Case Report

Seorang Wanita 53 Tahun Datang dengan Keluhan Sesak Nafas Sejak 2 Hari SMRS

Pembimbing :

Prof. dr. H. Eddy Mart Salim, Sp.PD, KAI

Pendahuluan
irreversib le

TB

SOPT

16-50%

Gejala

Laporan Kasus
Identitas Pasien

Nama : Sri Etnani Umur : 53 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Jl. Kemuning no. 14 Pekerjaan : Tidak Bekerja MRS : 11 Agustus 2013 Agama : Islam

 Keluhan Utama

Sesak nafas hebat sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

5 thn yang lalu pasien pernah mengalami batuk berdahak (+), darah (+) lalu os berobat dan di beri obat untuk di minum selama 6 bulan.

 1 bulan yang lalu os mengeluh sesak nafas, sesak tidak

dipengaruhi aktifitas, cuaca, dan debu. Sesak berkurang jika pasien beristirahat. Saat menarik dan menghembuskan nafas tidak terdengar suara mengi. Os juga mengeluh batuk, dahak (+) berwarna putih kadang kuning, darah (-). Ketika batuk sesak pasien akan bertambah dan disertai mual (+), berkeringat malam hari (+), demam (+) tinggi, muntah (-). Keluhan pasien tidak mengganggu aktivitas pasien sehingga pasien hanya berobat kepuskesmas. Dipuskesmas pasien diberi obat batuk, dan sesak. Keluhan tidak mengalami perbaikan.

 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh sesak nafas.

Pasien juga mengeluh nyeri dada dan seperti ada bunyi krek-krek di dalam rongga dada. Selain itu, pasien mengaku badanya lemas, perutnya sakit dan sulit BAB, pasien juga merasa kian mengurus. Pasien telah menum obat untuk sesak nafas, keluhan berkurang namun tidak sampai hilang.
2 hari SMRS Sesak nafas yang dirasakan semakin

berat, saat berbaring atau istirahat pasien tetap merasa sesak. Demam (-), nyeri dada (+), batuk berdahak (+) dahak berwarna kuning. Kaki bengkak (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Oleh karena itu pasien berobat ke UGD RSMP.

 Riwayat Pengobatan : penggunaan OAT 5 tahun yang lalu. minum obat dari puskesmas. Riwayat penyakit dahulu :

1. Pasein didiagnosis TB pada tahun 2008 dan

melalukan pengobatan tuntas, dan BTA (-). 2. Riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, hipertensi, jantung dan ginjal tidak ada. 3. Riwayat Alergi : Rhinitis, urtkaria, disangkal

 Riwayat Keluarga :

Pasien memiliki 3 orang anak. Dahulu tinggal bersama nenek dari suami pasien yang memiliki keluhan yang sama (batuk lama).
Riwayat Pekerjaan/ kebiasaan :

Pasien sebagai ibu rumah tangga. Kebiasaan merokok, dan minum alkohol disangkal.

 Riwayat Gizi

sebelum sakit pasien makan 3x sehari setiap makan menghabiskan 1 porsi, lauk pauk yang biasa dimakan itu ikan, tahu, tempe, sayur, ayam. 2. pasien rutin minum susu setiap hari sampai sekarang. 3. Buah-buahan terkadang pasien makan.
1.
Riwayat Gizi

pasien seorang ibu rumah tangga, rumah sendiri, tinggal dg 3 org anak dan suami, keuangan cukup ekonomi menengah.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Tanda Vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 85 kali/menit Nafas : 38 kali/menit Suhu : 36,5 0C Berat badan : 39 K9 Tinggi Badan : 149 cm BMI : 17,56 (underweigh) (18-25) Lingkar lengan : 17,9 cm (underweigh)

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Telinga, Hidung, dan Tenggorokan : tidak ada kelainan Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

pembesaran kelenjar getah bening (-) dan JVP 5-2 cmH2O

Thorak :
Paru: Inspeksi

: Simetris Palpasi : stemfremitus kanan = kiri Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi kering +/+, stridor (+), wheezing -/-

 Jantung :Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba, Perkusi : batas jantung atas di ICS II parasternal dextra et sinistra. Batas bawah jantung ICS V linea midclavkularis sinistra Auskultasi : irama Reguler, BJ I/II (+) Normal, Murmur (-), Gallop (). Abdomen : datar, lemas, spider nervi (-), massa (-), timpani, BU (+) Normal, hati dan limpha tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

Resume : 5 thn yang lalu pasien pernah mengalami batuk berdahak (+), darah (+) lalu os berobat dan di beri obat untuk di minum selama 6 bulan. 1 bulan yang lalu os mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, dan debu. Sesak berkurang jika pasien beristirahat. Saat menarik dan menghembuskan nafas tidak terdengar suara mengi. Os juga mengeluh batuk, dahak (+) berwarna putih kadang kuning. Ketika batuk sesak pasien akan bertambah dan disertai mual (+), berkeringat malam hari (+), demam (+) tinggi. Keluhan pasien tidak mengganggu aktivitas pasien sehingga pasien hanya berobat kepuskesmas. Dipuskesmas pasien diberi obat batuk, dan sesak. Keluhan tidak mengalami perbaikan.

