Dr.

Nilas Warlem, SpP

Batuk Sesak nafas Nyeri dada Batuk darah

Batuk merupakan adalah gejala penyakit pernafasan yang paling umum.

dapat terjadi dengan disadari (volunter). Tak disadari (involunter) merupakan suatu respon terhadap perasaan adanya sesuatu dlm saluran nafas, dipicu oleh perangsangan laring,trakhea atau bronkus besar karena hilangnya complian paru

Batuk

Batuk merupakan refleks fisiologis kompleks yang melindungi paru dari trauma mekanik, kimia dan suhu Batuk merupakan gejala penyakit pernapasan yang paling umum, berfungsi untuk pertahanan paru terhadap masuknya benda asing.

Batuk menjadi tidak fisiologik bila dirasakan sebagai gangguan; batuk semacam itu sering kali merupakan tanda suatu penyakit di dalam atau di luar paru dan kadang-kadang merupakan gejala dini suatu penyakit
Batuk sangat berarti pada penularan penyakit melalui udara (air borne infection).

Impuls aferen dari saluran napas. nervus vagus ke medula oblongata.Di medula oblongata timbul serangkaian peristiwa otomatis ,udara dihirup 2,5 liter epiglotis menutup dan pita suara menutup erat untuk menjerat udara didalamnya otot perut berkontraksi dengan kuat membuat diafrahma jadi terdorong otot respirasi berkontraksi dengan kuat akibatnya tekanan di dalam paru akan meningkat setinggi 100 mmhg atau lebih

pita suara dan epiglotis terbuka secara tibatiba sehingga udara bertekanan tinggi dalam paru akan meletus keluar dengan kecepatan 75 sampai 100 mile per jam.Udara yang mengalir dengan cepat ini juga akan membawa pula benda asing apapun yang berada dalam bronkus atau trakhea.

Batuk tidak efektif. Pada keadaan patologis disebabkan, kelainan di luar paru seperti kelainan tulang, otot atau saraf dapat menyebabkan batuk tidak efektif karena inspirasi atau ekspirasi sangat terbatas akibat rasa sakit, kelelahan atau depresi susunan saraf pusat

Batuk yang tidak efektif juga dapat disebabkan oleh penyakit paru misalnya lesi endobronkial, striktur bronkial, benda asing, bronkospasme atau sekret pada penderita asma atau sekret kental pada penderita fibrosis kistik

Membersihkan jalan nafas dari sekret Mencegah benda asing / zat irritant masuk kedalam jalan nafas bagian bawah.

Batuk - batuk akut - batuk kronik (> 3 minggu ), terdapat pada 3% populasi

rangsang inflamasi seperti edema mukosa dengan sekret trakeobronkial yang banyak.
rangsang mekanik seperti benda asing dalam saluran napas, aspirasi, post nasal drip, retensi sekret bronko pulmoner. rangsang suhu dan asap rokok udara panas/dingin, inhalasi gas. rangsang psikogenik. pada perokok dapat menyebabkan batuk kronik. dll

Suatu batuk yang efektif memerlukan: glotis yang berfungsi normal, inspirasi dan ekspirasi yang adekuat, saluran nafas yang terbuka, clearance bronkial yang normal

Batuk yang tidak adekuat : - gagal mengeluarkan benda yang teraspirasi (sekret,GER,benda asing) - Akumulasi sekret bronkus

Peradangan akut laring,trakea dan bronkus Laringitis kronis Penekanan saluran nafas besar (kel getah bening, aneurima aorta dan tumor) Asma Edema pulmonal Pneumonia Paru kaku( fibrosis,sarkoidosis,alveolitis) Bronkitis akut

SINKOP MUNTAH SAKIT KEPALA NYERI DADA MENGI EMPISEMA MEDIASTINUM INKONTINENSIA STRESS HERNIA

Diproduksi oleh sel goblet untuk mengikat benda asing yang dikeluarkan melalui saluran napas oleh sillia Materi yang diekspektorasi dari sal nafas bawah oleh batuk,yang tercampur bersama ludah Pemeriksaan sputum - Diagnosa - Evaluasi penyakit

Gambaran sputum

Sputum mokoid gumpalan(plug) mukus Sputum purulen Sputum karat Jaringan padat Sputum hitam Sputum anchivy paste Amuba dihepar mlldiagfragma yang perforasi )

