Presentasi Kasus

KISTA ENDOMETRIOSIS

Oleh: Aidia Fitri Yeni Ayu Wedyanti Derma Bahari Putri Raihana

Pembimbin : dr! Imelda E!B "uta a#l$ M%i! Med S&O' (K)

KEPANITERAAN K*INIK SENIOR BA'IAN OBSTETRI DAN 'INEKO*O'I R+MA" SAKIT +M+M ARIFIN A,"MAD FAK+*TAS KEDOKTERAN +NI-ERSITAS RIA+ PEKANBAR+ .//0

BAB I PENDA"+*+AN

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi. 1 Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.2 Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. aringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.1 aringan endometriosis memiliki gambaran ber!ak ke!il, datar, gelembung atau flek-flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. "lek-flek ini bisa berwarna bening, putih, !oklat, merah, hitam, atau biru. aringan endometriosis dapat tumbuh di permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista endometriosis atau kista !oklat. #ista ini disebut kista !oklat karena terdapat penumpukan darah berwarna merah !oklat hingga gelap. #ista ini bisa berukuran ke!il seukuran ka!ang dan bisa tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan $adhesi% akibat jaringan parut yang ditimbulkannya.1 Endometriosis terjadi pada 1&-1'( wanita usia reproduksi dan mengenai '&-)&( wanita dengan dismenorhea dan 2&-*&( wanita subfertil. +audara perempuan dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko )-, kali lebih besar untuk berkembang menjadi endometriosis.* Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar -&(. .isiko untuk menjadi tumor ovarium adalah 1/-2&(, angka kejadian infertilitas berkisar *&-'&(, dan risiko berubah menjadi ganas &,--1(. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar *&(.2 Penanganan endometriosis baik se!ara medikamentosa maupun operatif tidak memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkap se!ara tuntas. #eberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan
2

mempergunakan laparoskopi. 0aparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dari yang ringan sampai berat. 1lasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.2 2erikut ini akan disampaikan kasus seorang pasien yang datang ke Poliklinik 3inekologi .+45 1rifin 1!hmad dengan keluhan benjolan di perut bawah disertai keluhan tambahan berupa nyeri haid yang hebat. Pasien ini didiagnosis sebagai kista endometriosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta diperkuat oleh temuan operasi laparatomi yang dilakukan pada pasien ini.

BAB II
3

KAS+S

I! IDENTITAS PASIEN 6ama 4mur Pekerjaan 1gama +uku 1lamat 6o. ;. 7 6y.+ 7 *) tahun 7 9.8 7 9slam 7 ;elayu 7 l. <os +udarso 7 /- &2 /al 2 3uni .//0 &u1ul /4!// WIB %e5ara aut#anamne%i%) 6ama suami 7 + 4mur Pendidikan Pekerjaan 1gama +uku 7 '* tahun 7 +081 7 :iraswasta 7 9slam 7 ;elayu

Pendidikan 7 +081

II! ANAMNESIS (dila1u1an tan

+eorang pasien masuk melalui Poliklinik 3inekologi .+45 1rifin 1!hmad Pekanbaru dan dirawat di ruang =amar 999 pada tanggal / uni 2&&,, pukul 1-.&& :92 dengan diagnosis kista endometriosis dan diren!anakan operasi keesokan harinya. Keluhan +tama : 2enjolan di perut bagian bawah Ri6ayat Penya1it Se1aran : +ejak 1& bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuktusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama - hari, ganti duk tiga kali perhari, pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, nyeri saat bersenggama tidak ada, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, mual muntah tidak ada, tidak ada perubahan pada pola 212 dan 21#. Pasien rujukan dari .+ +anta ;aria dengan diagnosis kista ovarium dan hidronefrosis dari hasil 4+3. Pasien di rawat selama 1 minggu. +elama perawatan pasien dianjurkan untuk 4+3 ulang dan dikonsulkan ke bagian urologi. 2bagian urologi menganjurkan untuk dilakukan 26>-9?P dan menunggu jadwal 26>-9?P pasien diperbolehkan pulang.
4

/ bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut bagian bawah sebesar telur puyuh, lunak, tidak dapat digerakkan, li!in, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang sebesar telur ayam. Pasien rutin berobat ke Poli dan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan 4+3 ulang $tanggal 2/ ;ei 2&&,% dengan diagnosis kista endometriosis dengan ukuran , @ -,' !m. Pasien juga melakukan pemeriksaan 26>-9?P dengan hasil ureterolitiasis kiri dan hidronefrosis kanan. #onsul ke bagian urologi $tanggal 2- ;ei 2&&,% memberi jawaban tidak ditemukan kelainan pada foto 26>-9?P pasien. Pasien kemudian diren!anakan operasi tanggal ) uni 2&&,. Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, mual muntah, maupun gangguan pada 21# dan 212. 8idak ada riwayat perdarahan di luar haid. Ri6ayat "aid: ;enar!he usia 1' tahun. +iklus haid teratur 2A haid, lama - hari, ganti duk *@B hari, dismenorhea $C% sejak 1,/ tahun yang lalu. Perdarahan di luar siklus haid tidak ada. DPD87 2)-&/-2&&,

Ri6ayat Per1a6inan: ;enikah 1 kali usia 1A tahun.

Ri6ayat Kehamilan7 Per%alinan7 Ab#rtu%: P211D2

Ri6ayat Pema1aian K#ntra%e&%i:

5

;emakai #2 suntik setelah kelahiran anak pertama selama * bulan. +ejak * tahun yang lalu, pasien tidak ada menggunakan kontrasepsi.

Ri6ayat Penya1it Dahulu: 5; $-%, hipertensi $-%, asma $-%, .iwayat tumor di tempat lain $-%.

Ri6ayat Penya1it Keluar a: 8idak ada anggota keluarga yang menderita tumor.

Ri6ayat O&era%i Sebelumnya .iwayat kuretase atas indikasi abortus * tahun yang lalu.

III!PEMERIKSAAN FISIK (2 3uni .//0 Pu1ul /4!// WIB) #eadaan umum #esadaran 8ekanan 5arah 6adi +uhu 6afas +upraklavikula 5ada 1bdomen 3enitalia 9nguinal Ekstremitas 1bdomen 7
6

7 2aik 7 #omposmentis 7 12&B-& mmDg 7 A&@B menit 7 *),/E= 7 2&@B menit 7 #32 tidak teraba

Edema 7 $-% 1nemis7 $-% +ianosis7 $-% 3izi 82 22 7 2aik 7 1/) !m 7 'A kg

7 Paru dan jantung dalam batas normal 7 +tatus 3inekologi 7 +tatus 3inekologi 7 #32 tidak teraba 7 Edema tungkai $-%

I-! STAT+S 'INEKO*O'IS

9nspeksi Palpasi Perkusi

7 Perut datar, tidak tampak benjolan, striae $-% 7 8eraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, dengan konsistensi kistik, permukaan li!in, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan $-%, nyeri lepas $-% 7 Pekak daerah massa, shifting dullness $-%

1uskultasi 7 2ising usus $C% normal 3enitalia 7 9nspeksi 7 ?ulva dan uretra tenang Portio kenyal, permukaan li!in, >4E tertutup, fluksus $-%, erosi $-%, laserasi $-%, polip $-%, massa $-%, fluor albus $-% Pemeriksaan 5alamB2imanual7 ?agina tenang Portio kenyal, permukaan li!in, >4E tertutup #orpus uteri tidak teraba 8eraba massa kistik di parametrium sinistra #avum 5ouglass7 menonjol 9nspekulo 7 ?ulva dan vagina tenang

-! PEMERIKSAAN PEN+N3AN' *ab#rat#rium darah (8 3uni .//0): Db 0eukosit 8rombosit Dematokrit 28 =8 7 11,* gr( 7 -.)&&B mm* 7 2/&.&&&B mm* 7 *' vol( 7 2F 7 'F

