MALFORMASI KONGENITAL DAN DIAGNOSIS PRA NATAL

TUGAS MATA KULIAH

EMBRIOLOGI

OLEH :

RAHMADONA BP. 1121228046

DOSEN PEMBIMBING : DR. dr. H. JOSERIZAL SERUDJI, Sp.OG (K) Dr. Hj. YUSRAWATI, Sp. OG (K)

PROGRAM MAGISTER ILMU KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2012

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke khadirat Allah SWT, karena berkat karunia Nya lah penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini. Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah Embriologi dengan topik Malformasi Kongenital dan Diagnosis Pra Natal. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan di masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi pembaca. Akhir kata penulis sampaikan ucapan terima kasih.

Padang,

Oktober 2012

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................................................... ii DAFTAR ISI.................................................................................................................................................... iii DAFTAR GAMBAR......................................................................................................................................... iv BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................................... 1 BAB II CACAT LAHIR DAN DIAGNOSIS PRANATAL ......................................................................................... 2 A.CACAT LAHIR .......................................................................................................................................... 2 1. Jenis Abnormalitas ........................................................................................................................... 2 2.Faktor Lingkungan .............................................................................................................................. 4 3.Prinsip Teratologi ............................................................................................................................... 6 4. Agen Infeksi ....................................................................................................................................... 6 5. Infeksi Virus Lain dan Hipertermia .................................................................................................... 7 6. Radiasi .............................................................................................................................................. 7 7. Bahan Kimia...................................................................................................................................... 8 8. Hormon .......................................................................................................................................... 11 9.Penyakit Ibu ..................................................................................................................................... 12 10.Defisiensi gizi .................................................................................................................................. 13 11.Obesitas ......................................................................................................................................... 13 12.Hipoksia.......................................................................................................................................... 13 13.Logam Berat ................................................................................................................................... 14 14. Teratogenesis yang Diperantarai oleh Pria ................................................................................... 14 BAB III DIAGNONIS PRANATAL .................................................................................................................... 15 A. Ultrasonografi ..................................................................................................................................... 15 B. Pemeriksaan Penyaring Serum Ibu ..................................................................................................... 17 C.Amniosentesis ...................................................................................................................................... 18 D. Pengambilan Sampel Vilus Korion ...................................................................................................... 18 E. TERAPI JANIN....................................................................................................................................... 19 1. Transfusi Janin ................................................................................................................................ 19 2. Terapi Medis Janin ......................................................................................................................... 19 3. Pembedahan janin ......................................................................................................................... 19 4. Transplantasi Sel Tunas dan Terapi Gen ........................................................................................ 20 BAB IV KESIMPULAN ................................................................................................................................... 21 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................................................... 22

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Grafik yang memperlihatkan waktu dalam kehamilan vs risiko cacat lahir yang timbul ..................................................................................................... 3 Gambar 2. Contoh Fokomelia, hilangnya tulang-tulang panjang ekstremitas ................. 4 Gambar 3. Kelainan Fokomelia ....................................................................................... 4 Gambar 4. Gambaran khas anak dengan sindrom alkohol janin................................... 10 Gambar 5. Contoh efektivitas ultrasonografi dalam pencitraan mudigah dan janin ....... 15 Gambar 6. Citra ultrasonografi posisi tengkorak janin dan rongga amnion sewaktu amniosintesis (A), USG pada janin kembar (B) ............................................ 16 Gambar 7. USG yang memperlihatkan ukuran mudigah & janin ................................... 17

iv

BAB I PENDAHULUAN

Cacat lahir, malformasi kongenital, dan anomali kongenital adalah istilahistilah sinonim yang digunakan untuk menjelaskan gangguan struktural, perilaku, fungsional, dan metabolik yang ada sejak lahir. Kata-kata yang digunakan untuk menjelaskan ilmu mengenai penyakit-penyakit ini adalah teratologi (Yun. Teratos: monster) dan dismorfologi. Anomali struktural mayor terjadi pada 2-3% bayi lahir hidup, dan selain itu 2-3% lainya timbul pada usia 5 tahun sehingga persentase totalnya 4-6%. Cacat lahir adalah penyebab utama mortalitas bayi, menyebabkan sekitar 21% kematian bayi. Cacat lahir adalah penyebab utama kelima hilangnya tahun-tahun kehidupan yang potensial sebelum 65 tahun dan penyumbang utama disabilitas. Cacat lahit juga bersifat nondiskriminatorik; angka mortalitas yang disebabkan oleh cacat lahir sama untuk orang Asia, Amerika, Afrika, Amerika Latin, kulit putih, dan Amerika asli. Untuk itu diperlukan ketepatan dalam mendiagnosis kecacatan prenatal ini. Dokter perinatologi memiliki beberapa pendekatan untuk menilai tumbuh-kembang janin in utero, termasuk ultrasonografi, pemeriksaan penyaring serum ibu,

amniosentesis, dan pengambilan sampel vilus korion. Dalam kombinasi, teknikteknik ini dirancang untuk mendeteksi malformasi, kelainan genetik, pertumbuhan janin keseluruhan, dan penyulit kehamilan, misalnya kelainan plasenta atau uterus. Penerapan dan perkembangan terapi in utero menimbulkan konsep baru yang mengemukakan bahwa janin kini adalah seorang pasien. Dalam makalah ini akan dibahas tentang cacat lahir dan diagnosis prenatal.

BAB II CACAT LAHIR DAN DIAGNOSIS PRANATAL

A.CACAT LAHIR

Cacat lahir, malformasi kongenital, dan anomali kongenital adalah istilahistilah sinonim yang digunakan untuk menjelaskan gangguan struktural, perilaku, fungsional, dan metabolik yang ada sejak lahir. Kata-kata yang digunakan untuk menjelaskan ilmu mengenai penyakit-penyakit ini adalah teratologi (Yun. Teratos: monster) dan dismorfologi. Para ahli dismorfologi biasanya bernaung di bawah departemen gengetika klinis. Anomali struktural mayor terjadi pada 2-3% bayi lahir hidup, dan selain itu 2-3% lainya timbul pada usia 5 tahun sehingga persentase totalnya 4-6%. Cacat lahir adalah penyebab utama mortalitas bayi, menyebabkan sekitar 21% kematian bayi. Cacat lahir adalah penyebab utama kelima hilangnya tahun-tahun kehidupan yang potensial sebelum 65 tahun dan penyumbang utama disabilitas. Cacat lahir juga bersifat nondiskriminatorik; angka mortalitas yang disebabkan oleh cacat lahir serius. Secara khusus, anomal telinga adalah indicator cacat lain yang mudah dikenali dan ditemukan pada hampir semua anak dengan malformasi sindromik.

