Anda di halaman 1dari 5

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : Selanjutn a disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua "ahwa dengan ini sa a men erahkan Tanah #ak $ilik sa a seluas % m& ang terletak di 'ampong $esjid "ambong Ke(.!elima Kab. Pidie kepada Penerima #ibah atau Pihak Kedua ang akan digunakan sesuai kebutuhann a. Adapun batas)batas tanah tersebut sebagai berikut : *. Sebelah +tara "erbatasan dengan tanah milik Nuraini ,. Sebelah Selatan "erbatasan dengan tanah milik T. -idwan dan T. Abu "akar .. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Ains ah /. Sebelah "arat berbatasan dengan tanah milik Tgk. #. $utawall Ahmad !emikian surat Pelepasan #ak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar)benarn a dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. !an apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris sa a0 maka sepenuhn a sa a bertanggung jawab. Pihak Kedua Pihak Pertama

$engetahui1 Mesjid Bambong0 ,. Agustus ,2*. Keu(hik 'p. $esjid "ambong

SAKSI # SAKSI *. Sekdes : $. 3A4N4 A"!+LLA# ,. 4mum $eunasah : T'K. 8A+34 56666..7 56....66.7 566..667 566.........7

TGK MUHAMMA!" S Th I .. Tuha Peut : A#A$4! /. A-ASY4!

SURAT KETERANGAN HIBAH


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : $. Y+S+8 PAK9# Jenis Kelamin : Laki)laki Tempat:Tanggal Lahir : $esjid "ambong0 ,* !esember *;// Pekerjaan : Pensiunan Nik : **2<2/,**,//222* Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : 3+-4NA=AT4 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat:Tanggal Lahir : "ambong0 ,/ !esember *;<> Pekerjaan : 'uru Nik : **2<2/?/*,<>222* Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : =A-!AN4 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat:Tanggal Lahir : !esa $esjid0 ** $aret *;<< Pekerjaan : 'uru Nik : **2<2/>*2.<<222, Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Ketiga "ahwa dengan ini sa a 5Pihak Pertama7 men erahkan satu petak tanah kebun dibagi dua ang terletak di 'ampong $esjid "ambong Ke(.!elima Kab. Pidie kepada Penerima #ibah atau Pihak Kedua dan Pihak Ketiga ang akan digunakan sesuai kebutuhann a. A. Adapun batas)batas tanah pihak kedua 53uhrina =ati7 sebagai berikut : *. Sebelah +tara "erbatasan dengan Jalan ,. Sebelah Selatan "erbatasan dengan tanah milik =ardani .. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Abdul Jalil /. Sebelah "arat berbatasan dengan Lorong atau tanah milik Almarhum 8atimah Abu ". Adapun batas)batas tanah pihak ketiga 5=ardani7 sebagai berikut : *. Sebelah +tara "erbatasan dengan tanah milik 3uhrina =ati ,. Sebelah Selatan "erbatasan dengan tanah milik Almarhum 4smail Tgk. Paloh .. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Abdul Jalil /. Sebelah "arat berbatasan dengan tanah milik Sakdiah !emikian Surat Pelepasan #ak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar)benarn a dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga. !an apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris sa a0 maka sepenuhn a sa a bertanggung jawab.

SURAT KETERANGAN HIBAH

Pihak Ketiga

Pihak Kedua

Pihak Pertama

$AR!ANI

%URINA$ATI

M &USU' PAKEH

$engetahui1 Mesjid Bambong0 *@ Aktober ,2*. Keu(hik 'p. $esjid "ambong

SAKSI # SAKSI *. Sekdes : $. 3A4N4 A"!+LLA# 56666..7 ,. 4mum $eunasah : T'K. 8A+34 56....66.7 566..667 566.........7 566.........7 566.........7

TGK MUHAMMA!" S Th I

.. Tuha Peut : A#A$4! /. A3=A- $. Y+S+8 >. 8+A!4 $. Y+S+8 ?. $+TTAK4$

SURAT KETERANGAN HIBAH


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : $. Y+S+8 PAK9# Jenis Kelamin : Laki)laki Tempat:Tanggal Lahir : $esjid "ambong0 ,* !esember *;// Pekerjaan : Pensiunan Nik : **2<2/,**,//222* Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : A3=AJenis Kelamin : Laki)laki Tempat:Tanggal Lahir : !esa $esjid0 *;<; Pekerjaan : =irasuasta Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : 8+A!4 Jenis Kelamin : Laki)laki Tempat:Tanggal Lahir : !esa $esjid0 ,< Juni *;@* Pekerjaan : =irasuasta Nik : **2<2/,<2?@*222* Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Ketiga Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : $+TTAK4$ Jenis Kelamin : Laki)laki Tempat:Tanggal Lahir : !esa $esjid0 *;@. Pekerjaan : =irasuasta Alamat : 'p. $esjid "ambong Ke(. !elima Kab. Pidie Selanjutn a !isebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Keem(at "ahwa dengan ini sa a 5Pihak Pertama7 men erahkan dua petak tanah sawah ang masing)masing terletak di blang Pa a *2 Are bibit tabur dan di blang Keulibeut < Are bibit tabur dibagi tiga ang terletak di 'ampong $esjid "ambong Ke(.!elima Kab. Pidie kepada Penerima #ibah atau Pihak Kedua0 Ketiga dan Keempat ang akan digunakan sesuai kebutuhann a. Adapun batas)batas tanah tersebut sebagai berikut : A. Tanah di blang Pa a ; Are bibit tabur *. Sebelah +tara "erbatasan dengan sawah milik $esjid ,. Sebelah Selatan "erbatasan dengan sawah milik $esjid .. Sebelah Timur berbatasan dengan jalan irigasi /. Sebelah "arat berbatasan dengan sawah milik $esjid ". Tanah di blang Keulibeut < Are bibit tabur *. Sebelah +tara "erbatasan dengan sawah milik #absah ,. Sebelah Selatan "erbatasan dengan tanah sawah milik 4brahim Lueng !ama .. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah sawah milik Almarhum $. Nur -useb /. Sebelah "arat berbatasan dengan irigasi !emikian Surat Pelepasan #ak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar)benarn a dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga. !an apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris sa a0 maka sepenuhn a sa a bertanggung jawab.

SURAT KETERANGAN HIBAH

Pihak Keempat

Pihak Ketiga

Pihak Kedua

Pihak Pertama

MUTTAKIM

'UA!I

A%$AR

M &USU' PAKEH

$engetahui1 Mesjid Bambong0 *@ Aktober ,2*. Keu(hik 'p. $esjid "ambong

SAKSI # SAKSI *. Sekdes : $. 3A4N4 A"!+LLA# 56666..7 ,. 4mum $eunasah : T'K. 8A+34 56....66.7 566..667 566.........7 566.........7

TGK MUHAMMA!" S Th I

.. Tuha Peut : A#A$4! /. 3+#-4NA =AT4 >. =A-!AN4