ealt' -1-52 descri0tive s(stem3 -1-52 visual-analogue scale Se4ual 5ctivit( 1uestionnaire66 77"8*24"7 68"9*26"2 69"8*26"8 62"4*25"9 59"0*19"8 40"8*21"7 49"5*24"9 60"3*21"9 0"714*0"276 69"7*19"8

LevonorgestrelIUS

80"0*20"4 72"1*24"7 71"9*25"1 64"3*24"5 60"3*19"3 40"7*20"9 54"2*24"9 61"8*21"4 0"756*0"243 70"3*19"1

2"7 5"9 4"6 5"1 1"5 5"3 7"8 2"9 0"01 3 2"0

+0"0 to 5"4, +2"6 to 9"1, +1"3 to 8"0, +2"0 to 8"1, +.1"0 to 3"9, +2"5 to 8"2, +4"5 to 11"0,/ +.0"3 to 5"4, +.0"016 to 0"042, +.0"5 to 4"6,/

0"05 !0"001 0"007 0"001 0"23 !0"001 !0"001 0"03 0"38 0"12

leasure 2iscom)ort

10"9*4"9 4"62*1"69

10"8*4"9 4"65*1"48

0"4 .0"0 7

+.0"3 to 1"1, +.0"30 to 0"16,

0"26 0"55

Tabel ,", kesehatan mental adalah satu-satunya domain yang tidak ada perbedaan antara kelompok yang signifikan. 2erbaikan tampaknya terbesar pada - bulan tetapi telah berkurang oleh 2enilaian follo#-up , tahun Tabel S& di Tambahan Lampiran". Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat antara perlakuan terhadap instrumen 8F-%D, skor secara signifikan meningkat dari nilai dasar pada kedua kelompok pada , tahun tetapi tidak pada penilaian sebelumnya Tabel S6 dalam Lampiran Tambahan". 2era#atan (uga tidak berbeda secara signifikan sehubungan dengan skor untuk kesenangan, ketidaknyamanan, dan frekuensi domain dari Fuestionnaire *ktivitas seksual. Intervensi bedah Crekuensi intervensi bedah untuk perdarahan menstruasi berat dalam #aktu , tahun tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. )isterektomi dilakukan pada -5 dari perempuan dalam setiap kelompok1 ablations endometrium dilakukan pada 05 dari perempuan pada kelompok levonorgestrel-I!S dan -5 dari mereka dalam kelompok dengan perlakuan biasa 2 O +.00". )iskusi )asil u(i coba ini menun(ukkan bah#a levonorgestrel-I!S, dibandingkan dengan terapi medis biasa untuk menorrhagia, menyebabkan peningkatan yang lebih besar dalam penilaian perempuan dari pengaruh perdarahan menstruasi berat pada rutinitas sehari-hari mereka, termasuk peker(aan, kehidupan sosial dan keluarga, dan psikologis dan kese(ahteraan fisik. 2ada a#al, perempuan secara substansial dipengaruhi oleh perdarahan menstruasi berat, sebagaimana dinilai dengan penggunaan kondisi spesifik MM*S" dan umum SC-/-" skala yang berhubungan dengan kesehatan. Skor meningkat secara signifikan selama periode , tahun pada kedua kelompok

