PERANAN AIR DALAM MENCEGAH BATU SALURAN KEMIH DAN INFEKSI SALURAN KEMIH Dr. dr.

Parlindungan Siregar SpPD.KGH

Pendahuluan Terbentuknya batu saluran kemih dipengaruhi oleh besarnya kadar zat pembentuk batu dalam urin dan kelarutannya, dalam kata lain adanya hipersaturasi zat pembentuk batu dalam urin. Batu asam urat terbentuk oleh karena kadar asam urat yang tinggi disertai pH urin yang rendah dalam urin. Batu kalsium fosfat terbentuk dalam pH urin yang alkali sedang batu kalsium oksalat pembentukannya tidak dipengaruhi oleh pH urin, akan tetapi dapat terbentuk oleh karena rendahnya kadar sitrat dalam urin yang berfungsi sebagai zat penghambat terbentuknya batu. Batu struvit, batu saluran kemih yang mengandung magnesium-amonium-fosfat (struvit) dan kalsium-karbonat-apatit. Batu ini akan terbentuk bila produksi amonia meningkat disertai peningkatan pH urin yang menyebabkan kelarutannya berkurangnya. Penyebab satu-satunya adalah infeksi saluran kemih oleh kuman pembentuk urease yaitu kuman Proteus atau Klebsiella. Kuman ini akan meningkatkan kadar amonia dalam urin dengan suasana tinggi alkali. Disamping hal tersebut di atas, faktor genetik ternyata memiliki risiko terbentuknya batu saluran kemih sebesar 2,6 kali.(1-2) Infeksi saluran kemih adalah ditemukannya kuman dalam jumlah bermakna di dalam urin. Perempuan lebih sering mengalami infeksi saluran kemih dibanding laki-laki. Faktor yang berperan adalah bahwa uretra wanita lebih pendek sehingga kuman dari anus yang kemudian membentuk koloni di vestibulum vagina lebih mudah bermigrasi ke kandung kemih dan selanjutnya ke ginjal. Pada laki-laki diketahui ada 3 faktor penentu yang menyebabkan kekerapan infeksi saluran kemih lebih rendah yaitu, kolonisasi kuman di periuretra kurang dimungkinkan karena areanya tidak basah, uretra yang panjang, dan zat anti bakteri yang ada dalam cairan prostat. Infeksi saluran kemih pada laki-laki sebagian besar merupakan komplikasi akibat obstruksi saluran kemih oleh batu, prostat, atau akibat instrumenisasi. Keadaan yang memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih pada perempuan menyebabkan infeksi berulang lebih sering terjadi pada kelompok perempuan.(3-4) Beberapa cara diupayakan untuk mencegah pengulangan terbentuknya batu saluran kemih maupun infeksi saluran kemih berulang, antara lain adalah meningkatkan asupan air yang akan dibahas dalam makalah ini.

Keseimbangan Air Air merupakan bagian yang terbesar dari tubuh kita yaitu sebanyak 60% dari berat badan. Terdapat di dua kompartemen dalam tubuh yaitu cairan intraseluler 36% berat badan tubuh dan cairan ekstraseluler 24% dari berat badan tubuh. Kedua kompartemen ini dibatasi oleh suatu membran yang permeabel yaitu membran yang dapat dilalui oleh air, akan tetapi tidak bebas dilalui oleh solut yang ada dalam cairan tubuh. Air akan bergerak dari intrasel ke ekstrasel atau sebaliknya sesuai dengan besarnya perbedaan tekanan osmotik atau tonisitas antara dua kompartemen tersebut. Besar tekanan osmotik atau tonisitas kedua kompartemen tersebut tergantung dari jumlah osmol yang efektif atau osmol yang tidak permeabel di dalamnya. Urea merupakan osmol atau solut yang permeabel sehingga tidak mempengaruhi tonisitas, sedang natrium, kalium, fosfor, glukosa, dan gliserol merupakan solut yang tidak permeabel sehingga mempengaruhi tonisitas. Natrium dalam cairan ekstraseluler, merupakan komponen utama sehingga tonisitasnya sangat dipengaruhi oleh solut ini. Secara kasar, osmolalitas normal cairan ekstraseluler adalah 2 kali kadar natrium normal, yaitu 280 mosmol per Kg air. Dalam tubuh yang normal terjadi keseimbangan cairan yaitu sejumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh akan dikeluarkan kembali oleh tubuh dalam volume yang sama. Air yang masuk ke dalam tubuh antara lain melalui air minum, air dalam makanan, dan air hasil oksidasi makanan. Air minum, volumenya tergantung dari masing masing individu, apakah minum sesuai kebutuhan saja atau sengaja minum banyak. Air yang keluar dari tubuh antara lain melalui urin, kulit, saluran nafas, dan feses. Dalam keadaan fungsi ginjal normal, air yang keluar melalui urin, tergantung dari jumlah air minum yang masuk dikurangi dengan air yang keluar melalui kulit dan saluran nafas dan feses. Keseimbangan antara air yang masuk dan keluar tersebut diatur oleh dua regulasi yaitu regulasi osmotik dan regulasi volume. Pemicu regulasi osmotik adalah osmolalitas plasma dan sensornya adalah osmoreseptor dan pusat rasa haus di hipotalamus. Efektor regulasi osmotik merupakan sekresi hormon anti diuretik ADH dalam jumlah yang disesuaikan dengan nilai osmolalitas plasma. Osmolalitas plasma lebih dari normal menyebabkan sekresi ADH meningkat dan sebaliknya bila osmolalitas plasma kurang dari normal. Hasil akhir regulasi osmotik adalah berkurang atau bertambahnya jumlah urin dan bertambah atau berkurangnya asupan air melalui mulut. Pemicu regulasi volume adalah volume arteri efektif dan sensornya ada di Sinus Karotis, A. Aferen Glomerulus, Atrium, dan Hipotalamus. Efektor regulasi volume berupa aktifitas saraf simpatis, aktifitas sistem reninangiotensin-aldosteron, sekresi atrial natriuretik peptida ANP, aktifitas pressure-natriuresis, dan sekresi ADH. Bila volume arteri efektif turun, maka aktifitas saraf simpatis meningkat dengan 2

