AMALGAM Pengertian Amalgam Amalgam adalah alloi yang berisi merkuri yang menjadi pasta keperak-perakan yang lunak

ketika dicampur dan kemudian akan mengeras. Sedangkan alloi (logam campur) sendiri berarti suatu produk yang dibentuk oleh penggabungan dua logam atau lebih yang sama-sama larut dalam air dan biasanya disuplay dalam bentuk bubuk dan dicampur dengan merkuri. Amalgam merupakan bahan yang paling sering digunakan karena bahan ini dapat bertahan lama sebagai bahan tumpatan, mudah memanipulasinya, mudah beradaptasi dengan cairan mulut dan harganya relatif murah. Namun, mengenai masalah efek samping yang ditimbulkan oleh bahan ini masih dipertanyakan karena masih ada anggapan bahwa amalgam berbahaya bagi kesehatan tubuh pasien, hal ini karena di dalam amalgam terkandung merkuri. Merkuri dalam keadaan bebas sangat berbahaya bagi kesehatan karena dapat meracuni tubuh oleh karena itu merkuri di dalam amalgam dianggap berbahaya. Bahaya merkuri ini tidak hanya mengancam kesehatan pasien tetapi juga dokter gigi itu sendiri, uap merkuri yang terhirup pada saat mengaduk amalgam dapat menimbulkan efek toksik kumulatif pada dokter gigi tersebut. Amalgam memiliki sifat-sifat fisis yaitu perubahan dimensi dan memiliki kekuatan untuk menahan tekanan pengunyahan. Alloy yang digunakan bersama dengan merkuri untuk keperluan kedokteran gigi biasanya disebut dengan dental amalgam alloy. Merkuri dicampur dengan bubuk alloy membentuk suatu bahan plastis yang kemudian dimasukkan ke dalam kavitas gigi yang telah dipreparasi. Amalgam sebagai bahan tumpatan lebih kuat dari semua jenis bahan tumpatan untuk gigi posterior lainnya. Pemanipulasian amalgam terdiri dari mixing, triturasi, kondensasi, triming dan karving serta polishing yang dapat mempengaruhi sifat-sifat fisisnya seperti tekanan kondensasi yang tinggi menghasilkan kekuatan yang lebih besar. Proses Amalgamasi Amalgam merupakan kombinasi alloy dengan merkuri melalui suatu proses yang disebut amalgamasi atau triturasi. Campuran yang merupakan bahan plastis dimasukkan ke dalam kavitas dan bahan tersebut menjadi keras karena kristalisasi. Triturasi amalgam dapat dilakukan dengan cara manual dan masinal. Cara manual dilakukan dengan menggunakan alu dan mortal. Homogenitas amalgam tergantung dari tekanan yang terjadi antara alu dan lumpang. Tekanan yang berbeda beda dari operator menyebabkan kekuatan amalgam yang berbeda homogenitasnya sehingga hasilnya kurang baik. Lain halnya dengan cara masinal yang tekanannya selalu sama sehingga menghasilkan amalgam yang homogen. Klasifikasi Amalgam Amalgam dapat diklasifikasikan atas beberapa jenis, yaitu: 1. Berdasarkan kandungan tembaga, yaitu: a. Low Copper Alloys : mengandung kurang dari 6% tembaga. b. High Copper Alloys : mengandung lebih dari 6% tembaga. High copper alloys dapat diklasifikasikan lagi atas: Admixed alloy powder Single composition (unicompositional) alloy powder 2. Berdasarkan kandungan seng, yaitu: a. Zinc-containing alloy : mengandung lebih dari 0.01% zinc

b. Zinc-free alloy : mengandung kurang dari 0.01% zinc 3. Berdasarkan bentuk dan ukuran partikel alloy, yaitu: a. Lathe cut alloys b. Admixed alloys c. Spherical alloys 4. Berdasarkan jumlah alloy, yaitu : a. Binary alloys, terdiri dari logam silver dan tin. b. Ternary alloys, terdiri dari logam silver, tin dan copper. c. Quartenary alloys, terdiri dari logam silver, tin, copper dan indium. 