levonorgestrel-I!S dan kelompok pera#atan yang biasa. 7amun, perbaikan dalam skor rata-rata dan ge(ala sisa untuk semua enam domain MM*S lebih besar dengan levonorgestrel-I!S dibandingkan dengan pengobatan medis yang biasa. :ata-rata antara kelompok perbedaan dalam MM*S keseluruhan skor lebih dari , tahun masa tindak lan(ut adalah '/,0 poin, dengan peningkatan yang lebih besar pada kelompok levonorgestrel-I!S dibanding kelompok pengobatan biasa perbedaan yang baik statistic signifikan dan secara klinis bermakna. *ntara kelompok perbedaan adalah lebih dari +,% SD, yang merupakan minimum perbedaan klinis penting yang diidentifikasi dalam revie# sistematis studi melaporkan data tersebut untuk ukuran kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan. '/,0 poin perbedaan merupakan perubahan dalam dua atau tiga domain MM*SA dari substansial yang minimal terpengaruh oleh menorrhagia misalnya, dari sering gangguan ker(a dan rutinitas sehari-hari" atau dari yang minimal terpengaruh untuk men(adi terpengaruh misalnya, dari mengalami beberapa ketegangan dalam kehidupan keluarga untuk tidak mengalami ketegangan dalam kehidupan keluarga". *ntara kelompok perbedaan dilaporkan di sini (uga lebih besar dibandingkan yang dilaporkan dalam Studi observasional dibandingkan perempuan yang melakukan dan mereka yang tidak men(alani operasi untuk menorrhagia. $ekuatan percobaan kami acak meliputi ukurannya lebih besar dari u(i coba sebelum pengobatan untuk perdarahan menstruasi berat", desain multicenter, dimasukkannya pasien etnis me#akili populasi Inggris, tingkat yang relatif rendah hilang dalam tindak lan(ut, dan penilaian hasil selama periode , tahun daripada atau ', bulan, seperti pada penelitian sebelumnya. Selain itu, u(i coba sebelumnya telah difokuskan pada pengurangan kehilangan darah menstruasi, yang tidak mencerminkan efek penuh dari menorrhagia pada kehidupan perempuan. Sebaliknya, mengukur hasil utama kami adalah, psikometrik valid, kondisi spesifik MM*S pasien yang dilaporkan, yang lebih mencerminkan pengalaman pribadi perempuan dari beban menorrhagia. Interferensi dengan kualitas hidup,

bukan persepsi perdarahan menstruasi berat itu sendiri, tampaknya men(adi faktor utama dalam keputusan perempuan untuk mencari pengobatan. ;eberapa keterbatasan penelitian kami harus dicatat. ;erbagai pilihan yang tersedia untuk pera#atan medis mempersulit setiap upaya untuk membandingkan levonorgestrel-I!S dengan agen individu. 7amun, pilihan di antara berbagai agen merupakan per#akilan dari praktek klinis saat ini. Selain itu, se(umlah besar pasien beralih pengobatan selama penelitian, namun, perpindahan ini akan dapat meremehkan manfaat yang mungkin dicapai dengan kepatuhan yang sempurna. ;erbagai analisis sensitivitas tidak mengubah kesimpulan. Meskipun intervensi dipela(ari dalam percobaan ini merupakan pilihan yang tersedia dalam pengaturan pera#atan primer di Inggris, penyisipan perangkat intrauterin bukan bagian dari pera#atan primer di semua pengaturan pera#atan kesehatan, dan dalam beberapa keadaan, membutuhkan konsultasi dengan dokter kandungan. 2ada ,'.0 - titik perbaikan dari baseline di MM*S rata skor pada - bulan dalam kelompok pera#atan biasa, yang dipertahankan selama , tahun masa tindak lan(ut, tidak di(elaskan perpindahan dalam pengobatan, karena perbaikan serupa yang dicatat ketika crossover dengan levonorgestrel-I!S dikeluarkan dari analisis. Tingkat yang lebih tinggi dari penghentian dalam kelompok perlakuan biasa dibandingkan kelompok levonorgestrel-I!S dapat menun(ukkan ge(ala yang lebih besar dengan levonorgestrel-I!S, tapi pen(elasan lain yang mungkin adalah bah#a penghentian pengobatan medis biasa tidak memerlukan konsultasi. Meskipun demikian, pada , tahun, /-5 dari perempuan pada kelompok levonorgestrel-I!S punya sistem dihapus, umumnya karena kurangnya efektivitas atau tidak teratur atau perdarahan berkepan(angan, yang merupakan alasan baik diakui untuk menghentikan levonorgestrel-I!S. 2roporsi ini konsisten dengan proporsi perempuan yang menghentikan pengobatan levonorgestrel-I!S dalam u(i coba yang lebih kecil bah#a dibandingkan dengan histerektomi /'5 dari ''& perempuan di ', bulan" atau dengan ablasi endometrium perempuan pada , tahun". ,65 dari '+%

Dalam analisis sub-kelompok, yang levonorgestrel-I!S tampaknya kurang menguntungkan pada perempuan dengan ;MI ,% atau kurang dibandingkan pada mereka dengan ;MI lebih dari ,%, sebuah pengamatan yang di(elaskan oleh keberhasilan tampaknya lebih besar dari medis pera#atan biasa pada perempuan ramping. *nalisis ini adalah salah satu dari beberapa analisis sub-kelompok dan harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena temuan dapat di(elaskan secara kebetulan dan memerlukan konfirmasi. $ita diharapkan intervensi bedah sedikit di levonorgestrel-I!S kelompok, tetapi tingkat yang sama rendahnya dalam dua kelompok. Temuan ini mungkin mencerminkan kriteria kelayakan untuk percobaan, karena perempuan yang memiliki fibroid atau gangguan lain dikeluarkan *khirnya, mengingat ri#ayat pan(angnya menorrhagia, hasil studi perlu dinilai selama periode yang lebih pan(ang dari , tahun1 tambahan perlakuan untuk diobati analisis direncanakan di % dan '+ tahun. Sebagai kesimpulan, penelitian kami menun(ukkan bah#a baik