Defenisi bermacam macam - perasaan bernafas yang tidak nyaman yang terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitasnya - disproporsi antara suplai, kebutuhan dan ventilasi - Comroe (1996) Bukan takipnea, bukan hipercapnea,dan bukan hiperventilasi, tapi pernapasan yang sulit, sejenis pernapasan yang tidak menyenangkan maupun menyakitkan

Merupakan hasil interaksi berbagai faktor fisiologi,psikologi,sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi respon fisiologi dan perilaku skunder

Pengertian awam
Tidak bisa menghirup cukup udara, udara tidak masuk sempurna, rasa penuh didada, dada terasa berat (sempit), rasa tercekik, napas pendek, napas berat

Sumbatan aliran udara pada saluran napas paling sering dijumpai gangguan saluran napas kecil Gangguan / disfungsi difusi pada alveolus penebalan membran alveolus, fibrosis Keterbatasan kapasitas dan ekspantibilitas paru paru tidak mengembang Kegagalan pernapasan kurangnya ventilatory drive, misalnya akibat depresi CNS, kerusakan otot pernapasan, heat trauma

Dispnea akut/ Rapid onsed

- sesak napas yang berlangsung kurang dari 1 bulan

Dispnea kronik/ Slow onset - Sesak napas yang berlangsung lebih dari 1 bulan

Dalam 1-2 jam + whezing (mengi) - asma (ada riwayat) - kegagalan ventrikel kiri (infark miokar, kelainan katup)
Tiba-tiba disertai nyeri dada - pneumotorak - emboli paru - benda asing

Dalam beberapa jam/hari disertai demam +sputum - pneumonia -bronkitis akut

Hiperventilasi/hipoventilasi - asidosis - keracunan

Disertai whezing Asma PPOK Bronkiektasi Tidak disetai whezing Pneumokoniasis Intertisial lung diseses Pulmonary tromboembolism

Pneumonia ; konsolidasi jaringan paru yang terkena sehingga tak terjadi ventilasi
Asma : penyempitan saluran nafas (spasme otot polos bronkus,oedema mukosa bronkus,sekret bronkus meningkat)

Pneumotorak : sesak nafas karena paru menjadi kolaps sehingga tidak berfungsi
Efusipleura : terjadi penumpukan cairan dalam rongga pleura sehingga paru menjadi kolaps

Sensasi dispnea berawal dari aktivasi sistem sensorik yang terlibat dalam sistem respirasi Informasi sensorik sampai pada pusat pernapasan di otak dan memproses respiratory related signal dan menghasilkan pengaruh kognitif, konstektual dan perilaku sehingga terjadi sensasi dispnea

Kemoreseptor Hiperkapnea Hipoxia

Mekanoreseptor -saluran napas atas - Reseptor di paru - Reseptor di dinding dada

Afferent mismatch

Borg skala
Amerikan toracic sosiety scale (ATS) St George respiratory questinare (SGRQ)

Visual analogue Sale for dispnea

Deskripsi
Tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu jalan atau sedikit mendaki Terganggu oleh sesak saat bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki

Nilai
0

Derajat
-

ringan

Jalan lebih lambat dibanding orang seumur karena sesak atau harus berhenti untuk bernapas saat jalan biasa
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard/ setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian tetap Terlampau sesak untuk keluar rumah/ sesak saat berpakaian atau melepas pakaian

sedang

berat

Sangat berat

Sistem respirasi Sistem neuromuskuler Sistem kardiovaskuler Sistem hematologi Sistem ginjal dan metabolik Sistem endokrin Intosikasi Psikogenik obesiti

1.
2. 3. 4. 5.

Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi Kelemahan pompa napas Peningkatan respiratori drive Ventilasi rugi Disfungsi psikologi

Obstruksi aliran napas (sentral/perifer) -asma, PPOK - Tumor endobronkial - Stenosis trakhea/laring Gangguan pengembangan paru - Intertitial fibrosis - Gagal jantung kiri - Tumor linfangitik Gangguan pengembangan dinding dada atau diagfagma Penebalan pleura, kifoskoliasis,obesiti,massa intra abdomen, kehamilan

Absolut Riwayat poliomielitis Penyakit neuromuskuler (sindrom gulain barre,SLE)

Relatif Hiperinflasi Efusi pleura pneumotorak

Hipoksemia

Asidosis metabolik Penyakitginjal,anemia,hemoglobinopati,penuru nan curah jantung

Stimulasi reseptor intrapulmoner Infitrat lung diseses, hipertensi pulmonal, edema paru