Dasil 4+3

#esan7 #ista endometriosis $kista !oklat% dengan ukuran , @ -,' !m 55B7 #ista dermoid -I! DIA'NOSIS KER3A #ista endometriosis -II! PENATA*AKSANAAN .en!ana laparatomi I9! PRO'NOSIS 5ubia ad bonam Pada pukul &A.'/ :92 dilakukan laparatomi pada pasien ini. 2erikut ini adalah laporan operasinya7 5iagnosis pre-operatif7 #ista ovarium 5iagnosis post-operatif7 Post +alphingo->oforektomi +inistra C 1dhesiolisis aBi #ista Endometrium +inistra C Perlengketan hebat ileum et kolon aringan yang dieksisiBinsisi 7 #ista ovarium sinistra

;a!am operasi7 +>+ $+alphingo->oforektomi +inistra% 8emuan operasi7 tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi dan ovarium sinistra $massa berwarna putih keabu-abuan% dengan ileum dan kolon. #onsul durante operationum dengan dokter +p2, dilakukan adhesiolisis untuk membebaskan

perlengketan. #ista pe!ah berwarna merah ke!oklatan, kesan7 kista !oklat. +etelah itu dilakukan +>+. aringan tumor dilakukan pemeriksaan P1. 8erapi 7 -9?"5 5/( 7 .0 G 2 7 1 2A gttBi -=efota@im 2 @ 1 gr -8ransfusi P.= bila Db H 1& gr(

9! FO**OW +P 4 3uni .//0 #eluhan7 nyeri di tempat bekas operasi $C%, mual muntah $-%, mobilisasi $-% Pemeriksaan "isik 7 85 7 12&B-& mmDg, 6adi 7 A&@Bmenit, nafas 7 2&@Bmenit, suhu 7 *- E= #onjungtiva tidak anemis 1bdomen 7 9nspeksi 7 tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan !airan merembes pada verban. Palpasi 7 nyeri tekan di sekitar luka operasi Perkusi 7 timpani 1uskultasi 7 24 $C% normal 5iuresis 7 /& !!Bjam 0aboratorium darah rutin $tanggal ) uni 2&&,%7 Db 0eukosit 8rombosit Dematokrit 5iagnosis 7 Post +alphingo->oforektomi +inistra C 1dhesiolisis aBi #ista Endometriosis +inistra C Perlengketan hebat ileum et kolon hari 9 8erapi 7
9

7 11,/ gr( 7 1'.*&&B mm* 7 212.&&&B mm* 7 *' vol(

- 9?"5 5/( 7 .0 G 2 7 1 2A gttBi - =efota@im 2 @ 1 gr : 3uni .//0 #eluhan7 nyeri di tempat bekas operasi $C%, mual muntah $-%, mobilisasi $C% Pemeriksaan "isik 7 85 7 11&B-& mmDg, 6adi 7 A'@Bmenit, nafas 7 2&@Bmenit, suhu 7 *- E= #onjungtiva tidak anemis 1bdomen 7 9nspeksi 7 tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan !airan merembes pada verban. Palpasi 7 nyeri tekan di sekitar luka operasi Perkusi 7 timpani 1uskultasi 7 24 $C% normal 5iagnosis 7 Post +alphingo->oforektomi +inistra C 1dhesiolisis aBi #ista Endometriosis +inistra C Perlengketan hebat ileum et kolon hari 9 8erapi 7 - "olley katheter aff - 9?"5 aff - ;etronidazol *@/&&mg - #etorola! *@1 - =iproflo@azin 2@/&&mg

BAB III
10

TIN3A+AN P+STAKA

;!< De=ini%i Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. aringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.' #ista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. 4kuran kista bisa bervariasi antara &.'-' in!hi. ika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium dan rongga pelvis./

3ambar 1. #ista endometriosis ;!. Eti#l# i 8eori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut7 1. 8eori retrograde menstruasi 8eori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable $hidup% dari +ampson. 8eori ini didasari atas * asumsi7 1. 8erdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii 2. +el-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum *. +el-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.),8eori diatas berdasarkan penemuan7

11

1. 2.

Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah haid berbalik dalam !airan peritoneum pada -/-,&( wanita dengan tuba falopii paten. +el-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari !airan peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum.

*.

Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid.

'.

9nsiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid yang pendek atau menoragia.),-

.! Te#ri meta&la%ia %#el#mi1 8eori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-2& oleh ;eyer. 8eori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom $terletak dalam peritoneum dan pleura%. Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. 8eori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran ken!ing dan saluran pen!ernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.),;! Te#ri tran%&lanta%i lan %un 8ransplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut./

>! Te#ri eneti1 dan imun

12

+emua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.),Endometriosis )-- kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. ;atriks metaloproteinase $;;P% merupakan enzim yang menghan!urkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. 8ampilan ;;P meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. 8ampilan abnormal dari ;;P dikaitkan dengan penyakitpenyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, ;;P yang disekresi oleh endometri-um luar biasa resisten $kebal% terhadap penekanan progesteron. 8ampilan ;;P yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.),Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. ;akrofag merupakan bahan kun!i untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak men!akup memori imunologik. ;akrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghan!uran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. ;akrofag mensekresi berbagai ma!am sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. ;akrofag terdapat dalam !airan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses

13

terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.),8! Fa1t#r end#1rin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen $estrogendependent disorder%. Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. 1romatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. 1romatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit. ),- 0ihat gambar 2.

3ambar 2. 2iosintesa estrogen wanita usia reproduksi #ista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. 5engan kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. 5isamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal $=>I-2% yang membuat prostaglandin $P3%E2, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus se!ara lokal. ),- 0ihat gambar *.

14

3ambar *. +intesis estrogen pada susukan endometriosis Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 1-J-hidroksisteroid dehidrogenase $1-JD+5%, yang terdiri dari 2 tipe7 tipe-1 merubah estron menjadi estradiol $bentuk estrogen yang lebih poten% dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. 5alam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. 5alam jaringan endometriotik, tipe-1 ditemukan se!ara normal, tetapi tipe-2 se!ara bersamaan tidak ditemukan. Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. .eseptor progesteron terdiri dari 2 tipe7 P.-1 dan P.-2, keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan endometriotik hanya P.-1 saja yang ditemukan.),;!; Kla%i=i1a%i Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi * kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi, yaitu7A 1. Peritoneal endometriosis Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga menimbulkan perdarahan saat menstruasi. 0esi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. 0esi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular.

15

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma) >varian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. #ista endometrium bisa besar $K*!m% dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista !oklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. 6odul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. aringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan se!ara klinis yangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam. 1da banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem 1meri!an "ertility +o!iety $1"+% yang telah direvisi $8abel 1%. #lasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. 2erikut adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium7, - +kor 1-/7 +tadium 9 $penyakit minimal% - +kor )-1/7 +tadium 99 $penyakit sedang% - +kor 1)-'&7 +tadium 999 $penyakit berat% - +kor K'&7 +tadium 9? $penyakit sangat berat%

8abel 1. 5erajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi !"

Endometriosis <1 cm 1-3 cm >3 cm

16

Peritoneum

Permukaan

1 2

2 4

4 6

Dalam anan Permukaan 1 4 Dalam iri Permukaan !a"am Per"ekatan kavum !ou#"asi Sebagian 4 Komplit 40 1$3-2$3 2 8 2 8 2 8 2 8 >2$3 4 16 4 16 4 16 4 16 1 4 2 16 4 20 2 16 4 20

Ovarium

Ovarium

<1$3 Perlekatan 1 Tipis Kanan Tebal 1 Tipis Kiri Kiri Tebal 4 1 Kanan Tipis 4 Tebal 1 Tipis Kir Kiri Tebal 4 4

;artin pada tahun 2&&) mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui tingkat keper!ayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. 8ingkat keper!ayaan laparaskopi terdiri atas ' tingkatan71& 8ingkat 17 ;ungkin endometriosis L ?esikel peritoneal, polip merah, polip kuning, hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi 8ingkat 27 5iduga endometriosis L #ista !oklat dengan aliran bebas dari !airan !oklat.