5. Berdasarkan ukuran dari alloy, yaitu: a. Microcut , yaitu alloy dengan ukuran kecil b. Macrocut, yaitu alloy dengan ukuran besar. Sifat Fisik Amalgam 1. Creep Creep adalah sifat viskoelastik yang menjelaskan perubahan dimensi secara bertahap yang terjadi ketika material diberi tekanan atau beban. Untuk tumpatan amalgam, tekanan mengunyah yang berulang dapat menyebabkan creep. ANSI ADA specification no.1 menganjurkan agar creep kurang dari 3%. Amalgam yang rendah tembaga lebih rentan mengalami kerusakan di bagian tepi, dibandingkan dengan amalgam yang tinggi kandungan tembaga. (Craig, 2000) Amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi mempunyai nilai creep yang jauh lebih rendah, beberapa bahkan kurang dari 0,1%. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa mengurangi nilai creep 1% akan dapat mempengaruhi kerusakan tepi. (Marek, 1992) Secara umum besarnya creep yang terjadi adalah sebagai berikut : Creep alloy konvensional > creep blonded alloy > creep alloy komposisi tunggal.(Com be, 1992) Kekurangan Amalgam yang memiliki tingkat creep tinggi akan mengalami kerusakan marginal dan mengakibatkan menurunnya nilai estetik. (Williams, 1979) Solusi: a. Meminimalkan fase gamma 2 saat setting b. Penambahan palladium dan indium (McCabe, 2008) 2. Stabilitas Dimensional Idealnya amalgam harus mengeras tanpa terjadi perubahan pada dimensinya dan kemudian tetap stabil. Beberapa faktor penting yang dapat mempengaruhi perubahan dimensi adalah: a. Komposisi alloy : semakin banyak jumlah silver dalam amalgam, maka akan lebih besar pula expansi yang terjadi. Semakin besar jumlah tin, maka kontraksi akan lebih besar. b. Rasio mercuri/alloy : makin banyak mercury, akan semakin besar tingkat expansinya c. Ukuran partikel alloy : dengan berat yang sama, jika ukuran partikel menyusut, maka total area permukaan alloy akan meningkat. Area permukaan yang lebih besar akan menghasilkan mercury dengan kecepatan difusi ke partikel yang lebih tinggi, saat triturasi. Hal ini akan mengakibatkan kemungkinan kontraksi lebih tinggi saat tahap pertengahan. d. Waktu triturasi : merupakan faktor paling penting. Secara umum, semakin lama waktu triturasi, maka expansi akan lebih kecil.

e. Tekanan kondensasi : jika amalgam tidak mengalami kondensasi setelah triturasi, akan terjadi kontraksi dalam skala besar karena tidak terganggunya difusi mercury ke alloy. 3. Difusi termal Difusi termal amalgam adalah empat puluh kali lebih besar dari dentin sedangkan koefisien ekspansi termal amalgam 3 kali lebih besar dari dentin yang mengakibatkan mikroleakage dan sekunder karies. Solusi: a. Mengisolasi dasar cavitas dengan semen amalgam b. Menyekat dasar cavitas dengan semen amalgam 4. Abrasi Proses abrasi yang terjadi saat mastikasi makanan, berefek pada hilangnya sebuah substansi / zat, biasa disebutwear. Mastikasi melibatkan pemberian tekanan pada tumpatan, yang mengakibatkan kerusakan dan terbentuknya pecahan/puing amalgam. Sifat Mekanik Amalgam 1. Kekuatan Dental amalgam mempunyai berbagai macam struktur, dan kekuatan struktur tersebut tergantung dari sifat individu dan hubungannya antara satu struktur dengan struktur yang lainnya. Beberapa faktor yang mengontrol/mempengaruhi kekuatan amalgam : a. Rasio mercury/alloy : jika mercury yang digunakan terlalu sedikit, maka partikel alloy tidak akan terbasahi secara sempurna sehingga bagian restorasi alloy tidak akan bereaksi dengan mercury, menyisakan peningkatan lokal porositas dan membuat amalgam menjadi lebih rapuh. b. Komposisi alloy : komposisi tidak terlalu berpengaruh terhadap kekuatan amalgam. Beberapa sumber mengatakan amalgam yang tinggi copper dengan tipe dispersi lebih kuat dibanding alloy dengan komposisi konvensional. c. Ukuran dan bentuk partikel : kekuatan amalgam diperoleh dengan ukuran partikel yang kecil, mendukung kecenderungan fine atau microfine particles. d. Porositas : sejumlah kecil porositas pada amalgam akan mempengaruhi kekuatan. Porositas dapat dikurangi dengan triturasi yang tepat, dan yang lebih penting adalah teknik triturasi yang