1.

Jenis Abnormalitas Malformasi terjadi selama pembentukan struktur, sebagai contoh, selama

organogenesis. Kelainan ini dapat menyebabkan ketiadaan suatu struktur secara total atau parsial atau perubahan konfigurasi normal suatu struktur. Malformasi disebabkan oleh faktor lingkungan dan atau genetik yang bekerja secara independen atau bersamaan. Kebanyakan malformasi berawal pada minggu ketiga sampai kedelapan kehamilan.

Gambar 1. Grafik yang memperlihatkan waktu dalam kehamilan vs risiko cacat lahir yang timbul

Disrupsi menyebabkan perubahan morfologis pada struktur yang sudah terbentuk dan disebabkan oleh proses destruktif. Gangguan vaskular yang menyebabkan atresia usus dan cacat yang ditimbulkan oleh pita amnion adalah contoh dari faktor-faktor perusak yang menyebabkan disrupsi. Deformasi terjadi karena gaya mekanis yang mencetak suatu bagian janin dalam jangka lama. Clubfeet, sebagai contoh, disebabkan oleh penekanan di rongga amnion. Deformasi sering mengenai sistem muskuloskeletal dan mungkin pulih setelah lahir. Sindrom adalah kumpulan anomali yang terjadi bersamaan dan memiliki satu penyebab spesifik. Kata ini menunjukkan diagnosis telah ditegakkan dan resiko kekambuhan (pada kehamilan selanjutnya) diketahui. Sebaliknya, asosiasi (keterkaitan) adalah kemunculan non-acak dua atau lebih anomali yang timbul lebih sering dibandingkan jika terjadi hanya secara kebetulan, tetapi yang penyebabnya belum diketahui. Salah satu contoh adalah asosiasi VACTERL, (anomali vertebrata [vertebral], anus [anal], jantung [cardiac],

trakeoesofagus [tracheoesophageal], ginjal [renal], dan ekstremitas [limb]). Meskipun

anomali-anomali itu bukanlah suatu diagnosis, asosiasi merupakan hal penting karena ditemukannya salah satu atau lebih komponen yang lain.

2.Faktor Lingkungan Sampai awal tahun 1940an, diperkirakan bahwa cacat congenital terutama disebabkan oleh faktor herediter. Dngan ditemukannya oleh N. Gregg bahwa campak Jerman yang mengenai ibu selama awal kehamilan menyebabkan kelainan di mudigah, menjadi jelas bahwa malformasi kongenital pada manusia juga dapat disebabkan oleh faktor lingkungan. Pada tahun 1961, pengamatan oleh W. Lenz yang mengaitkan cacat anggota badan dengan obat sedatif talidomid menegaskan bahwa obat juga dapat melewati plasenta dan menimbulkan cacat lahir.

Gambar 2. Contoh Fokomelia, hilangnya tulang-tulang panjang ekstremitas

Gambar 3. Kelainan Fokomelia

Sejak saat itu, banyak obat yang diketahui bersifat teratogen (faktor yang menyebabkan cacat lahir) (lihat table 8.1).
TABEL 8.1 Teratogen yang Berkaitan dengan Malformasi pada Manusia Teratogen Agen Infeksi Virus rubela Sitomegalovirus Virus herpes simpleks Virus varisela HIV Toksoplasma Sifilis Agen Fisik Sinar X Hipertermia Bahan Kimia Talidomid Aminopterin Difenilhidantion(fenitoin) Asam valproat Trimetadion Litium Amfetamin Warfarin Inhibitor ACE* Kokain Alkohol Isotretinoin (vitaminA) Pelarut industri Merkuri organik Timbal Hormon Bahan androgenik (etisteron, noretisteron) Dietilstikbestrol (DES) Diabetes ibu Obesitas ibu Malformasi Kongenital Katarak, glaukoma, cacat jantung, tuli, kelainan gigi Mikrosefalus, kebutaan, retardasi mental, kematian janin Mikroftalmia, mikrosefalus, displasia retina Hipoplasia ekstremitas, retardasi mental, atrofi otot Mikrosefalus, retardasi pertumbuhan Hidrosefalus, kalsifasi serebrum mikroftalmia Retardasi mental, ketulian Mikrosefalus, spina bifida, langit-langit sumbing, cacat ekstremitas Anensefalus, spina bifida, retardasi mental, cacat wajah, kelainan jantung, omfalokel, cacat ekstremitas Cacat ekstremitas, malformasi jantung Anensefalus, hidrosefalus, bibir dan langi-langit sumbing Sindrom hidantoin janin: cacat wajah, retardasi mental Cacat tabung saraf, anomali jantung/kraniofasial/ekstremitas Langit-langit sumbing, cacat jantung, kelainan urogenital dan tulang Malformasi jantung Bibir dan langit-langit sumbing, cacat jantung Kondrodisplasia, mikrosefalus Retardasi pertumbuhan, kematian janin Retardasi pertumbuhan, mikrosefalus, kelainan perilaku, gastroskisis Sindrom alkohol janin, fisura palpebra pendek, hipoplasia maksila, cacat jantung, retardasi mental Embriopati vitamin A: telinga kecil dan berbentuk abnormal, hipoplasia mandibula,langit-langit sumbing, cacat jantung Berat badan lahir rendah, cacat kraniofasial dan tabung saraf Gejala neurologis serupa dengan yang disebabkan oleh cerebral palsy Retardasi pertumbuhan, gangguan neurologis Maskulinasi genitalia wanita: labia menyatu, hipertrofi klitoris Malformasi uterus, tuba uterina, dan vagina bagian atas: kanker vagina; malformasi testis Berbagai malformasi; tersering cacat jantung dan tabung saraf Cacat jantung, omfalokel

*ACE, angiotensin-coverting enzyme (enzim pengubah angiotensin)