levonorgestrel-I!S dan pera#atan medis biasa mengurangi dampak buruk dari menorrhagia pada kehidupan perempuan selama , tahun, tetapi levonorgestrelI!S adalah lebih efektif pilihan pertama, sebagaimana dinilai oleh dampak perdarahan pada kualitas hidup perempuan.

)A%TAR "'STAKA

'.

,.

/.

0.

%.

-.

&.

Crick $D, 9lark M*, Stein#achs DM, et al. Cinancial and Nuality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among #omen agreeing to obtain surgical treat ment. =omens )ealth Issues ,++41'4A &+-6. :oberts T8, Tsourapas *, Middleton LH, et al. )ysterectomy, endometrial ablation, and levonorgestrel releasing intra uterine system Mirena" for treatment of heavy menstrual bleedingA cost effectiveness analysis. ;MH ,+''1/0,Ad,,+,. 7icholson =$, 8llison S*, Grason ), 2o#e 7:. 2atterns of ambulatory care use for gynecologic conditionsA a national study. *m H Bbstet Gynecol ,++'1'60A %,/-/+. 9oulter *, ;radlo# H, *gass M. Butcomes of referrals to gynecology outpa tient clinics for menstrual problemsA an audit of general practice records. ;r H Bbstet Gynaecol '44'146A&64-4-. Bffice of 2opulation 9ensus and Surveys. Morbidity statistics from general practiceA fourth national morbidity study '44'-'44,. LondonA )er Ma(estyPs Statio nery Bffice, '44%. =hiteman M$, $uklina 8, Hamieson DH, )illis SD, Marchbanks 2*. Inpatient hospitaliQation for gynecologic disorders in the !nited States. *m H Bbstet Gynecol ,+'+1,+, -"A%0'.e'-%0'.e-. 9rom#ell D*, Mahmood T*, Templeton *, van der Meulen H). Surgery for menorrhagia #ithin 8nglish regionsA variation in rates of endometrial

6. 4.

'+.

''. ',.

'/.

'0.

'%.

'-. '&.

'6.

'4.

,+.

ablation and hysterectomy. ;HBG ,++41''-A'/&/-4. )igham HM, Sha# :=. 9linical associations #ith ob(ective menstrual blood volume. 8ur H Bbstet Gynecol :eprod ;iol '44416,A&/--. =arner 2, 9ritchley )B, Lumsden M*, 9ampbell-;ro#n M, Douglas *, Murray G. :eferral for menstrual prob lemsA cross sectional survey of symptoms, reasons for referral, and management. ;MH ,++'1/,/A,0-6. 7ational 9ollaborating 9entre for =omenPs and 9hildrenPs )ealth. )eavy menstrual bleeding. LondonA :oyal 9ollege of Bbstetricians and Gynaecologists, ,++& guideline 9G00". )igham HM, BP;rien 2M, Sha# :=. *ssessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. ;r H Bbstet Gynaecol '44+14&A&/0-4. Santer M, =yke S, =arner 2. =hat as pects of periods are most bothersome for #omen reporting heavy menstrual bleedingR 9ommunity survey and Nualitative study. ;M9 =omens )ealth ,++&1&A6. 8ndrikat H, Silos G, Muysers 9, Cortier M, Solomayer 8, Lukkari-La< 8. The levonorgestrelreleasing intrauterine system provides a reliable, longterm treatment option for #omen #ith idiopathic menorrhagia. *rch Gynecol Bbstet ,+',1,6%A ''&-,'. Ste#art *, 9ummins 9, Gold L, Hordan :, 2hillips =. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagiaA a systematic revie#. ;HBG ,++'1'+6A&0-6-. Middleton LH, 9hampaneria :, Daniels H2, et al. )ysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrelreleasing intrauterine system Mirena" for heavy menstrual bleedingA systematic revie# and meta-analysis of data from individual patients. ;MH ,+'+1/0'Ac/4,4. The initial management of menorrhagiaA evidence based guidelines no. '. Lon donA :oyal 9ollege of Bbstetricians and Gynaecologists, '446. Sha# :=, ;rickley M:, 8vans L, 8d#ards MH. 2erceptions of #omen on the impact of menorrhagia on their health using multi-attribute utility assessment. ;r H Bbstet Gynaecol '4461'+%A''%%-4. 2attison ), Daniels H2, $ai H, Gupta H$. The measurement properties of the menorrhagia multi-attribute Nuality-of-life scaleA a psychometric analysis. ;HBG ,+''1''6A'%,6-/'. Matteson $*, ;oardman L*, Munro MG, 9lark M*. *bnormal uterine bleedprovides a reliable, long-term treatment option for #omen #ith idiopathic menor rhagia. *rch Gynecol Bbstet ,+',1,6%A ''&-,'. Gibbons 8, Mckintosh *, CitQpatrick :. * structured revie# of patientreported outcome measures for people undergoing elective procedures for benign gynaeco logical conditions of the uterusA report to the Department of )ealth. B<ford, !nited $ingdomA !niversity of B<ford, ,+'+.

