LAPORAN KASUS

Gumilar Sukma Laksono Pembimbing : dr. Armand Ruhukail, Sp.JP FIHA

I. BIODATA
IDENTITAS
Nama Usia Pekerjaan Agama Status Alamat No. RM Tgl masuk RS : Tn. M : 70 tahun : Buruh Tani : Islam : Menikah : Kuningan : 903831 : 4 Desember 2013

II. ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS, pasien merasakan nyeri dada yang mulai dirasakan saat hendak tidur. Nyari dada sebelah kiri menjalar ke leher dan punggung. Nyeri dada terasa seperti ditimpa beban berat. Nyeri dada seperti ini sering hilang timbul sejak 1 tahun SMRS dan mereda bila beristirahat. Nyeri saat ini dirasa memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien merasa sesak nafas. Terdapat keringat dingin. Terdapat mual. Dada dirasakan berdebar-debar.

 Pasien tidak sesak bila berbaring, dapat tidur dengan 1 bantal. Pasien tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien semakin membatasi aktivitas fisik karena bila banyak bergerak pasien merasa sesak dan sakit dada yang hilang jika beristirahat. Nyeri dada juga muncul jika banyak pikiran. Pasien juga merasa keluhan muncul bila berjalan jauh. Pasien ada kebiasaan merokok. Pasien tidak merasa cepat haus/lapar ataupun terbangun untuk BAK di malam hari. Pasien belum pernah operasi jantung sebelumnya. Makanan belum dijaga.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, alergi, gastritis, stroke, dan Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi, Diabetes mellitus, penyakit jantung, asma disangkal

Riwayat Habituasi
Pasien merokok 5 batang/hari sejak lulus SD

 PEMERIKSAAN FISIK (5 Desember 2013)

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran
Nadi Nafas Suhu

:
: : :

Compos mentis
100x/menit, reguler, isi kurang, equal 26x/menit, reguler, kedalaman cukup, pernafasan abdominotorakal 36,5 oC (aksila) 117/82 mmHg

Tekanan Darah :

 Kepala
Mata

: deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata. Nyeri tekan sinus (-)
: deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-), xanthelasma

-/-, pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak

langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-). Hidung Mulut : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-) : lidah basah, tidak hiperemis. Stomatitis (-). T1-T1. caries dentis (-)

 Telinga
Leher

: deformitas (-), serumen (-/-)

: Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba

KGB supraklavikula tidak teraba

KGB intraklavikula tidak teraba

KGB axila tidak teraba KGB inguinal tidak diperiksa

Kulit

: kecoklatan

 Toraks
Paru Simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Bunyi napas vesikuler, rhonki basah halus basal paru (+/+), wheezing (-/-) Jantung Iktus kordis tidak terlihat. Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea midklavikula kiri, batas jantung kanan pada sela iga 4 pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri pada sela iga 5 pada 2 jari lateral linea mid klavikula kiri. Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Simetris, datar. Tidak ada nyeri tekan, massa (-), hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal

 Alat Genitalia : tidak diperiksa

Anus : tidak diperiksa Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat, sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.

 TIMI (4 Desember 2013)

Usia >65 tahun Tekanan darah sistolik <100 mmHg Frekuensi nadi >100x/menit Killip kelas II-IV ST elevasi anterior atau LBBB Riwayat diabetes, hipertensi, atau angina Berat badan <67 kg Waktu sampai mendapat pengobatan >4 jam TOTAL :2 :0 :2 :0 :1 :0 :1 :0 : 6/14

 DIAGNOSA BANDING
Chest pain e.c angina pectoris unstable Chest pain e.c ST elevasi miocard infark anterior Killip I TIMI 6/14

DIAGNOSA KERJA
Chest pain e.c ST elevasi miocard infark anterior Killip I TIMI 6/14 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Thorax PA
Echocardiografi Enzim jantung : CKMB, Troponin T, Troponin I

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 4 Desember 2013

Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit RBC index MCV MCH MCHC : 76,5 fl : 25,4 pg : 33,2 g/dl : 13,4 g/dL (N: 12-14) : 40,4 % (N: 40-48) : 6200/mm3 (N: 5000-10.000) : 72.000/mm3 ( N: 150.000 450.000)

Fungsi Hati
SGOT SGPT : 322 u/l : 96 u/l

EKG 4 DESEMBER 2013

Normal sinus rhytm, irreguler, left axis deviation, QRS rate 61 x/m, P wave 0,04, PR interval 0,12, Q wave patologis (-), T wave inverted, S wave persistent (-), LVH (-), RVH (-), ST elevasi V1-V6

 TATALAKSANA Terapi Tirah baring O2 nasal kanul 3 L Pemeriksaan EKG, foto torax, lab Pemasangan DC IVFD Nacl Petidin 25 gr dalam aquabidest Aspilet 2x1 CPG 2x1

Ranitidin 2x1
Inpepsa 3x1 Fluxum 2x0,4 cc Letanal 1x25 gr Captopril 3x6,25 mg (I), 3x12,5 mg (II), 3x25 mg (III) Alprazolam 1x0.5 mg

 PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

 FOLLOW UP
5 Desember 2013 Jam 17.00 wib TD : 110/78

Nadi : 76x/m
Respi : 24 x/m Suhu : 36,5 C

 Terapi Tirah baring O2 nasal kanul 3 L Pemeriksaan EKG, foto torax, lab Pemasangan DC

IVFD Nacl
Petidin 25 gr dalam aquabidest Aspilet 2x1 CPG 2x1 Ranitidin 2x1 Inpepsa 3x1 Fluxum 2x0,4 cc Letanal 1x25 gr Captopril 3x6,25 mg (I), 3x12,5 mg (II), 3x25 mg (III) Alprazolam 1x0.5 mg

 Normal sinus rhytm, reguler, normal axis, QRS rate 74 x/m, P wave normal, PR interval 0,12, Q wave patologis (-), T wave inverted, S wave persistant (-), LVH (-), RVH (-), ST elevasi V1-V6, AVL

 Normal sinus rhytm, regular, normal axis, QRS rate 83 x/m, P mitral lead II, PR interval, 0,12, Q wave patologis (-), T wave inverted, S wave persistant, LVH (-), RVH (-), ST elevasi V1-V6