 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh sesak nafas. Pasien juga

mengeluh nyeri dada dan seperti ada bunyi krek-krek di dalam rongga dada. Selain itu, pasien mengaku badanya lemas, perutnya sakit dan sulit BAB, pasien juga merasa kian mengurus. Pasien telah menum obat untuk sesak nafas, keluhan berkurang namun tidak sampai hilang.
2 hari SMRS Sesak nafas yang dirasakan semakin berat, saat

berbaring atau istirahat pasien tetap merasa sesak. Nyeri dada (+) seluruh, batuk berdahak (+) dahak berwarna kuning. Kontak dengan keluarga yang punya penyakit paru (+).
Pada pemeriksaan fisik pulmonal ditemukan frekuensi nafas

38x/menit, suara ronkhi kasar di kedua paru (+), stridor (+), dari hasil rontgen didapatkan gambaran infiltrat di seluruh lapangan paru (+).

Diagnosis Banding SOPT ( Sindrom Obstruksi Pasca TB) Emfisema Bronkhitis kronik
Diagnosis Sementara SOPT ( Sindrom Obstruksi Pasca TB)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 11 Agustus 2013 HB : 11,1 Leukosit : 5.500 Eritrosit : 5.080.000 Trombosit : 370.000 Na Serum : 139 Kalium Serum: 3,7 Hitung jenis : 0/0/2/64/27/7 Ureum : 13 Kreatinin : 0,4 Urinalisa : warna kuning muda, pH : 7 Albumin (-) Reduksi (-) Bilirubin (-), Eritrosit (-), leukosit (-), silinder (-), kristal (-), epitel (-) BSS : 92 Rontgen : dari hasil rontgen di dapatkan gambaran infiltrat di seluruh lapangan paru, ada gambaran jaringan fibrotik (+) Tes BTA : hasil belum keluar.

 Penatalaksanaan :
Awal

: O2 2L Advise : IVFD RL 25 tetes/menit Cefotaxime 1 gr/12 jam Levofloxacin 1x500mg Cyproheptadine 3x1mg Ambroxol 3x30mg

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam

Komplikasi: 1. Gagal napas - Gagal napas kronik 2. Kor pulmonal

ANALISIS KASUS Daftar Masalah

1. Sesak Nafas a. Apa penyebab dari sesak nafas pada kasus? Jawab: . Penyebab sesak nafas pada kasus yaitu rusaknya matriks parenkim paru pasien akibat infeksi TB yang semakin luas. b. Bagaimana terjadinya sesak nafas pada kasus? Jwb: infeksi TB smkn berkembang kerusakan jaringan parenkim smkin luas alveolus tidak bisa bekerja smpurna sesak c.Bagaimana penatalaksanaan sesak nafas pada kasus? Jawab : 02 2L, bronkodilator ( antikolinergik)

2. a. Apa penyebab nyeri dada pada kasus? Jawab:Nyeri dada pada kasus dapat terjadi karena kontaraksi otot-otot dada yang terjadi berulang-ulang karena batuk dan sesak. b. Bagaimana penatalaksaan nyeri dada pada kasus? Jawab: Karena kemungkinan penyebab nyeri dada pada pasien ini karena batuk maka pemberian obat batuk seperti ambroxol dapat dipertimbangkan untuk mengeluarkan dahak.

3 a. Apa penyebab badan lemas pada kasus? Jawab: Badan lemas karena intake nutrisi pada pasien ini berkurang karena setiap batuk pasien terasa mual dan nafsu makan yang menurun b. Bagaimana patofisiologi terjadinya badan lemas pada kasus? Jawab: Pada pasien ini ia mengeluh batuk yang sering dan setiap batuk pasien mengeluh mual sehingga penurunan nafsu makan yang menyebabkan intake nutrisi berkurang selain itu sesak yg dialami pasien membuat o2 sebagai bahan pembentuk energi juga berkulang berakibatkan badan lemas

4a. Kenapa pada kasus dapat terjadi nyeri perut? Jawab: Nyeri perut pada pasien ini dapat terjadi karena intake nutrisi. b. Bagaimana penatalaksanaanya? Jawab: yang berkurang sehingga produksi Hcl/ asam lambung meningkat dan dapat menyebabkan gastritis.

TERIMA KASIH