baik. Faktor-faktor berikut ini dapat mendorong terbentuknya suatu restorasi amalgam yang tidak kuat: a. Triturasi yang tidak sempurna (under-trituration) b. Kandungan mercury yang terlalu besar c. Terlalu kecil tekanan yang diberi sewaktu kondensasi d. Kecepatan pengisian kavitet yang lamban e. Korosi Kekuatan tarik dari amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi tidak jauh berbeda dengan amalgam yang memiliki kandungan tembaga yang rendah. Faktor-faktor yang mempengaruhi kekuatan diantaranya : a. Efek Triturasi. Efek triturasi terhadap kekuatan tergantung pada jenis logam campur amalgam, waktu triturasi, dan kecepatan amalgamator. Baik triturasi yang kurang maupun yang berlebih

akan dapat menurunkuan kekuatan dari amalgam tradisional dan amalgam dengan tembaga yang tinggi b. Efek Kandungan Merkuri. Faktor penting dalam mengontrol kekuatan adalah kandungan merkuri dari restorasi tersebut. Merkuri dalam jumlah yang cukup harus dicampur dengan logam campur untuk menutupi partikel-partikel logam campur dan memungkinkan terjadinya amalgamasi yang menyeluruh. Masing-masing partikel logam campur harus dibasahi oleh merkuri: bila tidak, akan terbentuk adonan yang kering dan berbutir-butir. Adonan semacam itu menghasilkan permukaan yang kasar dan berlubang-lubang yang dapat menimbulkan korosi. Setiap kelebihan merkuri yang tertinggal pada restorasi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan dalam jumlah yang cukup besar. c. Efek kondensasi. Tekanan kondensasi, dan bentuk partikel logam campur, semuanya mempengaruhi sifat amalgam. Jika digunakan teknik kondensasi tipikal dan logam campurlathecut, makin besar tekanan kondensasi, makin tinggi kekuatan kompresinya, terutama kekuatan awal (misalnya pada 1 jam). Teknik kondensasi yang baik akan memeras keluar merkuri dan menghasilkan fraksi volume dari fase matriks yang lebih kecil. Tekanan kondensasi yang tinggi diperlukan untuk mengurangi porositas dan mengeluarkan merkuri dari amalgamlathe- cut. Sebaliknya, amalgam sferis yang dimampatkan dengan tekanan ringan akan mempunyai kekuatan yang baik. d. Efek Porositas. Ruang kosong dan porus adalah faktor-faktor yang mempengaruhi kekuatan kompresi dari amalgam yang sudah mengeras. e. Efek Laju Pengerasan Amalgam. Laju pengerasan amalgam penting diperhatikan oleh dokter gigi. Karena pasien pada umumnya diperbolehkan pulang dari praktik gigi dalam waktu 20 menit setelah triturasi amalgam,pertanyaan yang penting diperhatikan di sini adalah apakah amalgam sudah mempunyai kekuatan yang cukup untuk menjalankan fungsinya. Ada kemungkinan bahwa persentase patahnya restorasi amalgam yang tinggi. Amalgam tidak memperoleh kekuatan secepat yang kita inginkan. Spesifikasi ADA menyebutkan kekuatan kompresi minimal adalah 80 MPa pada 1 jam. Kekuatan kompresi 1 jam dari amalgam komposisi tunggal yang kandungan tembaganya tinggi sangatlah besar. (Anusavice, 2004) Sifat Kimia Amalgam 1. Reaksi Elektrokimia Sel Galvanik Korosi galvanic atau bimetalik terjadi ketika dua atau lebih logam berbeda atau alloy berkontak dalam larutan elektrolit , dalam hal ini adalah air ludah . Besarnya arus galvanis dipengaruhi oleh lama / usia restorasi , perbedaan potensial korosi sebelum berkontak dan daerah permukaan. Jarak yang cukup lebar / besar dihasilkan dan kontak elektrik dari beberapa restorasi secara in vivo . Untuk restorasi amalgam amalgam , perbedaan potensial korosi sebelum berkontak mungkin akan berguna dalam memprediksi besarnya arus galvanis, yang mana paling tidak perbedaan keluarnya adalah 24 mV Hubungan lama restorasi dengan besar arus galvanic berbanding terbalik .artinya semakin lama usia restorasi amalgam dengan tumpatan lainnya , semakin kecil arus galvanic yang dihasilkan.