%u&a

17

8ingkat *7 Pasti endometriosis L 0esi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista !oklat dengan area mottle merah dan gelap dengan latar belakang putih. 8ingkat '7 Endometriosis L 0esi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

3ambar '. 1dhesi akibat endometriosis

;!> "i%t# ene%i% 8eori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari +ampson. ;enurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali $regurgitasi% melalui tuba ke dalam rongga pelvis. +udah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. +el-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. ' 8eori lain dikemukakan oleh .obert ;eyer bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. .angsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometrium. ' 8eori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. .endahnya kadar "+D, 0D dan E 2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi "+D, 0D dan E 2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1,A, 2aziad dan a!oeb menemukan kadar E2 yang !ukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. a!oeb pada tahun
18

1,,& pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir semuanya tinggi. #eadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. #alau memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh, seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E 2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadi androgen melalui proses aromatisasi. 1kibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. 8etapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar 8 tidak berubah se!ara bermakna menurut beratnya penyakit. 11 +edangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. 8eori imunologis menerangkan bahwa se!ara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. 8elah diketahui bahwa =1-12/ merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. #arena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar =1-12/. 2anyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang !enderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel 2-poliklonal.11

;!8 Pat#l# i 3ambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. 0okasi yang sering terdapat ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru ke!il sampai besar berisi darah tua menyerupai !oklat. 5arah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. #ista !oklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. 8uba pada endometriosis biasanya normal.' Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan !iri-!iri khas bagi endometriosis yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. 5isekitarnya tampak sel-sel
19

radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya.

aringan

endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. +ebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah se!ara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.' Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. 1pabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnan#y).'

;!2 'e?ala Klini% 3ejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah71,' 6yeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid $dismenore%. +ebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. 6yeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. 6yeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. 5ismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan endometriosis. 5ismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Dal ini bisa menjadi tanda peringatan akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan endometriosis tidak terlalu merasakannya. 5ispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum 5ouglasi. 6yeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid. #adang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.
20

Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

9nfertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya. +ekitar *&-'&( wanita dengan endometriosis menderita infertilitas.

;!4 Dia n#%i% 8idak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. 5alam kenyataannya, satu-satunya !ara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emas dalam mendiagnosis endometriosis.12 Endometriosis di!urigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. ;elalui pemeriksaan rektovaginal $satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam re!tum% akan teraba nodul $jaringan endometrium% di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang dinding pelvis. +uatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat menyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.1*

;!: Penatala1%anaan Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa danBatau pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri danBatau memperbaiki fertilitas.),1*,1'

Endometriosis dan subfertilitas

o

1dhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum se!ara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas
21

dengan !ara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. 1romatase diper!aya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi =>I-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.
o

Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi.

Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian #ase-#ontol, rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. 0ebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat * dan ' dengan agonis gonadotropin-releasing hormone $3n.D%.

8erapi interval
o

2eberapa peneliti per!aya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog 3n.D, medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.

1blasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat meningkatkan kesuburan dalam * tahun setelah follow-up.

8idak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus.

8erapi medis7 pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog 3n.D. +emua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya.

22

Pil

kontrasepsioral

kombinasi

berperan

dalam

supresi

ovarium

dan

memperpanjang efek progestin.

o

+emua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium.

;edroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri. ;egestrol asetat juga memiliki efek yang sama $%e levonorgestrel intrauterine system $063-94+% berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.

1nalog 3n.D berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. 8erapi dengan 3n.D menurunkan gejala nyeri pada A/-1&&( wanita dengan endometriosis.

5anazol berperan untuk menghambat siklus &olli#le-stimulating %ormone $"+D% and luteini'ing %ormone $0D% dan men!egah steroidogenesis di korpus luteum.

Tera&i Bedah 8erapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat se!ara keseluruhan. 4sia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.), 1*,1'

Pembedahan konservatif
o

8ujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis se!ara konservatif. 1blasi bisa dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi. +e!ara keseluruhan, angka rekurensi adalah 1,(. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada A-(. #ista endometriosis dapat diterapi
23

dengan drainase atau kistektomi. #istektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. 8erapi medis dengan agonis 3n.D mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.
o

!lus%ing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.

4ntuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. 2undel saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral 999, dan bagian distalnya diligasi.

(aparos#opi# )terine Nerve blation $0461% berguna untuk mengurangi gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah.

4ntuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. 1nalog 3n.D, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.

Pembedahan semikonservatif
o

9ndikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. #ista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi.

8erapi medis pada wanita yang telah memiliki !ukup anak yang juga memiliki efek dalam mereduksi gejala.

