Bab 1 Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Terwujudnya keadaan sehat merupakan kehendak semua pihak tidak hanya oleh orang perorang atau keluarga, tetapi juga oleh kelompok dan bahkan oleh seluruh anggota masyarakat. Untuk mewujudkan keadaan sehat tersebut banyak upaya yang harus dilaksanakan, yang satu diantaranya adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Secara umum pelayanan kesehatan dibagi 2 yaitu pelayanan kesehatan personal atau pelayanan kedokteran dan pelayanan kesehatan masyarakat. Pelayanan kedokteran keluarga adalah termasuk dalam pelayanan kedokteran dimana pelayanan dokter keluarga ini memiliki karakteristik tertentu dengan sasaran utamanya adalah keluarga. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya. Skabies merupakan penyakit kulit akibat infestasi tungau Sarcoptes scabiei. Penyakit yang mempengaruhi semua jenis ras di dunia tersebut ditemukan hampir pada semua negara di seluruh dunia dengan angka prevalensi yang bervariasi. Di beberapa negara berkembang prevalensinya dilaporkan 6-27% populasi umum dan insidens tertinggi pada anak usia sekolah dan remaja. Perkembangan penyakit ini juga dipengaruhi oleh keadaan sosial ekonomi yang rendah, tingkat higiene yang buruk, kurangnya pengetahuan, dan kesalahan dalam diagnosis serta penatalaksanaan.3,4 Skabies mudah menyebar baik secara langsung atau melalui sentuhan langsung dengan penderita maupun secara tak langsung melalui baju, seprai, handuk, bantal, air, atau sisir yang pernah dipergunakan penderita dan belum dibersihkan dan masih terdapat tungau sarcoptesnya.

Penatalaksanaan kasus bertujuan mengidentifikasi masalah klinis pada pasien dan keluarga serta faktor-faktor yang berpengaruh, menyelesaikan masalah klinis pada pasien dan keluarga, dan mengubah perilaku kesehatan pasien dan keluarga serta partisipasi keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan. Ilustrasi Kasus Anak D datang ke KDK Kiara dibawa oleh ibunya dengan keluhan gatal-gatal hamper di seluruh tubuh sejak satu tahun yang lalu. Gatal dirasakan terutama pada malam hari di daerah sela-sela jari, lipatan bokong, leher, punggung dan perut. Gatal sudah pernah diobati di Puskesmas beberapa kali dengan krim antibiotik dan puyer namun keluhan tidak pernah hilang. Selain pasien, anggota keluarga lainnya yang tinggal serumah juga memiliki keluhan yang serupa begitu juga para tetangga. Pasien sering menggaruk bagian tubuh yang gatal sehingga timbul koreng dan bekas luka. Pasien sering menggunakan pakaian yang sama berulang kali sebelum dicuci. Pasien menggunakan handuk bergantian dengan ibunya yang juga memiliki keluhan gatal serupa. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tampak sakit ringan, status generalis dalam batas normal. Status gizi pasien baik: berat badan 23 kg, tinggi badan 112 cm. Status dermatologik: di seluruh tubuh terutama di daerah lipatan paha dan bokong, sela jari tangan dan kaki terdapat papul multipel berukuran milier sewarna kulit sebagian eritematosa. Juga terdapat pustul, erosi dan ekskoriasi yang ditutupi krusta merah kehitaman. Tampak bekas garukan (scratch mark). Dari pemeriksaan parasitologi yang telah dilakukan pada pasien, nenek pasien, dan seorang tetangga dengan gejala gatal serupa, ditemukan tungau dan telur Sarcoptes scabiei dari kerokan kulit. Pasien adalah anak tunggal dari pasangan usia subur yang tinggal di rumah tidak layak huni, hanya berupa satu kamar kontrakan di lantai dua berukuran 2 m x 1.5 m. Sinar matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah, penerangan tergantung pada satu lampu pijar 25 watt. Ventilasi kurang, rumah terasa lembab, hanya ada jendela kecil 30 cm x 50 cm. Kebersihan dan kerapian rumah kurang. Kamar mandi dan jamban menggunakan fasilitas umum. Fasilitas dapur digunakan bersama-sama dengan penghuni kontrakan lain. Air minum dan masak didapat dengan membeli air mineral dalam galon, dan air untuk mandi-cuci-kakus dari pompa tangan. Saluran air dialirkan ke got di depan rumah yang mengalir. Tidak ada tempat sampah baik di

dalam maupun di luar rumah sehingga banyak terlihat sampah berserakan baik di dalam maupun di luar rumah. Kegiatan di rumah hanya terbatas untuk tidur, makan, dan mandi. Sepanjang harinya pasien dan ibunya lebih sering beraktivitas di rumah nenek pasien yang berjarak 25 m dari rumah. Rumah nenek berukuran 4 m x 12 m terdiri dari dua lantai, pada siang hari penghuni mencapai 15 orang. Kebersihan rumah kurang, lantai kotor, keadaan rumah lembab, banyak pakaian tergantung di dinding dan berserakan di lantai dan kasur. Sprei, sarung bantal, sarung kursi serta tirai jarang dicuci. Tidak ada tempat sampah baik di dalam maupun di luar rumah sehingga banyak terlihat sampah berserakan baik di dalam maupun di luar rumah. Gaji kepala keluarga (KK) Rp 500.000 / bulan dengan biaya mengontrak rumah Rp 150.000 / bulan. Keluarga pasien tidak mempunyai sumber dana kesehatan khusus, seperti tabungan kesehatan. Selama ini keluarga berobat ke layanan kesehatan jika keluhan sudah benar-benar mengganggu dan tidak teratasi dengan obat warung.

