Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : Selanjutn a disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua "ahwa dengan ini sa a men erahkan Tanah #ak $ilik sa a seluas % m& ang terletak di 'ampong $esjid "ambong Ke(.!elima Kab. Pidie kepada Penerima #ibah atau Pihak Kedua ang akan digunakan sesuai kebutuhann a. Adapun batas)batas tanah tersebut sebagai berikut : *. Sebelah +tara "erbatasan dengan tanah milik Nuraini ,. Sebelah Selatan "erbatasan dengan tanah milik T. -idwan dan T. Abu "akar .. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Ains ah /. Sebelah "arat berbatasan dengan tanah milik Tgk. #. $utawall Ahmad !emikian surat Pelepasan #ak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar)benarn a dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. !an apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris sa a0 maka sepenuhn a sa a bertanggung jawab. Pihak Kedua Pihak Pertama
SAKSI # SAKSI *. Sekdes : $. 3A4N4 A"!+LLA# ,. 4mum $eunasah : T'K. 8A+34 56666..7 56....66.7 566..667 566.........7
Pihak Ketiga
Pihak Kedua
Pihak Pertama
$AR!ANI
%URINA$ATI
M &USU' PAKEH
SAKSI # SAKSI *. Sekdes : $. 3A4N4 A"!+LLA# 56666..7 ,. 4mum $eunasah : T'K. 8A+34 56....66.7 566..667 566.........7 566.........7 566.........7
TGK MUHAMMA!" S Th I
Pihak Keempat
Pihak Ketiga
Pihak Kedua
Pihak Pertama
MUTTAKIM
'UA!I
A%$AR
M &USU' PAKEH
SAKSI # SAKSI *. Sekdes : $. 3A4N4 A"!+LLA# 56666..7 ,. 4mum $eunasah : T'K. 8A+34 56....66.7 566..667 566.........7 566.........7
TGK MUHAMMA!" S Th I