24

Pembedahan radikal
o

Disterektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium yang terlihat. 1dhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

>bstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

3ambar /. 1lgoritma Penatalaksanaan Endometriosis ;!0 Dia n#%i% Bandin 1denomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahanperubahan berupa benjolan ke!il di kavum 5ouglasi dan ligamentum sakrouterina. #ombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan.

25

Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium. +edangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.' ;!</ Pr# n#%i% Endometriosis dapat mengalami rekurensi ke!uali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. 1ngka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 2&( dalam waktu / tahun. 1blasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak ,&( kasus. 2eberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. A Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak )&(, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya */(.A

26

BAB IPEMBA"ASAN >!< Re%ume Ka%u% +ejak 1& bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuktusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama - hari, ganti duk tiga kali perhari, pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, nyeri saat bersenggama tidak ada, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, tidak ada mual muntah, tidak ada perubahan pada pola 212 dan 21#. Pasien rujukan dari .+ +anta ;aria dengan diagnosis kista ovarium dan hidronefrosis dari hasil 4+3. / bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut kiri bagian bawah sebesar telur puyuh yang teraba lunak, tidak dapat digerakkan, li!in, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang sebesar telur ayam, Pasien rutin berobat ke Poli dan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan 4+3 ulang dengan kesan kista endometriosis dengan ukuran , @ -,' !m. Pasien juga melakukan pemeriksaan 26>-9?P dengan hasil ureterolitiasis kiri dan hidronefrosis kanan. #onsul ke bagian urologi memberi jawaban tidak ditemukan kelainan pada foto 26>-9?P pasien. Pasien kemudian diren!anakan operasi tanggal ) uni 2&&,. Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, mual muntah, maupun gangguan pada 21# dan 212. 8idak ada riwayat perdarahan di luar haid. 5ari pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di regio ilia!a sinistra berukuran teraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, konsistensi kistik, permukaan li!in, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan $-%, nyeri lepas $-%. Perkusi pekak daerah massa$ bising usus $C% normal. 5ari pemeriksaan ginekologi, teraba massa kistik di parametrium sinistra dan kavum 5ouglass tampak menonjol. 5ari pemeriksaan penunjang 4+3 tampak massa kistik dengan ukuran , @ -,' !m dengan kesan kista endometriosis dan diagnosis bandingnya adalah kista dermoid. 2erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis kista endometriosis. Pasien diren!anakan untuk dilaksanakan laparatomi.

27

>!. Perma%alahan 2eberapa permasalahan pada pasien ini adalah7 1. 1pakah diagnosis pada pasien ini sudah tepatM 2. 1pakah penatalasanaan pasien ini sudah tepatM

>!; Pembaha%an a! Dia n#%i% 5iagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah ke kista endometriosis, meskipun pada awalnya pasien didiagnosis sebagai kista ovarium. 5ari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yang membesar se!ara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang berlangsung terus-menerus. Dal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala kista endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid $dismenorhea%. +ebab dari dismenorhea ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. 2erdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar telur ayam, permukaan li!in, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. 5ari pemeriksaan ginekologi, teraba massa kistik di parametrium sinistra dan kavum 5ouglass tampak menonjol. Dal ini menunjukkan bahwa massa tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal kista dan jenis kista perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. 5alam kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan 4+3. Dasilnya adalah tampak massa kistik dengan ukuran , @ -,' !m yang memberi kesan kista endometriosis.

28

b! Penatala1%anaan Pada pasien ini dilakukan tindakan bedah berupa laparatomi. Penatalaksanaan pasien ini kurang tepat, karena menurut algoritma penatalaksanaan endometriosis, pasien seharusnya menjalani prosedur laparoskopi terlebih dulu. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis se!ara konservatif. #ista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. #istektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Pada pasien ini dilakukan salphingo-ooforektomi sinistra dan adhesiolisis. 1dapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih dari 2 !m atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang bertujuan untuk mengangkat kista endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis. Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal. Pada wanita yang usianya kurang dari '& tahun, perlu dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat. 1dhesiolisis pada pasien ini sudah tepat karena bertujuan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis. Pada pasien ini ditemukan kista pe!ah berwarna merah ke!oklatan yang memberi kesan kista !oklat. +elain itu juga tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi sinistra dan ovarium sinistra $massa berwarna putih keabu-abuan% dengan ileum dan kolon. Dal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa gambaran kista endometriosis akan tampak kista-kista biru ke!il sampai kista besar $kadang-kadang sebesar tinju% berisi darah tua menyerupai !oklat $kista !oklat%. Pada kista !oklat, darah tua keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. +ebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum 5ouglasi.

