Laporan Jaga 15/04/13

Anita Amanda Dewi Sari Bestya R

Identias Pasien

Nama: An. NK
Tempat, Tanggal Lahir: 19 Juni 2OO8

Usia : 5 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan

Agama: Islam
Alamat: Pamulang Barat, Tanggerang Selatan

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah: Tn. S

Pendidikan: S1
Pekerjaan: PNS

Pembiayaan: Askes

Anamnesis
Keluhan Utama:
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

RPS

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi, ibu pasien mengukur suhu pasien didapatkan hasil 39,6 C . Demam dirasakan terus-menerus, berkurang dengan obat penurun panas, namun demam muncul kembali. Nyeri kepala (+), nyeri otot (+), nyeri perut (+) pada ulu hati, nyeri menelan (-), pilek (-), batuk (-). Nafsu makan menurun, pasien mual namun tidak muntah. 2 hari SMRS, pasien muntah 1x berisi makanan, BAB 1x cair berwarna kuning kecoklatan disertai ampas, namun tidak disertai darah dan lendir. Pasien merasa badan lemas dan pegal. Saat ini mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah, BAB hitam, timbul bintik merah dikulit disangkal, hari ini demam turun hingga 37,3 C. Mual masih dirasakan sehingga pasien tidak mau makan dan minum.

RPD
Riwayat memiliki keluhan serupa, alergi, demam berdarah disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dengan pasien dalam keluarga disangkal

Riwayat alergi orang tua pasien disangkal Riwayat sakit demam berdarah pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan/Sosial

Pasien tinggal di daerah padat penduduk

Di lingkungan sekitar rumah pasien dengan radius 5OOm ada yang menderita penyakit demam berdarah

Riwayat Kehamilan

Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengeluh sakit, ibu pasien rajin kontrol kehamilan

Riwayat Kelahiran

Pasien ditolong oleh dokter dengan lahir normal, lahir cukup bulan, langsung menangis, tidak kuning dan biru.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi sudah imunisasi dasar lengkap namun ibu pasien lupa kapan saat pemberian imunisasi

Riwayat Makan

Pasien diberikan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. MP-ASI pertama yang pertama diberikan adalah bubur milna. Saat ini sudah makan makanan keluarga

Riwayat tumbuh kembang

Tumbuh kembang pasien sesuai dengan usia

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis TV:

Tekanan darah 110 /70 mmHg Napas 20 x/menit, Nadi: 90 x/menit, T = 36,7 c

Kepala: ubun-ubun cekung (-) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher: KGB tidak tampak besar

Telinga : normotia, serumen minimal, sekret (-/-) Hidung : epistaksis (-/-), konka hiperemis (-), sekret (-) Mulut : perdarahan gusi (-), oral hygiene baik Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang

Thorax: Simetris. Paru: vesikular +/+ ; ronkhi basah halus -/-; wheezing -/. Jantung: S1/S2 normal; murmur (-); gallop (-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, hepatospenomegali Ekstremitas: Akral hangat, CRT< 2 detik

Status Lokalis
Rumple leed (+)

Status Gizi

Usia : 5 tahun
BB : 16 kg TB : 1O2 cm

- BB/U = -2 < z score < O (baik) - TB/U = -2 < z score < O (baik) - BB/TB= 1 > z score > O (baik) Kebutuhan kalori : RDA x BB Ideal 1O2 x 15,5 = 1581 kkal = 15OO kkal

Pemeriksaan penunjang

Hb : 11,5 gr/dL (10,5-12,9) Ht : 33% (35-43) Leukosit : 3,6 ribu/uL (6-17,5) Trombosit : 114 ribu/uL (229-553) Eritrosit : 3,92 juta/uL (3,6-5,2)

VER : 84,3 fl (74-102)

HER : 29,5 pg (23-31) KHER : 34,9 g/dL (26-34) RDW : 13,9% ( 11,5-14,5)

Diagnosis

Demam dengue Dd/ DHF grade I

Penatalaksanaan

Paracetamol syrup 6 x 13O mg (bila demam > 38 c)

KA EN 1 B 13OO cc/24 jam

1OOO + (5Ox6) = 13OO cc/24 jam 13OOx2O = 18 tetes/menit 24x6O

Rencana pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan DPL tiap 6-12 jam

Awasi tanda vital

Penatalaksanaan

Ad vitam : bonam
Ad fungsional : bonam

Ad sanationam : bonam