1.2.

Rumusan Masalah
Bagaiman pendekatan kedokteran keluarga dalam menyelesaikan dan menganalisis masalah skabies yang ada pada masyarakat?

1.3.

Tujuan
a. Untuk mengetahui pendekatan kedokteran keluarga dalam menganalisis tiap masalah kesehatan pada masyarakat. b. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dan menejemen kedokteran keluarga dalam menyikapi masalah kesehatan di masyarakat. c. Untuk mengetahui peran dokter keluarga dalam memberikan edukasi kepada keluarga.

Bab 2 Tinjauan Pustaka

2.1. Kedokteran Keluarga
2.1.1. Definisi 2.1.2. Prinsip-Prinsip Kedokteran Keluarga 2.1.3. Menejemen Kedokteran Keluarga 2.1.4. Sistem Kedokteran Keluarga 2.1.5. Pendekatan Kedokteran Keluarga

2.2.

Skabies
2.2.1. Definisi Skabies merupakan penyakit infestasi ektoparasit pada manusia yang disebabkan S. scabiei varietas hominis. Istilah skabies berasal dari bahasa Latin yang berarti menggaruk (to scratch).Skabies disebut juga dengan the itch, pamaan itch, seven year itch (diistilahkan dengan penyakit yang terjadi tujuh tahunan). Di Indonesia skabies lebih dikenal dengan nama gudik, kudis, buduk, kerak, penyakit ampere, dan gatal agogo.5

2.2.2. Etiologi Sarcoptes scabiei var.hominis termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super family Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung, dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Ukurannya, yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. Perkembangan penyakit ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain keadaan sosial-ekonomi yang rendah, kondisi perang, kepadatan penghuni yang tinggi, tingkat hygiene yang buruk, kurangnya pengetahuan,

dan kesalahan dalam diagnosis serta penatalaksanaan skabies. Transmisi atau perpindahan skabies antara penderita dapat berlangsung melalui kontak langsung (kontak kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama, dan hubungan seksual. Selain itu juga dapat melalui kontak tidak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain.5

2.2.3. Epidemiologi Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat menyerang semua ras dan kelompok umur, yang tersering adalah kelompok anak-anak. Diperkirakan terdapat sekitar 300 juta kasus skabies di seluruh dunia setiap tahun.Di beberapa negara berkembang prevalensinya dilaporkan berkisar antara 6 - 27% dari populasi umum. Skabies menyerang semua ras dan kelompok umur dan yang tersering adalah kelompok anak usia sekolah dan dewasa muda (remaja). Pada penelitian yang dilakukan Inair I dkk pada tahun 2002 terhadap 785 anak sekolah dasar di Turki, diperoleh 17 anak (2,2%) menderita skabies. Penelitian potong lintang yang dilakukan oleh Ogunbiyi AO dkk pada tahun 2005 terhadap 1066 anak sekolah dasar di Ibadan, Nigeria, diperoleh 50 anak (4,7%) menderita skabies. Berdasarkan pengumpulan data KSDAI tahun 2001 dari 9 rumah sakit di 7 kota besar di Indonesia, diperoleh sebanyak 892 penderita skabies dimana insiden tertinggi yaitu pada kelompok usia sekolah (5-14 tahun) sebesar 54,6%.5

2.2.4. Patogenesis Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telur akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-4 hari larva akanmenjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki.

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta tungau yang memerlukan waktu kirakira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.5,6

2.2.5. Gejala Klinis Ciri-ciri seseorang terkena skabies adalah kulit penderita penuh bintikbintik kecil sampai besar. Berwarna kemerahan yang disebabkan garukan keras. Bintik-bintik itu akan menjadi bernanah jika terinfeksi.5 Terdapat 4 tanda kardinal pada scabies, diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal dibawah ini.7 a. Pruritus nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. b. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). c. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu: sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mamae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.

d. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.