2. Korosi Korosi adalah reaksi elektrokimiawi yang akan menghasilkan degradasi struktur dan properti mekanis. Banyak korosi amalgam terjadi pada bagian pits dan cervical. Korosi dapat mengurangi kekuatan tumpatan sekitar 50%, serta memperpendek keawetan penggunaan. (Marke, 1992) Solusi: a. Memoles tumpatan amalgam b. Meminimalkan timbulnya arus galvanis c. Tidak memakan makanan mengandung asam secara terus menerus. 3. Tarnish Reaksi elektrokimia yang tidak larut, adherent, serta permukaan film yang terlihat dapat menyebabkan tarnish. Penyebab discoloration yang paling terkenal adalah campuran silver dan copper sulfida karena reaksi dengan sulfur dalam makanan dan minuman. Sifat Biologi Amalgam 1. Alergi Secara khas respon alergi mewakili antigen dengan reaksi antibodi yang ditandai dengan rasa gatal, ruam, bersin, kesulitn bernafas, pembengkakan, dan gejala lain. Dermaititis kontak atau reaksi hipersensitif tipe 4 dari Commbs mewakili efek samping fisiologis yang paling mungkin terjadi pada amalgam gigi, tetapi reaksi ini terjadi oleh kurang dari 1 % dari populasi yang di rawat.(Anusavice, 2004) Solusi: Tidak menggunakan tumpatan amalgam (tumpatan jenis lain yang dipakai) 2. Toksisitas Sejak awal penggunaannya kemungkinan efek samping dari air raksa sudah mulai dipertanyakan. Tidak diragukan bahwa air raksa merembes ke dalam struktur gigi. Suatu analisis pada dentin dibawah tambalan amalgam mengungkapkan adanya air raksa yang turut berperan dalam perubahan warna gigi. Sejumlah air raksa dilepaskan pada saat pengunyahan tetepi kemungkinan keracunan dari air raksa yang menembus gigi atau sensititasi terhadap garam-garam air raksa yang larut dari permukaan amalgam sangat jarang terjadi . Kemungkinan yang paling menonjol bagi asimilasi air raksa dari amalgam gigi adalah melalui tahap uapnya. (Anusavice, 2004) Kekurangan: Merkuri adalah elemen yang beracun, baik sebagai logam bebas maupun unsur dari senyawa kimia. Raksa larut dalam lemak dan sewaktu-waktu dapat terhirup oleh paru-paru yang mana akan teroksidasi menjasi Hg2+. Kemudian ia akan ditransportasikan dari paru- paru oleh sel darah merah ke jaringan lain termasuk sistem saraf pusat. Merkuri dengan mudah menjadi senyawa metil merkuri, melewati barrier darah-otak dan juga plasenta kepada janin. Konsekuensinya, metilmerkuri dapat nerakumulasi di otak dan berefek kepada bayi yang akan dilahirkan. Debu merkuri bisa dikeluarkan ke udara selama triturasi, kondensasi atau pembuangan tunpatan amalgam yang telah lama. Tumpatan merkuri dalam proses pembedahan dapat mengakibatkan kontaminasi udara dalam jangka panjang (McCabe, 2008) Solusi: a. Material yang mengandung raksa harus disimpan jauh dari sumber panas. b. Menjamin adanya ventilasi yang baik pada pembedahan c. Pemilihan tipe lantai yang cocok

d. Penyimpanan amalgam di bawah air atau larutan fiksatif kimia e. Jangan disentuh dengan tangan f. Menggunakan masker g. Memakai teknik hand condensor h. Ruang tidak berkarpet Pemanipulasian Amalgam Pemanipulasian amalgam dilakukan dengan cara mencampurkan alloy amalgam dengan merkuri. Rasio powder alloy amalgam dengan merkuri yang biasa digunakan adalah 1:1.1-3 Pada alloy spherical, rasio powder : liquid biasanya lebih kecil, dengan kandungan merkuri sekitar 45%. Proses selanjutnya adalah triturasi, yaitu pengadukan powder dengan liquid yang dapat dilakukan secara manual menggunakan mortar dan pastel maupun secara mekanis menggunakan amalgamator dan kapsul. Hasil dari proses triturasi adalah didapatnya suatu massa plastis yang disebut amalgam. Setelah triturasi, amalgam dimasukkan ke dalam kavitas menggunakan amalgam carrier dan dilanjutkan dengan kondensasi yaitu memberikan tekanan yang besar menggunakan amalgam stopper agar dapat berkontak rapat dengan dinding kavitas. Kondensasi yang baik perlu dilakukan untuk membuang kelebihan merkuri, karena merkuri yang berlebihan dapat melemahkan struktur amalgam dan menyebabkan porositas pada amalgam. Prosedur selanjutnya adalah carving yang dilakukan untuk mendapatkan kontur, kontak dan anatomi yang sesuai sehingga mendukung kesehatan gigi dan jaringan lunak di sekitarnya. Setelah itu dilakukan pemolesan (polishing) dengan burnisher untuk meminimalisir korosi dan mencegah perlekatan plak. Pemolesan dilakukan 24 jam setelah penambalan, setelah tambalan cukup kuat. Kelebihan dan Kekurangan Amalgam Kelebihan : a. Dapat dikatakan sejauh ini amalgam adalah bahan tambal yang paling kuat dibandingkan dengan bahan tambal lain dalam melawan tekanan kunyah, sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang sangat lama di dalam mulut (pada beberapa penelitian dilaporkan amalgam bertahan hingga lebih dari 15 tahun dengan kondisi yang baik) asalkan tahap-tahap penambalan sesuai dengan prosedur. b. Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut. c. Penambalan dengan amalgam relatif lebih simpel dan mudah dan tidak terlalu technique sensitive bila dibandingkan dengan resin komposit, di mana sedikit kesalahan dalam salah satu tahapannya akan sangat mempengaruhi ketahanan dan kekuatan bahan tambal resin komposit. d. Biayanya relatif lebih rendah Kekurangan : a. Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi, sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau di mana pertimbangan estetis sangat diutamakan.

b. Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus di mana tepi-tepi tambalan yang berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak membayang kehitaman. c. Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan logam yang terkandung dalam bahan tambal amalgam. Selain itu, beberapa waktu setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif terhadap rangsang panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi. d. Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan merkuri yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara-negara tertentu ada yang sudah memberlakukan larangan bagi penggunaan amalgam sebagai bahan tambal. e. Sering menyebabkan kebocoran mikro dan sekunder karies. Solusinya enggunakan cavity varnish yang mengandung larutan resin alami atau sintetis dalam pelarut yang menguap misalkan eter dan harus tahan air. f. Mengakibatkan rasa nyeri bila menimbulkan arus galvanis bersama dengan tumpatan logam lain. Solusinya dengan melepas tumpatan logam lain sebelum memakai tumpatan amalgam. SIK SIK untuk Tumpatan sandwhich Definisi Teknik sandwich pada semen ionomer kaca adalah restorasi berlapis yang menggunakan semen ionomer kaca dan resin komposit, di mana semen ionomer kaca akan menggantikan dentin sedangkan resin komposit akan menggantikan enamel (Hewlett and Mount, 2003). Istilah teknik Sandwich mengacu kepada tumpatan restorasi yang menggunakan semen ionomer kaca untuk menggantikan dentin dan resin komposit untuk menggantikan enamel. Strategi ini menggabungkan sifat paling baik dari kedua bahan tersebut seperti Daya tahan terhadap karies, Adhesi secara kimia terhadap dentin, Pelepasan fluor dan proses remineralisasi , Pengerutan pada lapisan dalam yang rendah, Pengikatan semen ionomer kaca dengan enamel, Penyelesaian akhir enamel, Durabilitas dan Sifat resin komposit yang estetis (Mount and Hewlett, 2003). Biasanya, Dalam penerapan teknik sandwich biasanya di awali dengan pelapisan SIK tipe II pada dasar kavitas, kemudian di lanjutkan dengan penggunaan resin komposit untuk memberikan ketahanan dan durability ( annusavice, 2003 ). Semen ionomer kaca berfungsi untuk meningkatkan ikatan antara dentin dengan restorasi menggunakan bahan komposit (Manappallil, 2003). Selain itu Keuntungan dari penggunaan semen ionomer kaca yang lain adalah dapat melepaskan ion flour yang memungkinkan untuk mencegah terjadinya karies sekunder. Namun di sisi lain semen ionomer kaca juga memiliki kekurangan yaitu tidak dapat menerima tekanan kunyah yang besar, mudah abrasi, erosi, dan dari segi estetisnya tidak sempurna karena translusensinya lebih rendah dari resin komposit (Dunn, 2004). Semen Ionomer Kaca (SIK) memiliki kelebihan berikatan dengan dentin dan email lebih baik karena melepaskan fluor lebih banyak daripada resin komposit.SIK berikatan dengan dentin melalui adhesi kimia (Manapphallil, 2003), sedangkan komposit tidak memiliki ikatan kimia terhadap email dan dentin. SIK memiliki biokompabilitas yang lebih baik daripada resin komposit.