Destruksi kapiler misalnya pada empisema, intertitial lung diseses

Obstruksi pembuluh darah besar misanya emboli paru, vaskulitis pulmonaris

Somatisasi
Ansietas Depresi

Pemeriksaan awal

-anamnesa pemeriksaan fisik -pemeriksaan labor darah,elektrolit,creatininserum -radiologi -ECG - Test fungsi paru

Pemeriksaan lanjutan 1. Pada saluran napas - CT scant torak - Ventilasi-perfusi lung scanning - Sinus CT scanning 2. Esofagus -monitoring PH -barium studies -endoscopi

3. Pemeriksaan jantung -exercise testing -Echocardigram

4. psikiatrik

Mengobati penyakit dasar serta komplikasinya: -pneumonia antibiotik

Tatalaksana simtomatis dispnea -Breathing strategies -oksigen - Bronkodilator - Hilangkan nyeri

MACAM MACAM NYERI DADA NYERI DADA PLEURITIK Lokasi biasanya posterior dan lateral, sifatnya tajam (menusuk), bertambah nyeri bila batuk dan bernapas dalam, nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura paretal,saluran napas besar,diagprahma,mediastinum dan saraf intercostalis NYERI DADA NON PLEURITIK lokasinya sentral,menetap,dapat menyebar ketempat lain. Paling sering disebabkan kelainan diluar paru

Nyeri dada bisa berasal dari : Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastro intertinal Sistem muskuloskletal Sistem neurologis Dll

Trakea (nyeri retrostrnal memburuk dengan udara dingin atau batuk Pleura, pleura viseralis dan parenki paru tidak sensitif terhadap sebagian besar rangsangan nyeri, pleura parietalis nyeri makin hebat bila permukaan pleura bergerak cepat Perikardium biasanya substernal memburuk dengan berbaring mendatar

Jantung,seperti perasaan terbakat yang hebat atau berat pada dada menjalar ke leher,lengan atau jari Aorta, nyeri tiba-tiba menjalar ke bahu dan punggung Esofagus,nyeri di tengangah dada,rasa terbakar KGB mediastinum, nyeri subternal Tulang iganyeri terbatas pada daerah yang abnormal semakin hebat bila bernafas dalam, rasa salit kontinue

Penyakit yang berasal dari sistem respirasi : Pleuritis Trakeobronkitis Tumor Pneumotorak Emboli paru

Rasa nyeri yang menyertai emboli paru akut diperkirakan karena distensi dari arteri pulmonal sentral Nyeri yang terjadi belakangan disebabkan inflamasi dari pleura yang terkena

Menurut kamus kedokteran dorland ekspektorasi darah atau mukus yang ber darah Menurut beberapa penulis jonhnston, obraska, batuk darah adalah batuk yang mengeluarkan darah yang berasal dari perdarahan saluran nafas bagian bawah (glotis kebawah)

Anatomi dan vaskularisasi paru Sistem sirkulasi pulmoner berfungsi untuk perturan gas
Sistem sirkulasi pulmoner

Tekanan rendah berkisar 15 20 mmHg pada saat sitolik dan 5-10 mmHg pada saat diatolik
Memsuplai darah untuk bronkiolus respiratoriusdan alveolus

 Pemberi nutrisi pada paru dan saluran pernapasan.

Sistem Tekanan sesuai dengan tekanan sirkulasi darah sistemik. bronkial

Variasi sirkulasi bronkial sangat beragam.

Sumber perdarahan pada batuk darah

Sirkulasi bronkial ( 90%)
Sistem sirkulasi bronkial memegang peranan penting dalam patofisiologi batuk darah, karena
Memperdarahi sebagian besar jalan napas

Sirkulasi pulmoner sekitar 5 %

Pada keadaan tertentu kedua sistem sirkulasi ini dapat membentuk anastomose. Pada keadaan dimana ditemukan kelainan pleura dan parenkim paru dapat dijumpai pembuluh darah kolateral yang berasal dari sistem non bronkial. Arteri mamaria interna

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi torak

Plan foto torak Gambaran sesuai penyakit yang mendasari terjadinya hemoptisis seperti;
Gambaran fungus ball pada jamur paru Gambaran kavitas/fibroinfiltrat pada Tb paru Gambaran masa tumor

CT-Scan toraks
Baik untuk bronkiektasis atau karsinoma bronkus berukuran kecil Pemeriksaan sebaiknya dilakukan sebelum bronkoskopi, kecuali dalam keadaan kegawat daruratan

Bronkoskopi

Bronkoskopi bisa di lakukan atas indikasi terapeutik atau diagnostik Terapeutik untuk menghentikan perdarahan Diagnostik untuk;

Menentukan sumber/lokasi perdarahan untuk rencana tindakan bedah Mengambil bahan bilasan atau sikatan bronkus untuk pemeriksaan lab

Angiografi
Pemeriksaan angiografi dilakukan apabila dengan pemeriksaan lain tidak bisa menentukan penyebab atau asal dari perdarahan. Angiografi
Diagnostik terapeutik -- terapi embolisasi.