2.2.6. Diagnosis Kelainan kulit menyerupai dermatitis, dengan disertai papula, vesikula, urtika, dan lain-lain. Garukan tangan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder. Di daerah tropis, hampir setiap kasus scabies terinfeksi sekunder oleh streptococcus aureus atau staphylococcus pyogenes.8 Diagnosis ditegakkan atas dasar : (1). Adanya terowongan yang sedikit meninggi, berbentuk garis lurus atau kelok-kelok, panjangnya beberapa millimeter sampai 1 cm, dan pada ujungnya tampak vesikula, papula, atau pustula. (2). Tempat predileksi yang khas adalah sela jari, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, aerola mamae (wanita), umbilicus, bokong, genetalia eksterna (pria). Pada orang dewasa jarang terdapat di muka dan kepala, kecuali pada penderita imunosupresif, sedangkan pada bayi, lesi dapat terjadi diseluruh permukaan kulit. (3). Penyembuhan cepat setelah pemberian obat antiskabies topikal yang efektif. (4). Adanya gatal hebat pada malam hari. Bila lebih dari satu anggota keluarga menderita gatal, harus dicurigai adanya scabies. Gatal pada malam hari disebabkan oleh temperatur tubuh menjadi lebih tinggi sehingga aktivitas kutu meningkat.8 Diagnosa skabies dilakukan dengan membuat kerokan kulit pada daerah yang berwarna kemerahan dan terasa gatal. Kerokan yang dilakukan sebaiknya dilakukan agak dalam hingga kulit mengeluarkan darah karena sarcoptes betina bermukim agak dalam di kulit dengan membuat terowongan. Untuk melarutkan kerak digunakan larutan KOH 10 persen selanjutnya hasil kerokan tersebut diamati dengan mikroskop dengan perbesaran 10-40 kali. Cara lain adalah dengan meneteskan minyak immesi pada lesi, dan epidermis diatasnya dikerok secara perlahan-lahan.8

2.2.7. Tata Laksana Pengobatan skabies dapat dilakukan dengan delousing yakni shower dengan air yang telah dilarutkan bubuk DDT. Pengobatan lain adalah dengan mengolesi salep yang mempunyai daya miticid baik dari zat kimia organic

maupun non organic pada bagian kulit yang terasa gatal dan kemerahan dan didiamkan selama 10 jam. Alternatif lain adalah mandi dengan sabun sulfur/belerang karena kandungan pada sulfur bersifat antiseptik dan antiparasit, tetapi pemakaian sabun sulfur tidak boleh berlebihan karena membuat kulit menjadi kering. Pengobatan skabies harus dilakukan secara serentak pada daerah yang terserang skabies agar tidak tertular kembali penyakit scabies. Selain itu, obat tradisional juga berkhasiat dalam menangani pengobatan Skabies. Misalnya, khasiat tanaman obat permot (Passiflora foeltida) melalui aplikasi secara topical atau dengan menggosok-gosokkan pada kulit yang terserang skabies, mengakibatkan terjadinya pembesaran poripori kulit, sehingga bahan aktif yang terkandung dalam tanaman permot akan diabsorbsi ke dalam kulit dan beraktivitas terhadap tungau. Diduga khasiat yang memberikan pengaruh terhadap kematian sarcoptes scabieiadalah asam hidrosianat dan alkaloid.9 Semua keluarga yang berkontak dengan penderita harus diobati termasuk pasangan hidupnya. Beberapa macam obat yang dapat dipakai pada pengobatan skabies yaitu:
Permetrin Merupakan obat pilihan untuk saat ini, tingkat keamanannya cukup tinggi, mudah pemakaiannya dan tidak mengiritasi kulit. Dapat digunakan di kepala dan leher anak usia kurang dari 2 tahun. Penggunaannya dengan cara dioleskan ditempat lesi lebih kurang 8 jam kemudian dicuci bersih

2.3.

Edukasi pada Keluarga

Edukasi adalah penambahan pengetahuan dan kemampuan seseorang melalui teknik praktik belajar atau instruksi, dengan tujuan untuk mengingat fakta atau kondisi nyata, dengan cara member dorongan terhadap pengarahan diri (selfdirection), aktif memberikan informasi-informasi atau ide baru. Edukasi merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk mempengaruhi orang lain, mulai dari individu, kelompok, keluarga dan masyarakat agar terlaksananya perilaku hidup sehat.2 Edukasi pada keluarga pasien skabies1: a. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan. b. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam hari sebelum tidur.

c. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan. d. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas e. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari. f. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama dan ikut menjaga kebersihan.

Bab 3 Penutup 3.1. 3.2. Kesimpulan Saran

Daftar Pustaka
1. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate Med J. 2005. Januari. p.1(951)/7-11. 2. Setiawati. Proses Pembelajaran dalam Pendidikan Kesehatan, Jakarta: TIM. 2008. 3. Tabri F. Skabies pada bayi dan anak. Dalam: Boediardja SA, Sugito TL, Kurniati DD, editor. Infeksi kulit pada bayi dan anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2003.p.62-79. 4. Meinking T, Taplin D. Scabies, infestation. Dalam: Schachner LA, Hansen RC, editor. Pediatric Dermatology, edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone Inc., 1995. p.1347-89. 5. Handoko RP. Skabies. In: Djuanda A, Hamzah A, and Aisyah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. p. 122-125. 6. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-27. 7. Tabri F. Skabies pada Bayi dan Anak. In: Boediardja SA, Sugito TL, Kurniati DD, and Elandri. Infeksi Kulit pada Bayi dan Anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. p. 62-78. 8. Mawali, H. (2000). Ilmu Penyakit Kulit.Jakarta : Hipokrates.