Resin komposit memiliki kelebihan yaitu memiliki sifat fisik lebih baik daripada SIK. Juga memiliki estetik yang lebih baik daripada SIK. Melihat dari kelebihan dan kekurangan SIK dan resin komposit, 2 bahan ini dapat dipadukan. SIK sebagai base dan resin komposit sebagai tumpatan di atas SIK yang dikenal dengan teknik sandwich. Dengan mengaplikasikan teknik sandwich berarti menggunakan 2 jenis bahan tumpatan didalam sebuah kavitas, hal ini menyebabkan terjadinya 2 janis ikatan. Ikatan yang terjadi adalah Ikatan SIK dengan email dan dentin (ionic bond) dan Ikatan SIK dengan material tumpatan (mechanics bond). Akibat adhesi dengan dentin, bahan cenderung mengurangi terbentuknya ruang pada tepi gingival yang berlokasi di dentin, sementum, atau keduanya akibat penyusutan polimerisasi dari resin. Permukaan semen yang sudah mengeras di etsa untuk menghasilkan permukaan yang lebih kasar sehingga menambah retensi, yang menjamin adhesi dengan bahan restorasi komposit. Ikatan SIK dengan email dan dentin (ionic bond) terjadi melalui adhesi kimia (Manapphallil, 2003). Semen ionomer kaca diaplikasikan dalam bentuk cairan dan cairan ini bersifat sangat asam. Garam metallic polyalkenoate menyatu dengan hidroxyapatite dengan menghilangkan ion fosfat. Kelompok carboxylic dari rantai polyalkenoate dapat bereaksi dengan kalsium dari hidroxyapatite untuk mengikat semen ionomer kaca dengan dentin dan enamel (Spiller, 2000). SIK berikatan dengan email dan dentin secara kimiawi selama proses setting. Perekatan ini terutama melibatkan gugus karboksil dari poliasam dengan kalsium di kristal apatit email dan dentin. Ikatan dengan email lebih kuat daripada ikatan dengan dentin, mungkin karena kandungan anorganik dari email lebih banyak dan homogenitasnya lebih besar dilihat dari sudut pandang morfologi (Annusavice,2004). Ikatan akan lebih efektif jika permukaan kavitas dibersihkan terlebih dahulu tanpa menghilangkan jumlah ion kalsium secara berlebihan. Jika kavitas terbuka hingga bagian dentin maka harus dilapisi terlebih dahulu dengan kondisioner agar dentin tidak terlalu kering dan terlalu basah, dilanjutkan dengan larutan dilute dari ferroklorida juga dapat meningkatkan bonding atau ikatan. (Craig, 2000). Ikatan SIK dengan material tumpatan (mechanics bond) terjadi ketika larutan phosporic acid digunakan untuk mengetsa enamel. Selain itu terkadang operator juga menggunakan larutan phosporic acid ini untuk mengetsa lapisan tipis semen ionomer kaca dan dibiarkan selama 15 sampai 20 detik. Ketika larutan phosporic acid ini dibersihkan, enamel yang pada awalnya mengkilat, akan terlihat kasar. Apabila diamati dengan mikroskop, permukaan akan terlihat seperti gunung dan lembah. Permukaan yang kasar ini kemudian akan menimbulkan ikatan mekanik. Baik antara semen ionomer kaca dengan dentin maupun antara semen ionomer kaca dengan resin komposit (Manappallil, 2003). Indikasi Penggunaan Teknik Sandwich pada Restorasi SIK Tujuan dari restorasi sandwich adalah untuk mendapatkan fungsi estesis, pengunyahan, mencegah celah mikro serta menambah kekuatan gigi. Fungsi estetis didapat dari bahan resin komposit sebagai tempatan karena resin komposit memiliki trans lusensi yang lebih tinggi dibanding semen ionomer kaca. Resin komposit juga dapat menerima tekanan kunyah yang besar. Untuk mencegah celah mikro digunakan semen ionomer kaca sebagai basis karena dapat melepaskan flour untuk mencegah terjadinya sekunder karies ( Fejerskov & Kidd, 2008 ). Teknik sandwich biasanya di aplikasikan dalam hal hal berikut ini : 1. Lesi dimana terdapat satu atau lebih margins pada dentin (misal pada cervical lesions)