meningkatnya adrenalin, aktifitas sistem RAA meningkat, sekresi ANP turun, aktifitas pressurenatriuresis menurun dan sekresi ADH meningkat demikian sebaliknya bila volume arteri efektif meningkat. Hasil akhir regulasi volume adalah menurun atau meningkatnya sekresi natrium melalui ginjal (duktus koligentes) dan menurun atau meningkatnya jumlah urin.(5)

Asupan Air Kaitannya dengan Pembentukan Batu dan Infeksi Saluran Kemih Asupan air yang tinggi akan menyebabkan penurunan osmolalitas plasma dan peningkatan volume arteri efektif menyebabkan regulasi osmotik dan regulasi volume teraktifasi. Hasil akhir peningkatan asupan air yang tinggi adalah meningkatnya volume urin dan meningkatnya ekskresi natrium melalui urin. Volume urin yang meningkat akan menurunkan osmolalitas urin dengan kata lain menurunkan konsentrasi solut yang ada di dalam urin. Sesuai dengan patogenesis terbentuknya batu saluran kemih, meningkatnya volume urin serta meningkatnya kecepatan aliran urin akan menurunkan tingkat saturasi zat pembentuk batu. Penelitian Randomized Controlled Trial (RCT) oleh Borghi dkk. menunjukkan selama 5 tahun penelitian, besarnya volume urin berperan dalam pengulangan terbentuknya batu kalsium, disarankan volume urin minimal 2 L per 24 jam.(6-7) Volume urin bukan hanya penting dalam proses pembentukan batu kalsium, akan tetapi juga pada proses pembentukan batu asam urat.(8) Keberhasilan pengobatan untuk mencegah terbentuknya batu kalsium-oksalat berulang erat hubungannya dengan kepekatan urin. Penelitian yang dilakukan oleh Guerra dkk. memperlihatkan bahwa pemberian obat penghambat terbentuknya batu kalsium-oksalat seperti sitrat dan magnesium lebih berhasil bila diberikan pada kelompok yang cukup asupan air dibanding dengan kelompok yang asupan airnya kurang.(9) Jenis cairan yang diminum ternyata berperan dalam terbentuk atau pencegahan timbulnya batu. Jus Grapefruit dapat meningkatkan resiko terbentuknya batu kalsium oksalat. Kopi, teh, dan alkohol dapat mencegah terbentuknya batu berdasarkan studi prospektif yang dilakukan.(2) Dari penelitian yang ada sampai sekarang ternyata urin yang pekat, bukan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, diduga oleh karena kadar urea yang tinggi di dalamnya. Harus dibedakan antara saluran kemih bagian atas dengan saluran kemih bagian bawah mengenai kaitannya dengan infeksi akibat hidrasi yang kurang. Beberapa keadaan yang mendukung timbulnya infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah pada hidrasi yang kurang antara lain volume urin yang turun, aliran urin yang turun, dan frekuensi berkemih yang kurang. Beberapa keadaan yang tidak mendukung infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah pada hidrasi yang kurang antara lain kadar urea urin yang meningkat, pH urin yang turun, kadar antibakteri dalam urin yang meningkat, dan kadar mukus urin yang 3