Diagnosis
Memastikan Hemoptisis Bedakan dengan epistaksis atau hematemesis Menentukan derajat hemoptisis -- masif ? Memastikan etiologi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama untuk menentukan sumber perdarahan :
saluran napas atas saluran napas bawah saluran cerna. -- epistaksis -- hemoptisis -- hematemesis

Perbedaan hemoptisis dengan hematemesis

Keadaan Prodromal Hemoptisis Rasa tidak enak di tenggorokan, ingin batuk Darah dibatukkan, dapat disertai batuk Merah Berbuih Merah terang Lekosit, mikroorganisme, makrofag, hemosiderin Alkalis (pH tinggi) Menderita kelainan paru Kadang kadang Hematemesis Mual, distress stomach

Onset Penampilan darah Warna Isi Reaksi Riwayat Penyakit Dahulu Anemi Tinja Kadang- ()Guaiac test (-) kadangSelalu

Darah dimuntahkan dapat disertai batuk Tidak berbuih Merah tua Sisa makanan Asam (pH rendah) Gangguan lambung, kelainan hepar selalu Tinja bisa berwarna hitam,

Setiap batuk darah terutama yang masif perlu pengawasan yang ketat,cari asal dan sebab terjadi perdarahan

Batuk darah bisa bervariasi berupa garisgaris merah pada dahak sampai batuk darah masif yang bisa mengacam jiwa penderita karena bisa menyumbat saluran nafas besar dan menggenangi alveoli dan menyebabkan gagal nafas

 Batuk

darah > 600 cc/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti Batuk darah < 600cc/24 jam tetapi lebih dari 250 cc/24 jam kadar hb kurang dari 10 gr% dan batuk darah berlangsung terus Batu darah < 600 cc/24 jam tetapi lebih dari 250 cc/24 jam kadar hb lebih dari 10 gr% dan batuk darah dalam 48 jam tidak berhenti.

Kematian akibat batuk darah masif umumnya:

Aspiksia Kehilangan darah, sehingga terjadi syok.

PENATATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan hemoptisis :

Prioritas tindakan awal penderita lebih stabil, kemudian mencari sumber dan penyebab perdarahan. Mencegah risiko berulangnya hemoptisis Penderita dengan hemoptisis masif harus dimonitor dengan ketat di instalasi perawatan intensif

Menjaga jalan napas tetap terbuka dan stabilisasi penderita Menentukan lokasi perdarahan Memberikan terapi sesuai etiologi

1.

Radiologi Rontgen torak - PA - AP - Lateral - Oblik - lordosis apikal Tomografi komputer (CT scan) Pencitraan resonansi magnetik (MRI) Ultrasound (USG) Angiografi pembuluh darah Bronkografi

2. Bronkoskopi 3. Biopsi 4. Pemeriksaan sputum Pemeriksaan gram Kultur Mikroskopik

5. Uji fungsi paru APE Spirometri Analisa Gas Darah (AGD)

Penyakit yang dapat menimbulkan batuk darah:

Tuberkulosis (aneurisma arteri pulmonal/aneurisma rassmussen ) Bronkiektasi Kanker paru Pneumonia Abses paru Bronkitis Bekas tuberkulosis Mitral stenosis

PH Pco2 pO2

7,35 - 7,45 35 - 45 80 - 100

H CO3
Sat O2 BE

22 - 26
90 - 100 -2,5 - +2,5

Asidosis jika PH < n Alkalosis jika PH > n Asidosis respiratorik PH < n, PCO2 > n Asidosis metabolik PH < n, BE < n, HCO3 < n Alkalosis respiratorik PH > n, PCO2 < n Alkalosis metabolik PH > n, BE > n, HCO3 > n

 Mencegah hipoxia pada sel dan jaringan Menurunkan kerja napas Menurunkan kerja jantung