BAB 29

KESIMP+*AN DAN SARAN

8!< Ke%im&ulan #esimpulan kasus ini terdiri dari7 1. 5iagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu 4+3. 2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah.

8!. Saran 1. 5iperlukan deteksi dini terhadap semua penyakit kandungan terutama kista endometriosis karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenaga kesehatan hendaknya meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis penyakit kista endometriosis terutama bila dijumpai gangguan berupa nyeri haid dan nyeri saat senggama. 2. Pada pasien ini sebaiknya diberikan pengobatan hormonal adjuvant

postoperative untuk men!egah endometriosis rekuren. 1nalog 3n.D, danazol, dan medroksiprogesteron dapat menjadi pilihan.

DAFTAR P+STAKA
30

1. 2.

1meri!an

+o!iety.

Endometriosis

guide

for

patient

http7BBwww.asrm.orgBPatientsBpatientbookletsBendometriosis.pdf Ndiakses - uni 2&&,O >epomo 85. =on!entration of 86"-P in the peritoneal fluid and serum of endometrioti!patients. http7BBwww.unsjournals.!omB55&-&*5&-&*&2.pdf Ndiakses - uni 2&&,O *. 6D+ Eviden!e, 1nnual Eviden!e 4pdate on Endometriosis L Epidemiology and aetiology. '.
5'

http7BBwww.library.nhs.ukBwomenshealthB?iew.esour!e.asp@M

res95G2/A,A1Qtab95G2,&Q!at95G11'-2 Ndiakses - uni 2&&,O Prawirohardjo +. 9lmu #andungan. akarta7 <2P-+P, 2&&2. p.*1'-*) 0ee 2;, 8he Endometriosis !yst. http7BBezinearti!les.!omBM=yst-Endometriosis---=ystin-the-:alls-of-the-:ombQidG1-,')-A Ndiakses - uni 2&&,O
6'

:ellbery

=.

5iagnosis

and

8reatment

of

Endometriosis

1,,,R

http7BBwww.aafp.orgBafpB,,1&1/apB!ontentshtml Ndiakses - uni 2&&,O -. A. >verton =, 5avis =, ;!;illan0, +haw .. 1n 1tlas >f Endometriosis, * rd ed. 0ondon7 9nforma Dealth!are, 2&&-. p.2-*, *) +ud +, 8ulandi 8. Endometriosis http7BBwww.obgyn.netBmedi!al.aspM pageGBenglishBpubsBfeaturesBm!gill-student-proje!tsBendometriosis. london.1,,, Ndiakses - uni 2&&,O
9'

#andeel - uni 2&&,O

;,

Endometriosis7

1n

update

http7BBwww.gfmer.!hB3";E.SmembersBpdfBEndometriosisS#andeelS2&&A.pdf Ndiakses

1&. ;artin 5=. Endometriosis staging. http7BBwww.memfert.!omBendostage.htm Ndiakses uni 2&&,O

11' "arid.

Endometriosis

di

+ekitar

#ita'

http7BBwww.majalah-

farma!ia.!omBrubrikBoneSnews.aspM956ewsG2&1 Ndiakses &) uni 2&&,O 12. Endometriosis .esear!h "oundation. 5iagnosing endometriosis,.

http7BBwww.endometriosis.orgBendometriosis.html Ndiakses - uni 2&&,O 1*. +toppler ;=, Endometriosis http7BBwww.medi!inenet.!omBendometriosisBpage*.htmTto!g Ndiakses - uni 2&&,O
31

14' #apoor 5, 5avila. Endometriosis7 8reatment Q ;edi!ation. httpBBwww.emedi!ine.!om

Ndiakses - uni 2&&,O

32