meningkat. Beberapa keadaan yang mendukung infeksi saluran kemih bagian atas akan tetapi tidak mendukung pada infeksi saluran kemih bagian bawah dalam keadaan hidrasi yang kurang antara lain osmolalitas urin yang meningkat.(10) Pada infeksi saluran kemih bagian atas, duktus koligentes dianggap merupakan daerah yang paling peka tumbuhnya koloni kuman. Penelitian yang dilakukan Chassin dkk. dengan memakai kultur sel duktus koligentes. Penelitian ini menunjukkan bahwa vasopressin (ADH) berperan mempercepat tumbuhnya kuman akibat kadar mediator proinflamasi dan kemampuan penarikan (recruitment) sel netrofil menurun. Sebaliknya bila diberi antagonis reseptor-V2 sehingga ADH tidak dapat bekerja, kuman tidak mampu tumbuh.(11) Bila hasil penelitian ini dianalogikan dengan keadaan kurang hidrasi (hipovolemia) yang mengakibatkan meningkatnya kadar ADH, maka dapat dimengerti mengapa volume filtrat (urin) yang kurang mudah menimbulkan infeksi saluran kemih bagian atas. Dalam keadaan hidrasi yang kurang ada 7 faktor yang mendukung timbulnya infeksi saluran kemih bagian atas, akan tetapi ada 4 faktor yang tidak mendukung, sedang pada infeksi saluran kemih bagian bawah ada 4 faktor yang mendukung dan 5 faktor yang tidak mendukung.(10) Bila dipandang dari faktor yang mendukung dan faktor yang tidak mendukung, dapat disimpulkan bahwa tidak selalu terjadi infeksi saluran kemih pada individu dengan hidrasi yang kurang. Studi literatur yang dilakukan oleh Manz mendapatkan bahwa bila dilakukan klasifikasi berdasarkan pembuktian (Evidence Based) yaitu Ia, Ib, IIa, IIb, III, dan IV, maka asupan air yang cukup untuk dapat mencegah timbulnya pengulangan batu saluran kemih masuk dalam klasifikasi Ib, sedang pencegahan infeksi saluran kemih masuk dalam klasifikasi IIb.(12)

Asupan Air Pada Usia Lanjut Secara fisiologi, pada kelompok Usia Lanjut, kadar ADH meningkat jauh lebih tinggi dibanding dengan kelompok tidak usia lanjut. Akibat peningkatan kadar ADH ditambah dengan tujuh perubahan fisiologi yang lain seperti penurunan volume air tubuh total, penurunan laju filtrasi glomerulus, penurunan kemampuan pemekatan urin, peningkatan kadar ANP, penurunan kadar Aldosteron, penurunan kepekaan pusat rasa haus, dan kemampuan bersihan air, individu usia lanjut mudah mengalami hiponatremia akibat retensi air yang meningkat disertai ekskresi natrium yang meningkat melalui ginjal. Penelitian yang dilakukan oleh penulis sendiri pada usia lanjut, dapat dibuktikan bahwa asupan air yang optimal pada usia lanjut, tidak menimbulkan hiponatremia maupun hipovolemia adalah sebesar 1000 mL. Asupan air lebih dari 1500 mL, pada penelitian ini, mempermudah terjadinya hiponatremia.(13) Berdasarkan penelitian ini, sangat dianjurkan tidak memberi air lebih dari 1500 mL pada usia lanjut. 4

Kesimpulan 1. Asupan air murni dengan sasaran volume urin 2 liter, dapat mencegah kekambuhan batu saluran kemih. 2. Asupan air murni volume besar, disertai tidak menahan keinginan berkemih merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi saluran kemih. 3. Asupan air untuk usia lanjut dianjurkan tidak lebih dari 1,5 liter per 24 jam.

Kepustakaan 1. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasisinadults.UpToDate.2009;Version17.2. 2. CurhanGC.Preventionofrecurrentcalciumstonesinadults.UpToDate.2009;Version17.2. 3. HootonTM,StammWE.Recurrenturinarytractinfectioninwomen.UpToDate.2009;Version12.7. 4. Fekete T, Hooton TM. Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria. UpToDate. 2009;Version17.2. 5. Rose BD, Post TW. Water balance and regulation of plasma osmolality. UpToDate. 2009;Version 17.2. 6. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5year randomized prospective study. J Urol. 1996Mar;155(3):83943. 7. StraussAL,CoeFL,DeutschL,ParksJH.Factorsthatpredictrelapseofcalciumnephrolithiasisduring treatment:aprospectivestudy.AmJMed.1982;72(1):1724. 8. NgoTC,AssimosDG. UricAcidnephrolithiasis:recentprogressandfuture directions. Rev Urol.2007 Winter;9(1):1727. 9. Guerra A, Meschi T, Allegri F, Prati B, Nouvenne A, Fiaccadori E, et al. Concentrated urine and diluted urine: the effects of citrate and magnesium on the crystallization of calcium oxalate induced invitrobyanoxalateload.UrolRes.2006Dec;34(6):35964. 10. Beetz R.Milddehydration:ariskfactor ofurinarytractinfection? Eur JClinNutr.2003Dec;57Suppl 2:S528. 11. Chassin C, Hornef MW, Bens M, Lotz M, Goujon JM, Vimont S, et al. Hormonal control of the renal immune response and antibacterial host defense by arginine vasopressin. J Exp Med. 2007 Nov 26;204(12):283752. 12. ManzF.Hydrationanddisease.JAmCollNutr.2007Oct;26(5Suppl):535S41S. 13. Siregar P. Asupan Air Optimal Pada Usia Lanjut: Pencegahan Hiponatremia (Disertasi). Jakarta: FakultasKedokteran,UniversitasIndonesia;2008.