3.Prinsip Teratologi

Faktor-faktor yang menentukan kapasitas suatu agen untuk menimbulkan cacat lahir telah didefinisikan dan diajukan sebagai prinsip teratologi. Prinsip-prinsip tersebut mencakup : 1. Kerentanan terhadap teratogenesis yang bergantung pada genotipe

konseptus dan cara bagaimana komposisi genetic ini berinteraksi dengan lingkungan. Genom ibu juga penting dalam kaitannya dengan metabolism obat, resistensi terhadap infeksi, dan proses biokimiawi dan molekular lainnya yang memengaruhi konseptus. 2. Kerentaan terhadap teratogen bervariasi sesuai stadium perkembangan saat pajanan. Periode paling peka untuk timbulnya cacat lahir adalah minggu ketiga hingga kedelapan kehamilan, yaitu periode embriogenesis. Setiap sistem organ mungkin memiliki satu atau lebih tahap kerentanan. Sebagai contoh, langit-langit sumbing dapat terinduksi pada tahap blastokista (hari ke6), selama grastulasi (hari ke-14), pada tahap awal pembentukan tunas ekstremitas (minggu kelima), atau saat bilah langit-langit itu sendiri sedang terbentuk (minggu ketujuh). Selain itu, sementara kebanyakan kelainan ditimbulkan selama embriogenesis, cacat juga dapat ditimbulkan sebelum atau setelah periode ini; tidak ada tahap perkembangan yang benar-benar aman. 3. Manifestasi gangguan perkembangan bergantung pada dosis dan lama pajaan ke teratogen. 4. Teratogen bekerja melalui jalur (mekanisme) spesifik pada sel dan jaringan yang sedang berkembang untuk memicu kelainan embryogenesis

(patogenesis). Mekanisme ini mungkin melibatkan inhibitor proses biokimiawi atau molekular tertentu; pathogenesis mungkin melibatkan kematian sel, penurunan poliferasi sel, atau fenomena sel lainnya. 5. Manifetasi kelainan perkembangan adalah kematian, malformasi, retardasi pertumbuhan, dan gangguan fungsional.

4. Agen Infeksi Agen infeksi yang menyebabkan cacat lahir (tabel 8.1) mencakup sejumlah virus. Rubela dahulu merupakan masalah besar, tetap kemampuan kita untuk mendeteksi titer antibodi dalam serum dan pembuatan vaksi telah secara bermakna

menurunkan insidens cacat lahir akibat virus ini. Saat ini sekitar 85% wanita sudah mempunyai kekebalan. Sitomegalovirus adalah ancaman serius. Ibu sering tidak memperlihatkan gejala, tetapi efek pada janin dapat parah. Infeksi sering mematikan, dan jika tidak, dapat terjadi maningoensefalitis virus yang menyebabkan retardasi mental. Virus herpes simpleks, virus varisela, dan virus imunodefisiensi manusia (human immunodeficiency virus, HIV) dapat menyebabkan cacat lahir. Kelainan disebabkan herpes jarang dijumpai, dan infeksi biasanya ditularkan ke anak sebagai penyakit kelamin sewaktu proses kelahiran. Demikian juga, HIV, penyebab sindrom omunodefisiensi didapat (acquired immunodeficiency syndrome, atau AIDS)

tampaknya memiliki potensi teratogenetik yang rendah. Infeksi oleh varisela menyebabkan insidens cacat lahir sebesar 20%.

5. Infeksi Virus Lain dan Hipertermia Malformasi yang timbul setelah infeksi ibu oleh virus campak, gondongan, hepatitis, poliomielitis, echovirus, virus Coxsackie, dan influenza pernah dilaporkan. Studi-studi prospektif menunjukkan bahwa angka malformasi setelah pajanan ke virus-virus ini rendah atau bahkan tidak ada. Faktor penyulit yang ditimbulkan oleh virus-virus ini dan agen infeksi lain adalah bahwa kebanyakan bersifat pirogenik, dan peningkatan suhu tubuh (hipertermia) bersifat teratogenik. Cacat yang ditimbulkan oleh meningkatnya suhu tubuh antara lain adalah anensefalus, spina bifida, retardasi mental, mikroftalmia, bibir dan langitlangit sumbing, defisiensi ekstremitas, omfalokel dan kelainan jantung. Selain penyakit demam, mandi berendam di air panas dan sauna dapat menghasilkan peningkatan suhu yang dapat menyebabkan cacat lahir. Toksoplasmosis dan sifilis menyebabkan cacat lahir. Daging yang dimasak kurang matang; hewan peliharaan, terutama kucing; dan feses di tananh yang tercemar dapat mengandung parasit protozoa Toxoplasmosis gondii. Gambaran khas infeksi toksoplasma pada janin adalah kalsifikasi otak. 6. Radiasi Radiasi pengion mematikan sel-sel yang berploriferasi pesat sehingga radiasi ini adalah teratogen kuat, menimbulkan hampir semua jenis cacat lahir bergantung pada dosis dan stadium perkembangan konseptus saat pajanan terjadi. Radiasi dari ledakan nuklir juga teratogenik. Di antara para wanita hamil yang selamat dari ledakan bom atom di Hiroshima dan Nagasaki, 28% mengalami abortus, 25%

melahirkan anak yang meninggal dalam tahun pertama kehidupannya, dan 25% melahirkan anak dengan cacat lahir parah yang mengenai sistem saraf pusat. Radiasi juga adalah agen mutagenic dan dapat menyebabkan perubahan gengetik pada sel germinativum dan malformasi selanjutnya.

7.