2. Karies yang disebabkan abrasi pada daerah servikal ataupun lesi kelas V, menurut klasifikasi G.V. Black, ditemukan pada Manula, pada orang yang kurang baik dan benar cara menyikat giginya, serta pada kasus di mana preparasi jaringan sehat gigi kurang memungkinkan. Akibatnya, preparasinya diusahakan untuk tidak mengambil jaringan yang sehat. 3. Restorasi komposit class II Restorasi komposit kelas II digunakan sebagai bahan tumpatan khususnya untuk aplikasi gigi pada daerah yang memerlukan tekanan dan daya abrasi tinggi. Ukuran partikel dari beberapa komposit berbahan pengisi partikel kecil memungkinkan diperolehnya permukaan halus , akan tetapi bahan ini tidak sebaik komposit hibrid (Annusavice, 2003). Berdasarkan klasifikasi menurut penggunaan klinisnya, resin komposit kelas 2 ini dapat dibedakan lagi menjadi 2 yaitu, Tipe II-1 SIK untuk keperluan estetis. Untuk tipe ini tersedia baik pada SIK konvensional dan resin modifikasi digunakan pada aplikasi yang mementingkan nilai estetika yang tinggi namun tidak tahan terhadap beban oklusal. Tipe komposit ini juga memiliki shade range yang cukup bagus. Namun bila ditinjau dari segi kecepatan reaksi setting yang tergolong lama, ini menyebabkan sangat rentan terhadap penyerapan dan kehilangan air, selain itu reaksi setting yang lama membutuhkan waktu minimal 24 jam setelah penumpatan sebelum dilakukannya finishing. Sifat radiolucent pada komposit jenis ini cenderung bersifat radiolucent sehingga dipergunakan untuk aplikasi gigi geligi anterior. Tipe II-2 SIK untuk keperluan penambahan kekuatan Untuk tipe ini digunakan pada aplikasi yang tidak mementingkan estetika tapi memiliki kelebihan berupa reaksi setting yang cepat dan memiliki sifat fisis yang naik. Reaksi setting yang cepat dengan resistensi awal terhadap penyerapan air memungkinkan segera dilakukannya pemolisan. Namun tipe ini memiliki kekurangan yaitu rentan terhadap dehidrasi selama 2 minggu, setelah initial set. (Burrow, M.F. 2004) Dalam hal manipulasi, SIK tipe II ini tersedia dalam bentuk bubuk- cairan dan kapsul (bubuk cairan). Dalam bentuk bubuk cairan dengan rasio W/P berkisar 1,25 1,5 g/ 1 ml. Bubuk dan cairan digabungkan dengan cepat selama 30-45 detik. Penyemenan dilakukan sebelum semen kehilangan kilap. Pelapisan semen disini berfungsi untuk melindungi dari kontaminasi air. Dalam bentuk kapsul, pengadukan dilakukan dengan amalgamator. Kapsul lebih mudah dilakukan karena rasio W/P dapat dikontrol (Tempo, 2008). Prosedur restorasi teknik sandwhich Dikenal dua macam restorasi laminasi, yaitu restorasi laminasi terbuka dan restorasi laminasi tertutup, atau sering disebut sebagai restorasi open-sandwich dan close-sandwich. Restorasi laminasi terbuka merupakan indikasi pada kavitas kelas II dan kelas V dengan batas dinding gingiva melewati cemento-enamel junction (CEJ). Glass ionomer diaplikasikan pada dasar restorasi bagian proksimal dan resin komposit dilapiskan di atasnya, membentuk restorasi kelas II. Pada restorasi ini, glass-ionomer pada bagian proksimal tidak terlindungi oleh resin komposit dan berhubungan langsung dengan lingkungan rongga mulut (Gambar 1A). Sedangkan pada restorasi laminasi tertutup, glass-ionomer dibuat sebagai basis pengganti dentin pada kavitas yang cukup dalam. Glass-ionomer terlindung oleh resin komposit diatasnya dan oleh dinding-dinding kavitas (Gambar 1B). Prosedur penumpatan pada restorasi sandwich sangat sederhana. Teknik preparasi pada semua kavitas sama tergantung lokasi karies. Pada restorasi sandwich ini dipergunakan prinsip preparasi minimal.