,'.

,,.

,/.

,0.

,%. ,-. ,&. ,6.

,4.

/+.

/'.

/,. //.

/0.

)abiba M, Hulian S, Taub 7, et al. Limited role of multi-attribute utility scale and SC-/- in predicting manage ment outcome of heavy menstrual bleeding. 8ur H Bbstet Gynecol :eprod ;iol ,+'+1'06A6'-%. 2rotheroe H, ;o#er 2, 9he#-Graham 9, 2eters TH, Cahey T. 8ffectiveness of a computeriQed decision aid in primary care on decision making and Nuality of life in menorrhagiaA results of the M87TI2 randomiQed controlled trial. Med Decis Making ,++&1,&A%&%-60. Thirla#ay $, Callo#field L, 9uQick H. The Se<ual *ctivity FuestionnaireA a mea sure of #omenPs se<ual functioning. Fual Life :es '44-1%A6'-4+. D8rratum, Fual Life :es '44&1-A-+-.E 2eto :, 2ike M9, *rmitage 2, et al. Design and analysis of randomiQed clini cal trials reNuiring prolonged observation of each patient. I. Introduction and de sign. ;r H 9ancer '4&-1/0A%6%--',. 9ohen H. Statistical po#er analysis for the behavioural sciences. 7e# TorkA *ca demic 2ress, '4&&. Serbeke G, Molenberghs G. Linear mi<ed models for longitudinal data. 7e# TorkA Springer, ,+++. :ubin D;. Multiple imputation for non-response in surveys. 7e# TorkA =iley, '46&. =hite I:, )orton 7H, 9arpenter H, 2ocock SH. Strategy for intention to treat analysis in randomised trials #ith miss ing outcome data. ;MH ,+''1/0,Ad0+. 7orman G:, Sloan H*, =yr#ich $=. Interpretation of changes in healthrelat ed Nuality of lifeA the remarkable universality of half a standard deviation. Med 9are ,++/10'A%6,-4,. Shapley M, ;lago(evic M, Hordan $, 9roft 2. The spontaneous resolution of heavy menstrual bleeding in the perimenopausal years. ;HBG ,+',1''4A%0%-%/. Sha# :=, Symonds IM, TamiQian B, 9haplain H, Mukhopadhyay S. :andomised comparative trial of thermal balloon ablation and levonorgestrel intrauterine sys tem in patients #ith idiopathic menorrha gia. *ust 7 U H Bbstet Gynaecol ,++&1 0&A//%-0+. 8#ies **. Levonorgestrel-releasing intrauterine system I the discontinuing story. Gynecol 8ndocrinol ,++41,%A--6-&/. )urskainen :, Teperi H, :issanen 2, et al. Fuality of life and costeffectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagiaA a randomised trial. Lancet ,++'1/%&A,&/-&. ;usfield :*, CarNuhar 9M, So#ter M9, et al. * randomised trial comparing the levonorgestrel intrauterine system and thermal balloon

/%.

ablation for heavy men strual bleeding. ;HBG ,++-1''/A,%&--/. $ittelsen 7, Istre B. * randomiQed study comparing levonorgestrel intrauterine system L7G I!S" and transcervical resection of the endometrium T9:8" in the treatment of menorrhagiaA preliminary results. Gynaecol 8ndosc '4461&A-'-%.