Bahan Kimia Peran bahan kimia dan obar farmasi dalam pembentukan kelainan pada

manusia sulit di nilai karena dua alasan : a) Sebagian besar penelitian bersifat retrospektif, mengandalkan ingatan ibu tentang riwayat pajanan b) Wanita hamil mengonsumsi banyak obat farmasi. Suatu studi oleh National Institutes of Health menemukan bahwa wanita hamil menggunakan 900 obat yang berbeda, dengan rata-rata 4 obat per wanita. Hanya 20% wanita hamil yang tidak menggunakan obat selama kehamilan mereka. Bahkan dengan penggunaan bahan kimia yang luas ini, relative sedikit dari banyak obat yang digunakan selama kehamilan yang terbukti positif bersifat teratogenik. Salah satu contoh adalah talidomid, suatu obat antimual dan obat tidur. Pada tahun 1961, disadari di Jerman Barat bahwa frekuensi amelia dan meromedia (ketiadaan sebagian atau seluruh ekstremitas), suatu kelainan herediter yang jarang, mendadak meningkat. Pengamatan ini mendorong dilakukannya pemeriksaan terhadap riwayat prenatal anak yang terkena dan menyebabkan terungkapnya fakta bahwa banyak banyak dari ibu tersebut yang menggunakan talidomod pada awal kehamilan mereka. Hubungan sebab-akibat antara talidomid dan meromeria terungkap hanya karena obat ini menimbulkan kelainan yang sedemikian tidak lazim. Jika cacatnya adalah jenis yang lazim dijumpai, misal bibir sumbing atau malformasi jantung, keterkaitan dengan obat mungkin mudah terlewatkan. Obat lain dengan potensi teratogenik adalah anti kejang difenilhidantion (fenition), asam valproat, dan trimetadion, yang digunakan oleh wanita pengidap epilepsi. Secara spesifik, trimetadion dan difenilhidantion menimbulkan spektrum kelainan yang luas yang membentuk pola dismorfogenesis tersendiri yang dikenal sebagai sindrom trimetadion atau sindrom hidantoin janin. Sumbing di wajah sering di jumpai pada sindrom ini. Asam valproat juga menyebabkan kelainan

kraniofasial tetapi memiliki kecendrungan khusus untuk menimbulkan cacat tabung saraf. Obat antipsikotik dan anticemas (masing-masing adalah tranquilizer mayor dan minor) dicurigai menimbulkan malformasi kongential. Antipsikotik fenotiazin dan lutium dilaporkan bersifat teratogenik. Meskipun bukti untuk teratogenitas fenitiazin saling bertentangan, kekhawatiran akan lutium lebih terdokumentasi dengan baik. Bagaimanapun, diduga kuat bahwa pemakaian obat-obat ini selama kehamilan membawa risiko tinggi. Pengamatan serupa dijumpai pada obat-obat anticemas meprobamat, klordiazepoksid, dan diazepam (valium). Suatu penelitian prospektif

memperlihatkan bahwa anomali berat terjadi pada 12% janin yang terpajan ke meprobamat dan pada 11% dari mereka yang terpajan ke klordiazepoksid, dibandingkan dengan 2,6% kontrol. Demikian juga, penelitian-penelitian retrospektif membuktikan bahwa terjadi peningkatan hampir empat kali lipat kejadian bibir sumbing dengan atau tanpa langit-langit sumbing pada anak dari ibu yang menggunakan diazepam selama kehamilan. Antikoagulan warfarin bersifat teratogenik, sedangkan heparin tampaknya tidak. Obat anti hipertensi yang menghambat enzim pengubah angiotensin (inhibitor ACE) menyebabkan retardasi pertumbuhan, disfungsi ginjal, kematian janin, dan oligohidramnion. Kekhawatiran juga dilontarkan mengenai sejumlah senyawa lain yang mungkin merusak mudigah atau janin. Yang paling menonjol diantara senyawa-senyawa ini adalah propiltiourasil dan kalium iodida (gondok dan retardasi mental), streptomisin (tuli), sulfonamid (kernikterus), anti depresan imipramin (cacat anggota badan), tetrasiklin (anomali tulang dan gigi), amfetamin (bibir sumbing dan kelainan kardiovaskular), dan kina (tuli). Yang terakhir, semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aspirin (salisilat), obat yang paling sering dikonsumsi selama kehamilan dapat membahayakan janin jika digunakan dalam dosis tinggi. Salah satu masalah yang semakin besar di masyarakat saat ini adalah efek obat-obat pergaulan, misalnya LSD (lysergic acid diethylamide), PCP (fensiklidin, atau angel dust), mariyuana, alkohol, dan kokain. Pada kasus LSD, pernah dilaporkan anomali anggota badan dan malformasi sistem saraf pusat. Namun, suatu ulasan komprehensif terhadap lebih dari 100 publikasi mengarah kepada kesimpulan bahwa LSD murni yang digunakan dalam dosis sedang tidak bersifat teratogenik dan tidak menyebabkan kerusakan genetic. Kurangnya bukti yang menyimpulkan teratogenitas serupa juga dilaporkan untuk mariyuana dan PCP. Kokain dilaporkan

menyebabkan

sejumlah

cacat

lahir,

mungkin

melalui

kerjanya

sebagai

vasokonstriktor yang menyebabkan hipoksia. Terdapat bukti kuat tentang keterkaitan konsumsi alkohol oleh ibu hamil dan kelainan kongenital. Karena alkohol dapat menyebabkan spektrum penyakit yang luas, berkisar dari retardasi mental hingga kelainan struktural, digunakan istilah spektrum penyakit alkohol janin (fetal alcohol spectrum disorder, FASD) untuk setiap cacat akibat alkohol. Sindrom alkohol janin (fetal alcohol syndrome, FAS) mencerminkan akibat yang parah dari spektrum ini mencakup cacat struktural, defisiensi pertumbuhan, dan retardasi mental.

Gambar 4. Gambaran khas anak dengan sindrom alkohol janin

Gangguan

perkembangan

saraf

terkait

alkohol

(alcohol-related

neurodevelopmental disorder, ARND) adalah yang lebih ringan. Insidens FAS dan ARND bersama-sama adalah 1 dari 100 kelahiran hidup. Selain itu, alkohol merupakan penyebab utama retardasi mental. Merokok belum pernah dilaporkan berkaitan dengan cacat lahir mayor, tetapi merokok berperan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterus dan pelahiran prematur. Juga terdapat bukti bahwa merokok menyebabkan gangguan perilaku. Isotretinoin (asam 13-sis-retinoat), suatu analog vitamin A, dibuktikan menyebabkan malformasi dengan pola khas yang dikenal sebagai embriopati isotretinion atau embriopati vitamin A. obat ini diresepkan untuk terapi akne kistik dan dermatomis kronis lain, tetapi sangat teratogenik dan dapat menimbulkan hampir

10

semua jenis cacat. Bahkan retinoid topikal, misalnya etretinat, berpotensi menimbulkan kelainan. Dengan gencarnya anjuran pemakaian multivitamin yang mengandung asam folat saat ini, timbul kekhawatiran bahwa pemakaian berlebihan suplemen vitamin dapat membahayakan, karena sebagian besar suplemen tersebut mengandung sekitar 8.000 IU vitamin A. Masih diperdebatkan sebenarnya berapa jumlah vitamin A yang dianggap membahayakan, tetapi kebanyakan ilmuwan sepakat bahwa 25.000 IU adalah kadar ambang untuk teratogenisitas.