Prosedur penumpatan Pada restorasi sandwich harus dilakukan dalam keadaan kering agar dapat perlekatan resin komposit ke permukaan dentin yang dilapisi semen ionomer kaca. 1. Preparasi dan Lining Kavitas dipreparasi, semua jaringan karies dibuang dengan menggunakan bur diamond. Diamond stone yang rata atau tungsten karbid bertujuan untuk menyelesaikan tepi enamel. Linier kalsium hidroksida digunakan hanya apabila terlihat keadaan dentin yang hamper terbuka dengan perkiraan dentin yang menutupinya hanya sekitar 1 mm atau kurang. Tetapi kalsium hidroksida tidak boleh menutupi daerah yang besar yang dapat mengganggu bonding semen ionomer kaca. Setelah kavitas dipreparasi, kemudian tepi enamel dibevel. 2. Perawatan Permukaan Setelah kavitas dibersihkan, dikeringkan kemudian dioleskan kondisioner pada permukaan kavitas. Ikatan semen ionomer kaca ke gigi dapat diperkuat dengan menggunakan larutan yang mengandung asam poliakrilik, asam tannic atau dodicin. 3. Pemberian Semen Kavitas dibersihkan dan dikeringkan. Semen ionomer kaca diinjeksikan ke dalam kavitas dan dibiarkan menutupi tepi kavosurface. Sebagai alternatif, pencampuran dengan tangan secara standar dapat digunakan dan semen tersebut diaduk sampai menyerupai plastic yang berkilau sebelum digunakan. Warna semen harus dipilh agar sesuai dengan warna dentin. Pengerasan semen yang dianjurkan adalah dalam waktu 5 menit. 4. Preparasi Semen Tepi Enamel Setelah mengeras selama 5 menit, semen yang berlebihan dilepaskan dari tepi-tepi enamel dan dikamfer ke dinding dentin. 5. Pemberian Resin Bonding Salah satu bonding yang dipakai adalah agen bonding. Resin liquid dioleskan segera ke basis semen dan dinding-dinding kavitas. Harus hati-hati untuk memastikan bahwa lapisan tersebut tipis. Sistem visible light cured dianjurkan karena pengerasan yang cepat dari agen bonding adalah penting untuk menjamin semen dan permukaan enamel tidak terkontaminasi. 6. Pemberian Resin Komposit Tumpatan resin dimasukkan dan dikontur ke posisinya. Bahan tersebut tidak boleh berlebihan, dan adaptasi yang tepat dapat dicapai dengan pemakaian matriks plastik bening. 7. Penyelesaian Setelah disinari, restorasi tersebut diselesaikan dengan bur diamond rata atau bur karbid. Pemolesan restorasi dapat diselesaikan dengan menggunakan cup polishing karet abrasif dan bubuk aluminium oksida yang halus.(Mc Lean, 1985). Keunggulan dan kekurangan pemakaian semen ionomer kaca dalam teknik sandwich Keunggulan teknik sandwich antara lain: 1. Mempunyai kekuatan kompresi yang lebih tinggi daripada hanya menggunakan SIK sebagai restorasi tunggal 2. sehingga dapat meningkatkan ketahanan terhadap fraktur. 3. Bersifat adhesi karena lapisan resin terikat dengan pelapik semen ionomer kaca. 4. Pelepasan fluoride SIK lebih besar daripada komposit atau bahan tumpatan lainnya.

5. Dapat menghambat kerusakan tepi (microleakage), karena ikatan kimiawi SIK dengan email dan dentin sangat baik. 6. Bersifat radiopak. 7. Di samping itu, semen glass ionomer juga bersifat biokompabilitas, yaitu menunjukkan efek biologis yang baik terhadap struktur jaringan gigi dan pulpa. Kelebihan lain dari bahan ini yaitu semen glass ionomer mempunyai sifat anti bakteri, terutama terhadap koloni streptococcus mutant (mount, 1995). 8. Dari segi biaya (cost) jauh lebih murah dibandingkan jika 100% menggunakan bahan tumpatan dari resin estetik, karena semen ionomer kaca harganya jauh lebih murah dibanding bahan tumpatan yang lain. 9. Dilihat dari segi komposisi SIK dan resin komposit yang sama-sama mengandung polikarboksilat sehingga sama-sama hidrofilik sehingga lama-kelamaan warnanya akan terlarut sehingga estetiknya berkurang. 10. Teknik sandwich hanya dapat digunakan untuk restorasi tipe 1,2,5