8.

Hormon

OBAT ANDROGENIK. Dahulu, progestin sintetis sering digunakan selama kehamilan untuk mencegah abortus. Progestin etisteron dan noretisteron memiliki aktivitas androgenik yang cukup besar, dan telah banyak dilaporkan kasus maskulinasi genitalia pada mudigah perempuan. Kelainan berupa pembesaran klitoris disertai penyatuan lipatan labioskrotum dengan derajat bervariasi. ENDOCRINE DISRUPTERS. Endocrine disrupters adalah bahan eksogen yang mengganggu kerja regulatorik normal hormon-hormon yang mengontrol proses perkembangan. Bahan-bahan ini paling sering mengintervensi kerja estrogen melalui reseptornya dan menyebabkan kelainan perkembangan sistem saraf pusat dan saluran reproduksi. Selama beberapa waktu, telah diketahui bahwa estrogen sintesis

dietilstilbesterol yang dahulu digunakan untuk mencegah abortus, meningkatkan insidens karsinoma vagina dan serviks pada wanita yang terpajan di obat ini sewaktu di dalam kandungan. Selain itu, banyak dari wanita ini mengalami disfungsi reproduksi yang sebagian disebabkan oleh malformasi kongenital uterus, tuba uterina, dan vagina bagian atas. Mudigah laki-laki yang terpajanin utero juga dapat terpengaruhi, seperti dibuktikan oleh meningkatnya malformasi testis dan kelainan pada hasil analisis sperma. Namun, berbeda dengan wanita, pria tidak

memperlihatkan peningkatan resiko mengidap karnisoma saluran genitalia. Saat ini, estrogen dalam lingkunganlah yang menimbulkan kekhawatiran, dan banyak studi dilakukan untuk menentukan efek bahan ini pada janin. Berkurangnya hitung sperma dan meningkatnya insidens kanker testis, hipospadia, dan kelainan lain saluran reproduksi pada manusia, bersama dengan kelainan sistem saraf pusat (maskulinisasi otak wanita dan feminisasi otak pria) pada spesies lain akibat pajanan lingkungan yang tinggi, menimbulkan kesadaran akan kemungkinan efek merugikan

11

dari bahan-bahan ini. Banyak estrogen yang berasal dari bahan kimia yang digunakan untuk tujuan industri dan dari pestisida. KONTRASEPSI ORAL. Pil keluarga berencana, yang mengandung estrogen dan progesterone, tampaknya memiliki potensi teratogenik yang rendah. Namun, karena hormon lain seperti dietilstilbestrol menimbulkan kelainan, pemakaian kontrasepsi oral harus dihentikan jika dicurigai terjadi kehamilan. KORTISON. Penelitian eksperimental telah berulang kali membuktikan bahwa kortison yang di suntikkan kedalam mencit dan kelinci pada tahap-tahap tertentu kehamilan menyebabkan peningkatan insidens langit-langit- sumbing pada bayi hewan ini. Namun, pada manusia sulit dibuktikan bahwa kortison adalah faktor lingkungan yang menyebabkan langit-langit sumbing.

9.Penyakit Ibu DIABETES. Gangguan metabolisme karbohidrat selama kehamilan pada pengidap diaetes menyebabkan peningkatan insidens lahir-mati, kematian neonates, bayi yang terlalu besar, dan malformasi kongenital. Risiko anomali kongetinal pada anak dari ibu pengidap diabetes adalah tiga sampai empat kali lebih banyak dibandingkan anak dari ibu nondiabetik dan pernah dilaporkan higga setinggi 80% pada anak dari ibu yang telah lama mengidap diabetes. Malformasi pernah ditemukan antara lain adalah disgenesis kaudal (sirenomelia). Faktor-faktor yang berperan menimbulkan kelainan ini belum diketahui pasti, namun bukti-bukti menunjukkan bahwa perubahan kadar glukosa berperan dan bahwa insulin tidak bersifat teratogenik. Dalam hal ini terdapat korelasi signifikan antara keparahan dan lama penyakit ibu dan insidens malformasi. Pengendalian ketat metabolisme ibu dengan terapi insulin yang agresif sebelum konsepsi dapat mengurangi kejadian malformasi. Namun, terapi ini meningkatkan frekuensi dan keparahan episode

hipoglikemia. Banyak penelitian pada hewan menunjukkan bahwa sewaktu gastrulasi dan neurulasi, mudigah mamalia bergantung pada glukosa sebagai sumber energi, sehingga bahkan episode singkat penurunan gula darah dapat besifat teratogenik. Karena itu, dalam menangani wanita diabetes yang hamil kita perlu berhati-hati. Pada kasus diabetes non-dependen insulin, obat hipoglikemik oral dapat digunakan. Obat-obat ini antara lain adalah sulfonilurea dan biguanid. Kedua kelas obat tersebut pernah dilaporkan sebgai teratogen.

12

FENILKETONURIA. Ibu dengan fenilketonuria (PKU), yaitu defisiensi enzim fenilalanin serum, berisiko memiliki bayi dengan retardasi mental, mikrosefalus, dan cacat jantung. Wanita dengan PKU yang mengonsumsi diet rendah fenilalanin sebelum konsepsi dapat menurunkan risiko bagi bayi mereka setara dengan yang diamati pada populasi umum.

10.Defisiensi gizi Meskipun banyak defisiensi nutrisi, terutama defisienti vitamin, telah terbukti bersifat teritogrnik pada hewan percobaan, bukti pada manusia jarnag dikemukakan, karena itu, kecuali kretinisme endemikyang berkaitan dengan defisiensi iodium, belum ada analogi terhadap eksperimen pada hewan yang pernah ditemukan. Namun, bukti-bukti menyiratkan bahwa kekurangan gizi pada ibu sebelum dan selama kehamilan berperan menyebabkan berat badan lahir rendah dan cacat lahir.

11.Obesitas Obesitas telah mencapai tingkat epidemik si Amerika Serikat dan angkanya meningkat hampir dua kali lipat dalam 15 tahun terakhir. Obesitas prakehamilan yang didefinisikan sebagai indeks masa tubuh (IMT) >30kg/m2, berkaitan dengan peningkatan dua sampai tiga kali lipat risiko melahirkan anak dengan cacat tabung saraf. Hubungan sebab-akibatnya belum dipastikan tetapi mungkin berkaitan dengan gangguan metabolisme ibu yang mengenai glukosa, insulin, atau faktor lain. Studi-studi juga memperlihatkan bahwa obesitas

prakehamilan meningkatkan risiko memiliki bayi dengan cacat jantung, omfalokel, dan anomaly multipel.

12.Hipoksia Pada berbagai hewan percobaan, hipoksia menginduksi malformasi kongenital. Masih perlu dibuktikan apakah hal ini juga berlaku pada manusia. Meskipun anak yang lahir di daratan yang relatif tinggi biasanya berat badannya lebih ringan dan kecil dibandingkan dengan mereka yang lahir di dekat atau setinggi permukaan laut, belum ditemukan adanya peningkatan insidens malformasi kongenital. Selain itu, wanita dengan penyakit kardiovaskular tipe sianotik sering melahirkan bayi kecil, tetapi biasanya tanpa malformasi kongenital yang nyata.

13

13.Logam Berat Beberapa tahun yang lalu, para peneliti di Jepang memcatat bahwa sejumlah ibu yang makanannya terutama terdiri dari ikan melahirkan anak dengan gejala neurologis multipel mirip cerebral palsy. Pemeriksaan lebih lanjut memperlihatkan bahwa ikan yang mereka konsumsi mengandung merkuri organic dengan kadar sangat tinggi. Merkuri ini dialirkan ke Teluk Minamata dan perairan tepi pantai lainnya di Jepang oleh industri-industri besar. Banyak dari ibu itu sendiri tidak memperlihatkan gejala yang menunjukkan bahwa janin lebih peka terhadap merkuri dibandingkan dengan ibu mereka. Di Amerika Serikat, hal serupa diamati ketika jagung di semprot oleh fungisida yang mengandung merkuri diberikan kepada babi dan dagingnya kemudian dimakan oleh wanita hamil. Demikian juga, di Irak, beberapa ribu bayi terkena setelah ibu mereka mengonsumsi padi-padian yang diberi fungisida yang mengandung merkuri. Timbal dilaporkan berkaitan dengan peningkatan angka abortus, retardasi pertumbuhan, dan gangguan neurologis.

14. Teratogenesis yang Diperantarai oleh Pria Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pajanan ke bahan kimia dan bahan lain, misal etilnitrosourea dan radiasi, dapat menyebabkan muatasi pada sel germinativum pria. Penelitian epidemiologis mengaitkan pajanan ke merkuri, timbal, pelarut, alkohol, merokok, dan senyawa lain dari lingkungan dan pekerjaan ayah dengan abortus spontan, berat badan lahir rendah, dan cacat lahir. Usia ayah yang lanjut adalah faktor yang meningkatkan risiko cacat ekstremitas dan cacat tabung saraf, sindrom Down, serta mutasi-mutasi dominan otosom baru. Yang menarik, pria yang berusia kurang dari 20 tahun memiliki risiko relatif lebih tinggi menjadi ayah dari anak cacat lahir. Bahkan penularan toksisitas yang diperantarai oleh ayah dapat terjadi melalui cairan semen dan dari pencemaran barnag-barang rumah tangga oleh bahan kimia yang terbawa di baju kerja ayah. Penelitian juga memperlihatkan bahwa pria dengan cacat lahir itu sendiri memiliki risiko lebih dari dua kali lipat memiliki anak yang juga terkena.

14

BAB III DIAGNONIS PRANATAL

Dokter perinatologi memiliki beberapa pendekatan untuk menilai tumbuh-kembang janin in utero, termasuk ultrasonografi, pemeriksaan penyaring serum ibu, amniosentesis, dan pengambilan sampel vilus korion. Dalam kombinasi, teknikteknik ini dirancang untuk mendeteksi malformasi, kelainan genetik, pertumbuhan janin keseluruhan, dan penyulit kehamilan, misalnya kelainan plasenta atau uterus. Penerapan dan perkembangan terapi in utero menimbulkan konsep baru yang mengemukakan bahwa janin kini adalah seorang pasien.

A. Ultrasonografi

Ultrasonografi adalah yang relatif noninvasif yang menggunakan gelombang suara befrekuensi tinggi yang dipantulkan dari jaringan untuk menciptakan bayangan. Pendekatannya dapat melalui transabdomen atau transvagina. USG transvagina menghasilkan citra dengan resolusi lebih tinggi.

Gambar 5. Contoh efektivitas ultrasonografi dalam pencitraan mudigah dan janin

15

Pada kenyataannya, teknik ini yang pertama kali dikembangkan pada tahun 1950an, telah berkembang ke tahap yang dapat mendeteksi aliran darah di pembuluh besar, mengetahui gerakan katup ke jantung, dan aliran cairan di trakea dan bronkus. Teknik ini aman dan sering digunakan, dengan sekitar 80% wanita hamil di Amerika Serikat menjalani paling sedikit satu kali pemindaian. Parameter-parameter penting yang terungkap dengan ultrasonografi antara lain adalah karakteristik usia dan pertumbuhan janin, ada atau tidaknya anomali kongenital; status lingkungan uterus, termasuk jumlah cairan amnion; letak plasenta dan aliran darah umbilikus; dan ada tidaknya kehamilan multipel. Semua faktor ini kemudian digunakan untuk menentukan pendekatan yang tepat untuk menangani kehamilan yang bersangkutan.

Gambar 6. Citra ultrasonografi posisi tengkorak janin dan rongga amnion sewaktu amniosintesis (A), USG pada janin kembar (B)

Mengetahui usia dan pertumbuhan janin sangat penting dalam merencanakan penatalaksanaan kehamilan, terutama untuk bayi dengan berat badan lahir rendah. Pada kenyataannya, studi-studi memperlihatkan bahwa kehamilan dengan bayi berberat badan lahir rendah yang terkelola dan yang menjalani pemeriksaan penyarinfg ultrasonografi memperlihatkan penurunan angka kematian sebesar 60% dibandingkan dengan kelompok yang tidak disaring. Usia dan pertumbuhan janin dinilai dari panjang puncak kepala-bokong selama usia kehamilan 5 sampai 10 minggu. Setelah itu, digunakan kombinasi pengukuran-termasuk diameter biparietal (BPD) tengkorak, panjang femur, dan lingkaran perut.

16

Gambar 7. USG yang memperlihatkan ukuran mudigah & janin

Pengukuran multipel terhadap parameter-parameter ini dalam suatu kurun waktu akan meningkatkan kemampuan kita menentukan tingkat pertumbuhan janin. Malformasi kongenital yang dapat ditentukan dengan ultrasonografi antara lain adalah cacat tabung saraf anensefalus dan spina bifida; cacat dinding abdomen, misalnya omfalokel dan gastroskisis; dan cacat jantung dan wajah, termasuk bibir dan langitlangit sumbing.

B. Pemeriksaan Penyaring Serum Ibu Penelitian untuk mencari penanda-penanda biokimiawi status janin menyebabkan dikembangkannya uji penyaring serum ibu. Salah satu dari pemeriksaan pertama yang digunakan adalah penilaian konsentrasi -fetoprotein (AFP) serum. AFP secara normal dihasilkan oleh hati janin, memuncak kadarnya pada sekitar 14 minggu, dan bocor ke dalam sirkulasi ibu melalui plasenta. Karena itu, konsentrasi AFP dalam serum ibu meningkat selama trimester kedua dan kemudian melai terus turun setelah usia kehamilan 30 minggu. Pada kasus cacat tabung saraf dan beberapa kelainan lain, termasuk omfalokel, gastroskisis, ekstrofi kandung kemih, sindrom pita manion, teratoma sakrokoksigeus, dan atresia usus, kadar AFP meningkat dalam cairan amnion dan serum ibu. Pada kasus lain, konsentrasi AFP menurun seperti kromosom seks, dan triploidi. Keadaan-keadaan ini berkaitan dengan rendahnya konsentrasi gonadotropin korion manusia (human chirionic gonadotropin, hCG) dan estriol tak-terkonjugasi dalam

17

serum. Karena itu, pemeriksaan penyaring serum ibu adalah teknik yang relatif noninvasif untuk member penilaian awal kesejahteraan janin.

C.Amniosentesis Pada amniosentesis, sebuah jarum dimasukkan memalui dinding abdomen ke dalam rongga amnion (diidentifikasi dengan ultrasonografi), dan dilakukan penyedotan 20-30mL cairan. Karena jumlah cairan yang dibutuhkan tersebut, tindakan ini biasanya tidak dilakukan sebelum kehamilan 14 minggu, saat tersedia cairan dalam jumlah memadai tanpa membahayakan janin. Risiko kematian janin akibat tindakan ini adalah 1% tetapi lebih kecil jika dilakukan di pusat pelayanan yang terampil dalam teknik ini. Cairan itu sendiri dianalisis untuk berbagai faktor biokimia, misalnya AFP dan asetilkolinesterse. Selain itu, sel janin yang terlepas ke dalam cairan amnion, dapat ditemukan dan digunakan untuk penentuan kariotipe metafase dan analisis genetik lainnya. Sayangnya, sel-sel yang dipanen ini tidak membelah dengan cepat sehingga harus dibuat biakan sel yang mengandung mitogen agar dihasilkan sel bermetafase dalam jumlah memadai untuk analisis. Pembiakan ini memerlukan waktu 8 sampai 14 hari, dan karenanya, penegakan diagnosis tertunda. Setelah kromosom behasil diperoleh, dapat dideteksi kelainankelainan kromosom mayor, misalnya translokasi, pemutusan, trisomi, dan monosomi. Dengan pewarna khusus (Giemsa) dan teknik resolusi-tinggi, pola pita kromosom dapat ditentukan. Selain itu, karena genom manusia telah berhasil diketahui skuensnya, analisis-analisis molekular yang lebih canggih yang menggunakan reaksi berantai polymerase (polymerase chain reaction, PCR) dan penentuan genotipe akan meningkatkan tingkat kepekaan deteksi kelainan genetik.

D. Pengambilan Sampel Vilus Korion Pengambilan sampel vilus korion (chorionic villus sampling, CVS) dilakukan dengan memasukkan sebuah jarum secara transabdomen atau transvagina ke dalam massa plasenta dan mengaspirasi sekitar 5 sampai 30 mg jaringan vilus. Sel-sel dapat segera dianalisis, tetapi keakuratan teknik ini dipermasalahkan karena tingginya kesalahan kromosom pada plsenta normal. Karena itu, sel-sel dari inti mesenkim diisolasi dengan tripsinisasi sel yang doperoleh, diperlukan 2-3 hari pembiakan untuk memungkinkan dilakukannya analisis genetic. Karena itu, waktu untuk

18

penentuan karakteristik genetik janin lebih singkat dibandingkan dengan menggunakan amniosentesis. Namun, risiko kematian janin akibat CVS adalah sekitar dua kali lipat lebih besar dibandingkan dengan smniosentesis, dan terdapat petunjuk bahwa teknik ini membawa risiko cacat reduksi ekstremitas. Secara umum, uji-uji diagnosik prenatal tidak digunakan secara rutin (meskipun pemakaian iltrasonografi kini mendekati rutin), dan dicadangkan untuk kehamilan tinggi. Indikasi untuk menggunakan pemeriksaan-pemeriksaan ini antara lain adalah : 1. Usia ibu yang lanjut (35 tahun atau lebih) 2. Riwayat masalah gengetik dalam keluarga, misalnya orang tua pernah memiliki anak dengan sindrom Down atau cacat tabung saraf 3. Adanya penyakit ibu, misalnya diabetes 4. Kelainan dalam pemeriksaan ultrasonografi atau pemeriksaan penyaring serum

E. TERAPI JANIN 1. Transfusi Janin Pada kasus anemia janin akibat antibodi ibu atau kausa lain, dapat dilakukan tranfusi darah untuk janin. Ultrasonografi digunakan untuk menuntun insersi jarum ke dalam vena umbilikalis dan darah ditransfusikan langsung kedalam janin. 2. Terapi Medis Janin Terapi untuk infeksi, aritmia jantung, gangguan fungsi tiroid, dan masalah medis janin lain biasanya diberikan melalui ibu dan mencapai janin setelah melewati plasenta. Namun, pada sebagian kasus obat dapat diberikan langsung kepada janin melalui penyuntikan intamuskulus ke dalam regio gluteus atau melalui vena umbilikalis. 3. Pembedahan janin Berkat kemajuan dalam prosedur ultrasonografi dan bedah maka mengoperasi janin kini dapat dilakukan. Namun, karena risiko dari ibu, janin, dan kehamilan selanjutnya, tindakan ini hanya dilakukan di pusat pelayanan dengan tim terlatih dan hanya jika tidak ada alternative lain. Dapat dilakukan beberapa jenis pembedahan, termasuk pemasangan pirau (shunt) untuk mengeluarkan cairan dari organ dan rongga. Sebagai contoh, pada

19

obstruksi uretra dapat dipasang pirau pigtail ke dalam kandung kemih janin. Salah satu masalah adalah mendiagnosis kelainan sedini mungkin untuk mencegah kerusakan ginjal. Pembedahan eks utero, yaitu dengan membuka uterus dan mengoperasi janin secara langsung, pernah dilakukan untuk memperbaiki hernia diafragmatika kongenital, mengangkat lesi kistik (adenomatoid) di paru, dan memperbaiki cacat spina bifida. Perbaikan hernia dan lesi paru memiliki prognosis baik jika criteria pemilihan kasus diterapkan dengn benar, dan salah satu dari criteria pemilihan kasus diterapkan dengan benar, dan salah satu dari criteria ini adalah kenyataan bahwa jika tanpa pembedahan tersebut, janin hampir pasti akan meninggal. Pembedahan untuk cacat tabung saraf lebih kontroversial karena kelainan tidak mengancam nyawa. Juga, bukti yang ada tidak meyakinkan bahwa perbaikan lesi dapat memperbaiki fungsi neurologis, meskipun tindakan ini menghindari terjadinya hidrosefalus dengan membebaskan korda spinalis yang melekat dan mencegah heniasi serebelum ke dalam foramen magnum 4. Transplantasi Sel Tunas dan Terapi Gen Karena janin belum memiliki imunokompetensi sebelum usia kehamilan 18 minggu, jaringan atau sel dapat ditransplantasikan sebelum waktu ini tanpa ditolak. Riset dalam bidang ini befokus dalam sel tunas hematopoietic untuk mengobati imunodefisiensi dan kelainan hematologi. Terapi gen untuk penyakit metabolik herediter, misalnya Tay-Sachs dan fibrosis kistik, juga sedang diteliti.

20

BAB IV KESIMPULAN

Berbagai agen diketahui menyebabkan malformasi congenital pada sekitar 2-3% dari semua bayi lahir hidup. Agen-agen ini mencakup virus, misalnya rubella dan sitomegalovirus; radiasi; obat, misalnya talidomid, aminopterin, serta senyawa anti kejang, anti psikotik dan anti cemas; obat pergaulan, misalnya PCP, rokok, dan alcohol; hormone misalnya dietilstilbestrol; dan diabetes ibu. Efek teratogen tergantung pada genotip ibu dan janin, stadium perkembangan saat pajanan terjadi, serta dosis dan durasi pajanan kea gen. Sebagian besar malformasi mayor diinduksi selama periode embryogenesis (periode teratogenik: minggu ke-3 sampai 8), tetapi pada stadium sebelum dan sesudah waktu itu janin juga rentan sehingga tidak ada massa kehamilan yang sama sekali bebas resiko. Banyak cacat lahir dapat dicegah, tetapi hal ini bergantung pada memulai tindakan pencegahan sebelum konsepsi dan meningkatkan kesadaran dokter dan ibu terhadap resiko tersebut. Telah tersedia berbagai teknik untuk menilai status tumbuh kembang janin. Ultrasonografi dapat secara akurat menentukan usia dan parameter pertumbuhan janin, serta dapat mendeteksi banyak malformasi. Pemeriksaan penyaringan serum ibu untuk fetoprotein dapat menunjukkan adanya cacat tabung saraf atau kelainan lain. Amniosentesis adalah tindakan dengan memasukkan sebuah jarum kedalam rongga amnion dan mengambil sampel amnion. Cairan ini dapat dianalisis secara biokimiawi untuk memperoleh sel guna dibiakkan dan dianalisis secara genetic. Pengambilan sampel villus korion adalah aspirasi sampel jaringan secara langsung dari plasenta untuk memperoleh sel untuk analisa genetic. Karena memiliki resiko bagi janin dan ibunya. Banyak dari tindakan ini umumnya hanya digunakan untuk kehamilan resiko tinggi (kecuali ultrasonografi). Factor resiko ini mencakup usia ibu yang lanjut (35 thn atau lebih), riwayat cacat tabung saraf dalam keluarga, riwayat kehamilan sebelumnya dengan kelainan kromosom, kelainan kromosom pada orang tua dan ibu yang membawa penyakit terkait X.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadler, T.W. 2010. Langman Embriologi Kedokteran. Edisi 10. Jakarta. EGC 2. Coad, J dan Dunstal, M. 2007. Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan. Jakarta EGC 3. Rohen, J dan Drecoll, E. 2009. Embriologi Fungsional. Perkembangan Sistem Fungsi Organ Manusia. Jakarta. EGC 4. Maryunani, A. 2010. Biologi Reproduksi Dalam Kebidanan. Jakarta. Trans Info Media 5. Dudek, Ronald W., 2011, Embryologi -5thed, Philadelphia. 6. Drews U., 1996, Atlas Berwarna & Teks Embriologi, Hipokrates, Jakarta. 7. Sherwood L., 2011, Fisiologi Manusia 6thed, EGC, Jakarta.

22